麻醉病人的護理

1、 外科護理學(xué) 第6頁第五章麻醉病人的護理第一節(jié)概述麻醉主要分為局部麻醉和全身麻醉兩大類。麻醉劑作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，使相應(yīng)區(qū)域的痛覺消失，運動出現(xiàn)障礙，但病人意識清醒，稱為局部麻醉。麻醉劑作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其抑制，病人的意識和痛覺消失，肌肉松弛，反射活動減弱稱為全身麻醉。全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿足全身各部位手術(shù)需要、較之局部和阻滯麻醉，病人更舒適、安全。 第二節(jié)全身麻醉全身麻醉分為吸入麻醉、靜脈麻醉、靜脈復(fù)合麻醉1.吸入麻醉-應(yīng)用最廣泛吸入麻醉在臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛。吸入麻醉是將揮發(fā)性麻醉劑或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡毛細血管吸收進入血液循環(huán)，到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生麻

2、醉效應(yīng)的一種方法。常用吸入麻醉藥有氧化亞氮、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷。2.靜脈麻醉優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速、對呼吸道無刺激操作方便、藥物無爆炸性將靜脈麻醉藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。此法具有誘導(dǎo)迅速、對呼吸道無刺激、操作方便和藥物無爆炸性等優(yōu)點。由于多數(shù)靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛效果不強，肌肉松弛效果差，因此用于吸入麻醉前的誘導(dǎo)或單純用于小型手術(shù)。常用靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚等。3.復(fù)合全身麻醉用兩種或以上全麻藥或方法復(fù)合應(yīng)用4.護理麻醉前護理禁食：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。 局麻藥過敏試驗-普魯卡因必須皮試。術(shù)前用藥多在術(shù)前3060分鐘應(yīng)用。麻醉后護理一

3、般護理體位：常規(guī)去枕平臥68小時；密切監(jiān)測生命體征；保持呼吸道通暢：因全麻后即使病人清醒，殘留的藥物對機體的影響仍將持續(xù)一段時間，因此在藥物未完全代謝之前，隨時可出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的異常，特別是蘇醒前病人易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需緊急處理。防止意外發(fā)生：病人蘇醒過程中常出現(xiàn)躁動和幻覺必要時加以約束常見并發(fā)癥的防治及護理（1）呼吸系統(tǒng)1）呼吸暫停：立即行人工呼吸多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥納、丙泊酚或氯胺酮施行門診小手術(shù)、眼科手術(shù)、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松

4、藥及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術(shù)刺激結(jié)束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現(xiàn)為胸腹部無呼吸動作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，務(wù)必立即施行人工呼吸，必要時可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預(yù)防：麻醉中加強監(jiān)測，備好各項急救物品，如口、鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管用具及麻醉機或簡易呼吸器、氧氣等；麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。2）上呼吸道梗阻：見于氣管內(nèi)插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物誤吸及喉痙攣者。病人往往在自主呼吸時出現(xiàn)“三凹征”，人工呼吸時呼吸囊阻力大，無胸廓起伏，短期內(nèi)可致死。務(wù)必預(yù)防在先。一旦發(fā)生則應(yīng)立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。

5、舌下墜致梗阻者托起下頜，喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時行氣管內(nèi)插管。3）急性支氣管痙攣：好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏者，氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過深致反復(fù)刺激隆突，或誘導(dǎo)期麻醉過淺也可誘發(fā)。病人表現(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，重者氣道壓異常增高可3.92kPa（40cmH2O）。處理：在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，快速加深麻醉，松弛支氣管平滑??；經(jīng)氣管或靜脈注入利多卡因、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、平喘氣霧劑等。預(yù)防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物如嗎啡、箭毒、阿曲庫銨等；選用較細的氣管導(dǎo)管及避免插管過深，或在插管后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因，均有良好的預(yù)防和治療作用。4）肺不張：多見于胸腔及上

6、腹部術(shù)后病人。主要是術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側(cè)支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關(guān)。病人表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠、減低以至完全消失，X線檢查可見肺影縮小。治療：在完善鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，作深呼吸和用力咳痰。若為痰液阻塞，可在纖維支氣管鏡下經(jīng)逐個支氣管口吸出痰液。預(yù)防：術(shù)前禁煙23周，避免支氣管插管，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵病人咳痰和深呼吸。5）肺梗死：多見于骨盆、下肢骨折后長期臥床的老年病人。病人于麻醉后翻身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀；往往是深靜脈血栓阻塞于肺動脈所致。搶救極為困難，應(yīng)及時開胸心臟按壓、并行肺動脈切開取栓。預(yù)防

