難治性高血壓研究進(jìn)展PPT

1、關(guān)于難治性高血壓研究進(jìn)展第一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義與界定難治性高血壓又稱頑固性高血壓,(Resistant Hypertention)是指盡管已經(jīng)改善生活方式和至少應(yīng)用了三種（其中最好有一種是利尿劑）不同類的降壓藥，但血壓仍未達(dá)標(biāo)?？刂撇患训母哐獕翰皇请y治性高血壓的同義詞。前者系藥物治療的依從性差和治療方案不充分。第二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)概況ALLHAT研究的33000例中15%為難治性高血壓。王磊等2009年報(bào)道628難治性高血壓的病因分析：原發(fā)性高血壓占80.1%；繼發(fā)性高血壓占18.9%，其中腎血管性高血壓33.6%睡眠呼吸暫停綜合癥

2、（OSA）23.5%；在內(nèi)分泌高血壓中，原醛占13.5%.第三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意假性難治性高血壓有報(bào)道“難治性”高血壓患者中約20%30%系 白大衣效應(yīng)所致。第四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月干擾降壓的常見藥物 NSAID 口服避孕藥 EPO 甘草第五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一例43歲女性發(fā)現(xiàn)高血壓后曾應(yīng)用3種降壓藥無(wú)效。住院詳問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)高血壓前口服避孕藥已2年，停服避孕藥，2月內(nèi)血壓恢復(fù)正常。第六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)病機(jī)制1.雌激素使肝臟合成腎素底物（球蛋白）增多、并能潴鈉。2.孕激素具鹽皮質(zhì)激素作用。

3、3.因RAAS興奮（由腎素增多所致）醛固酮增 多、交感興奮、血管收縮。第七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 易患因素1. 35歲以上2. 高血壓家族史3. 妊娠高血壓史4. 腎臟病史 5. 肥胖或合并糖尿病/高血脂第八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療停避孕藥112月恢復(fù)正常（平均4.4月） 3月未恢復(fù)正常用利尿劑（噻嗪類螺內(nèi)酯） 心率快可用B。第九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月薈萃分析，NSAID能升高平均動(dòng)脈壓5mmHg（包括阿司匹林）。NSAID能使利尿劑、ACEI、ARB降壓療效減弱；易感人群中由于抑制了前列腺素致水、鈉潴留、老年病人，糖尿病，慢性

4、腎?。–KD）者更甚。CKD貧血時(shí)EPO可使血壓明顯升高。第十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血壓OSA 研究示：80%OSA呼吸暫停通氣指數(shù)10次/ 小時(shí)。低氧血癥及化學(xué)感受器受刺激致交感神經(jīng)興奮，心排量和外周血管阻力增加；同時(shí)低氧致NO生物利用度減弱。嚴(yán)重OSA降壓藥難奏效.第十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原醛一項(xiàng)研究：600例高血壓，6.1%為原醛，13%血壓180/110mmHg。確診時(shí)，低血鉀很少，說(shuō)明低鉀出現(xiàn)晚。肥胖者激活RAS，也易致OSA醛固酮增多，故肥胖者原醛相對(duì)較高。第十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新確診高血壓患者的原醛發(fā)病

5、率11.2%(PAPY) Lorena對(duì)609例高血壓患者篩查，在1、2、3、級(jí)高血壓患者中，原醛發(fā)病率 分別為1.99%，8.02%和13.2%。 難治性高血壓患者中原醛發(fā)病率為17%-23%。第十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分 型1、醛固酮腺瘤；2、特發(fā)性醛固酮增多癥；3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生；4、糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛5、腎上腺皮質(zhì)癌（分泌醛固酮）第十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月檢測(cè)指標(biāo)：腹部腎上腺增強(qiáng)CT、清晨臥立位醛固酮/腎素比值、有較高陰性預(yù)測(cè)值，但特異性較低（難治性高血壓常為低腎素性高血壓）。若比值為20-30則強(qiáng)烈提示為原醛，但要注意醛固酮拮拮抗