7、：對原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，術(shù)前口服阿司匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時動作宜輕柔。6）肺脂肪栓塞：多見于老年長管骨骨折行髓內(nèi)釘固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)病人。系器械擠壓髓內(nèi)脂肪，使大量脂肪滴入血，導(dǎo)致肺微血管廣泛阻塞，造成肺動脈壓急劇升高、急性左心衰竭、發(fā)紺、血壓急劇下降，以至心搏停止等。搶救以循環(huán)、呼吸支持和糾正低氧血癥為主。麻醉后適當(dāng)擴容和血液稀釋有助于預(yù)防。（2）循環(huán)系統(tǒng)：1）高血壓：是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時控制手術(shù)刺激引起的強烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。故術(shù)中應(yīng)加強觀察、記錄，當(dāng)病人血壓14090mmHg時，即應(yīng)處理；包括加深麻醉，應(yīng)用降壓藥和

8、其他心血管藥物。2）低血壓：以往血壓正常者以麻醉中血壓8050mmHg、有高血壓史者以血壓下降超過術(shù)前血壓的30%為低血壓的標(biāo)準(zhǔn)。麻醉中引起低血壓的原因，包括麻醉藥引起的血管擴張、術(shù)中臟器牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及術(shù)中長時間容量補充不足或不及時等。應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓時，應(yīng)及時使用升壓藥。預(yù)防：施行全麻前后應(yīng)給予一定量的容量負荷，并采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉，避免大劑量、長時間使用單一麻醉藥。3）室性心律失常：也可因麻醉藥對心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身缺氧、高

9、或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對頻發(fā)室性期前收縮以及室顫者，應(yīng)予藥物治療同時電擊除顫。預(yù)防：術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴重低鉀者；麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中，注意維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應(yīng)引起的心肌負荷過度；對術(shù)前有偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮者，可于誘導(dǎo)同時靜脈注射利多卡因1mgkg；麻醉中避免缺氧、過度通氣或通氣不足。4）心搏停止：是全身麻醉中最嚴重的并發(fā)癥。前述呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各項并發(fā)癥，如未及時發(fā)現(xiàn)和處理，均可導(dǎo)致心搏停止。需立即施行心肺復(fù)蘇。預(yù)防：嚴格遵守操作流程，杜絕因差錯而引起的意外；嚴密監(jiān)測，建立預(yù)警概念。（3）術(shù)后惡心、嘔吐：為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率自26%70%不

10、等。多見于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的病人。全麻術(shù)后發(fā)生的惡心、嘔吐，可用昂丹司瓊、甲氧氯普胺或丙泊酚治療。預(yù)防：術(shù)前經(jīng)肌肉或靜脈注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司瓊、咪唑地西泮等均有一定效果。 第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適用于下肢及23小時以內(nèi)的下腹部手術(shù)。二、硬脊膜外阻滯適用于除頭部以外的任何手術(shù)。三、護理（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯護理1.一般護理（1）麻醉前：禁食、禁水，查無脊柱畸形（2）麻醉后：去枕平臥68h，監(jiān)測生命體征2.常見并發(fā)癥的護理：（1）低血壓：腰麻病人的部分交感神經(jīng)被抑制，迷走神經(jīng)相對亢進，故可出現(xiàn)血壓下降，同時伴有惡心、嘔吐。防治措施：加

11、快輸液速度，增加血容量，必要時應(yīng)用升壓藥物，以收縮血管，維持血壓。（2）惡心、嘔吐：可由低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。惡心常是血壓下降引起腦缺氧的癥狀。防治措施：吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少迷走神經(jīng)刺激。（3）呼吸抑制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至發(fā)紺。防治措施：謹慎用藥，吸氧，維持循環(huán)，緊急時行氣管插管、人工呼吸。（4）頭痛：發(fā)生率為3%30%，主要因腰椎穿刺時刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張刺激所致。典型的頭痛可發(fā)生在穿刺后612小時、疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時加重。約75%病人

12、在4天內(nèi)癥狀消失，多數(shù)不超過1周，但個別病人的病程可長達半年以上。應(yīng)讓病人臥床，減少起動并對癥處理。（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較遲、下腹部、肛門或會陰部手術(shù)后切口疼痛、下腹部手術(shù)時膀胱的直接刺激以及病人不習(xí)慣床上排尿體位等所致。必要時應(yīng)行導(dǎo)尿。（二）硬脊膜外阻滯護理1.一般護理平臥46小時，不必去枕。2.常見并發(fā)癥的護理：預(yù)防全脊麻全脊麻：全部脊神經(jīng)受阻滯稱全脊麻，是硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥。系硬膜外阻滯時穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔而未及時發(fā)現(xiàn)，并將超量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。臨床主要表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)低血壓、意識喪失、呼吸、循環(huán)停止，全部

13、脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺。（選擇題） 第四節(jié)局部麻醉一、根據(jù)局部麻醉藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可分為兩大類。1.酯類 臨床上常用酯類局部麻醉藥有普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因和可卡因等。酯類局麻藥在血漿內(nèi)水解或被膽堿酯酶所分解，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可成為半抗原，是引起少數(shù)病人發(fā)生過敏反應(yīng)的過敏原。2.酰胺類 包括利多卡因、布比卡因、依替卡因和羅哌卡因等。酰胺類局麻藥在肝內(nèi)被酰胺酶分解，不形成半抗原，引起過敏反應(yīng)的極為罕見。二、局部麻醉藥物中毒原因：超過最大安全劑量；誤入血管；局麻藥中未加腎上腺素處理：立即停止局麻藥注入，吸氧、補液維持呼吸、穩(wěn)定循環(huán)三、局部麻醉的護理一般無需特殊護理：術(shù)后休息片刻，經(jīng)觀察無異常后

14、方可離院。不適隨診。 第五節(jié)圍麻醉期護理一、麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前禁食812小時，禁飲46小時 麻醉前應(yīng)改善病人的全身狀況消除病人對麻醉和手術(shù)顧慮二、術(shù)前用藥合理的術(shù)前用藥可以減輕病人的精神負擔(dān)、完善麻醉效果。（一）鎮(zhèn)靜催眠藥可以抑制病人的情緒激動和多種生理功能，如感覺減退、肌張力下降、血壓下降、心率下降、自主神經(jīng)功能得以平衡及基礎(chǔ)代謝率降低，從而有助于麻醉誘導(dǎo)。1.巴比妥類 如苯巴比妥術(shù)前晚或術(shù)前2小時應(yīng)用。2.地西泮類 如地西泮、勞拉西泮等。此類藥物由于有抗焦慮及遺忘作用而優(yōu)于巴比妥類，在治療局麻藥中毒反應(yīng)時也屬首選。（二）鎮(zhèn)痛藥與全身麻醉藥起協(xié)同作用，增強麻醉效果，減少麻醉藥用量。1.嗎啡 是阿

15、片受體激動劑，具有很強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。2.哌替啶 鎮(zhèn)痛作用同嗎啡，不引起平滑肌痙攣。麻醉前應(yīng)用。3.其他鎮(zhèn)痛藥 噴他佐辛：鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的13，具有鎮(zhèn)靜作用，對循環(huán)、肝腎功能影響輕，但不宜用于嬰幼兒、腦外傷和呼吸功能不全者；芬太尼：鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的100倍，對呼吸中樞抑制明顯，對循環(huán)影響輕。（三）抗膽堿能藥主要作用為抑制涎腺、呼吸道腺體分泌，利于保持呼吸道通暢。如阿托品、東莨菪堿麻醉前皮下或肌內(nèi)注射。（四）抗組胺藥可以拮抗或阻止組胺釋放。H1受體阻滯劑作用于平滑肌和血管，解除其痙攣。常用異丙嗪。三、麻醉后蘇醒期的護理待病人意識恢復(fù)、拔除導(dǎo)管后送回病房危重病人送入ICU（一）氣管插管的拔管條件

16、1.意識及肌力恢復(fù)2.自主呼吸恢復(fù)良好3.咽喉反射恢復(fù)4.鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無分泌物（二）麻醉恢復(fù)室的工作觀察和評價生命體征蘇醒過程的管理和病人的轉(zhuǎn)送 各種管道的妥善固定，防止脫出（三）病人回普通病房的條件1.神經(jīng)系統(tǒng) 意識恢復(fù)；肌力恢復(fù)；可根據(jù)指令睜眼、開口、握手。2.呼吸系統(tǒng) 已拔除氣管內(nèi)插管；通氣量足夠；呼吸頻率正常；無呼吸道梗阻（如舌后墜、分泌物等）；肺聽診無異常；根據(jù)指令可以深呼吸、咳嗽。3.循環(huán)系統(tǒng) 血壓、心率正常、穩(wěn)定；心電圖示無心肌缺血、心律失常表現(xiàn)。4.其他 無明顯血容量不足的表現(xiàn)；血氣分析結(jié)果正常；體溫在正常范圍。 第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛（一）方法傳統(tǒng)方法-在需要時肌注阿片類藥鎮(zhèn)痛現(xiàn)