6、劑應(yīng)用用后對(duì)檢測(cè)的影響。第十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿醛固酮與腎素比值（ARR） ARR陽(yáng)性患者需選擇高鈉負(fù)荷試驗(yàn)（操作繁 瑣，國(guó)內(nèi)已很少開展）；氟氫可的松抑制試驗(yàn)（已很少用）；生理鹽水試驗(yàn)和卡托普利確診或排除。第十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生理鹽水輸注試驗(yàn)： 試驗(yàn)前20天盡量停一切降壓藥 試驗(yàn)日8Am取血測(cè)腎素，醛固酮，皮質(zhì)醇， 18-OHB(18-羥皮質(zhì)酮） 靜脈輸入0.9%N、S、1250ml, 速度 8.3ml/min。滴完后再作上述指標(biāo)檢測(cè)第十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.7為醛固酮腺瘤3為特發(fā)性醛固酮增多癥。 心功能不全、血

7、壓控制困難、低鉀者易發(fā)生心衰和高血壓危象。第十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月卡托普利試驗(yàn)試驗(yàn)日8Am取血測(cè)醛固酮，即口服卡托普利 （開博通）25mg，2小時(shí)后再取血檢測(cè)醛固酮。正常人或原發(fā)性高血壓卡托普利后血漿醛固酮抑制至15mg/dl，原醛則不被抑制。 敏感性71%-100%；特異性91%-100%也有 報(bào)道存在一定假陰性。部分原醛患者醛固酮可被抑制。第十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS） 檢測(cè)上述各指標(biāo) 屬原醛分型金標(biāo)準(zhǔn)?？纱_診、鑒別醛固酮腺瘤和特醛。 與手術(shù)符合率90%。第二十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例朱某，女，19

8、52年出生，醫(yī)務(wù)人員，BMI 26高血壓史12年，有家族史，服絡(luò)活喜有效，后因控制不理想加用科素亞，血壓達(dá)標(biāo)理想。曾測(cè)定血鉀正常。2年前感到常多進(jìn)含鉀高水果，2008年11月28日突然四肢極度到不能走路，取物困難，血鉀3.1mol/L，12月3日3.0mol/L未作腎上腺CT檢測(cè)，經(jīng)口服補(bǔ)鉀能緩解癥狀。2009年4月15日轉(zhuǎn)上海華山醫(yī)院診治，血鉀3.1mol/L，（口服氯化鉀后）醛固酮/腎素比值為32（31）。第二十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺增強(qiáng)CT示右腎上腺腫瘤（見示圖）第二十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺增強(qiáng)CT示右腎上腺腫瘤（見示圖）第二十三張

9、，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4月29日手術(shù)切除證實(shí)為醛固酮腫瘤（見下圖）第二十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后2月復(fù)查血壓、血鉀正常，停降壓藥。術(shù)后3月血壓、血鉀正常。第二十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎動(dòng)脈狹窄20%高血壓患者有一側(cè)或雙側(cè)腎血管狹窄 70%。老年人群尤為多見。90%以上為動(dòng) 脈硬化，尤多見于老年、吸煙者、有外周動(dòng)脈病及不明原因腎功能不全者。纖維肌病的狹窄不到10%，常見于50歲的婦女。第二十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療繼發(fā)性高血壓： OSA、CPAP治療 一項(xiàng)研究 治療2個(gè)月，晚間及白天動(dòng)態(tài)平均收縮壓下降14.4

10、和9.3mmHg，夜間舒張壓下降7.8mmHg. 原醛腺瘤手術(shù)切除： 腎動(dòng)脈狹窄，若藥物治療無(wú)效可考慮作血管成形術(shù)，可安置或不安置支架。第二十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療 1.停用一切干擾血壓的藥物 特別是NSAIDS 用以鎮(zhèn)痛，則最好是醋氨芬 (Acetaminophen).第二十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.利尿劑 難治性高血壓患者體內(nèi)均有不同程度的隱性液體潴留，故利尿劑最好應(yīng)用。 氯噻酮較氫氯噻嗪好。CKD肌酐清除率30ml/min者需用襻利尿劑，長(zhǎng)效的托塞米（Torsemide）可能更好。第二十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.醛

11、固酮拮抗劑 一項(xiàng)研究的入選對(duì)象為平均應(yīng)用4種降壓藥為能達(dá)標(biāo)的難治性高血壓，結(jié)果加用螺內(nèi)酯12.550mg/d,血壓降低25/12.5mmHg.第三十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿米洛利（Amiloride): 作用在腎遠(yuǎn)曲小管和 集合管，拮抗上皮鈉通道，屬間接醛固酮拮抗劑。第三十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一項(xiàng)研究38例低腎素高血壓應(yīng)用多種降壓藥（包括一種利尿劑）為能達(dá)標(biāo)。用阿米洛利 2.5/氫氯噻嗪25mg代替以往利尿劑。血壓下降31/15mmHg。第三十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另一項(xiàng)研究為雙盲對(duì)比。在入選者曾經(jīng)應(yīng)用鈣拮抗劑和兩種利尿劑（92

12、%噻嗪類；8%襻利尿劑）為達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上分別應(yīng)用阿米洛利10mg，螺內(nèi)酯25mg。第三組為兩藥相加，結(jié)果阿米洛利組血壓下降12.2/4.8mmHg;螺內(nèi)酯組下降7.3/3.3mmHg,兩藥相加組下降14.4/5.1mmHg。說(shuō)明聯(lián)用更好，阿米洛利較螺內(nèi)酯好些。第三十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺點(diǎn)： 阿米洛利有增加血漿腎素活性。 螺內(nèi)酯致男性乳房腫痛，在老年、糖 尿病 CKD或正用ACEI ARB或NSAID患者中產(chǎn)生高血鉀。 第三十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 提示：醛固酮拮抗劑有效可能有未被發(fā)現(xiàn)的 原醛或許多藥物引起的醛固酮分泌增多。第三十五張，PPT共四十八頁(yè)

13、，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)辰降壓治療(Chronotherapy) 常規(guī)降壓藥受晝夜代謝規(guī)律、胃腸排空、藥物經(jīng)肝 臟代謝等影響，降壓幅度有變化。 長(zhǎng)效降壓藥大多不能在24小時(shí)內(nèi)恒定降壓，在藥物 作用最后幾個(gè)小時(shí)出現(xiàn)降壓作用下降。第三十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有研究發(fā)現(xiàn)：60%的難治性高血壓為非杓型 高血壓。提示應(yīng)考慮服藥時(shí)間。第三十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最近一項(xiàng)研究納入700例難治性高血壓患者， 與早晨一次服用降壓藥相比，夜間服藥者血 壓得到控制增加一倍。晨峰血壓也獲解決。第三十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)建議血壓難達(dá)標(biāo)者白晝、夜間服

14、藥2次。第三十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哪些藥物可用于時(shí)辰降壓？鈣拮抗劑、ACEI、阻滯劑、利尿劑。阻滯劑夜間服用無(wú)效。ARB僅纈沙坦有研究，未能獲益。第四十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)辰降壓新藥CORE（Verapamil 制劑）Cardizem LA（Dilfiazem制劑）第四十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月探索治療難治性高血壓的新療法2009年第58屆美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上對(duì)于頑固性高血壓的治療有了新的探索。 1、植入式脈沖發(fā)生器 該發(fā)生器可持續(xù)激活頸動(dòng)脈竇壓力感受器，具有明顯降壓效果。有兩個(gè)研究為歐美38個(gè)中心的協(xié)作研究采用C

15、VRxRRheos降壓系統(tǒng)（圖1.4.1）治療。第四十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖1.4.1 CVRx Rheos降壓系統(tǒng)第四十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月共納入38例頑固性高血壓患者。3年的中期研究結(jié)果顯示，血壓下降達(dá)31/21mmHg。FDA批準(zhǔn)的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。第四十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、射頻消融腎臟交感神經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)，特別是腎臟交感神經(jīng)的傳入和與傳出纖維被認(rèn)為在高血壓病慢性進(jìn)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用。長(zhǎng)期來(lái)，阻斷腎臟交感神經(jīng)后能否降壓一直引人關(guān)注。第四十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖1.4.2第四十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月澳大利亞的KrumH等牽頭的多國(guó)多中心非隨機(jī)試驗(yàn)，應(yīng)用經(jīng)皮介入射頻消融阻斷腎臟交感神經(jīng)術(shù)（圖1.4.2）對(duì)45例經(jīng)3種以上降壓藥（包括利尿劑）治療后，收縮壓仍160mmHg或無(wú)法耐受更多藥物治療的頑固性高血壓患者估計(jì)腎小球?yàn)V