急性腦血管病的規(guī)范化治療課件

1、急性缺血性腦血管病的規(guī)范化治療北京協(xié)和醫(yī)院神經科李舜偉缺血性腦血管病的臨床分型從臨床實用角度來看，近年來較推崇英國Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) 分類法，即在頭顱CT或MRI尚未顯示病灶之前，依據神經功能缺失最嚴重時的臨床表現進行分型，以此來指導治療和評估預后。缺血性腦血管病的臨床分型1，Total anterior circulation infarction(TACI)，也稱完全型MCA綜合征。 臨床上主要表現為三聯(lián)征：A、大腦高級神經功能障礙，如意識障礙、失語、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏側面部及上、下肢感覺

2、、運動障礙。 部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面積梗死。缺血性腦血管病的臨床分型2，Portional anterior circulation infarction (PACI)，也稱部分性MCA綜合征。 臨床上表現為上述三聯(lián)征之二，即或有 高級神經功能障礙，或有感覺、運動功能障礙。 部位：MCA主干遠端和各級分支或ACA分支閉塞，導致中、小梗死灶。缺血性腦血管病的臨床分型3，Posterior circulation infarction (POCI)，為后循環(huán)梗塞綜合征。 臨床主要表現為：A、同側顱神經和對側感覺、運動障礙；B、雙側感覺、運動障礙； C、雙眼協(xié)同運動障礙及小

3、腦功能障礙。 部位：椎基底動脈及其分支閉塞。缺血性腦血管病的臨床分型OCSP的發(fā)生率國內外統(tǒng)計不同：國內 LACI 60% PACI 20% POCI 15% TACI 10%國外 LACI 25% PACI 34% POCI 24% TACI 17%缺血性腦血管病的治療原則按病情的進展和演變來確定治療方針1、進展性卒中：指發(fā)病6小時后，病情仍在進展者。約占全部病例的40。 原因：A、梗塞面積擴大，側支循環(huán)不良； B、腦水腫；C、其他，如高溫、高血糖、感染、電解質紊亂等。 治療：溶栓、降纖、抗凝、腦保護劑等。缺血性腦血管病的治療原則3、好轉型卒中：發(fā)病后24小時內病情即已好轉者，包括過去診斷的

4、TIA在內。 治療：以二級預防為主，如服抗血小板聚集劑。腦保護劑也可應用。缺血性腦血管病的治療原則按不同時間分期來確定治療方針1、超早期：指發(fā)病6小時之內，此時半暗帶還存在，為治療的最關鍵時期。 治療：溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護劑等。缺血性腦血管病的治療原則2、早期：指發(fā)病后672小時，此時半暗帶已消失。 治療：溶栓已無意義。降纖可試用，但時間不宜過長?？鼓部稍囉?，但效果不一定?？寡“寰奂瘎┛捎谩ＤX保護劑應在此時用。缺血性腦血管病的治療原則4、恢復期：指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復。 治療：以抗血小板聚集劑為主。腦保護劑也重要。應積極配合康復治療

5、。急性缺血性腦血管病的治療急性腦血管病的治療應當本著循征醫(yī)學的原則，規(guī)范化、個體化地進行。如果治療有效，就可以最大限度減輕損害程度，減少血管性認知功能障礙的發(fā)生。根據循證醫(yī)學的原則，什么是缺血性腦血管病的最有效治療呢？急性缺血性腦血管病的治療措施一、卒中單元(Stroke Unit)(A 級）目的：及時作出正確診斷，搶救危重病人。 保持腦灌注，恢復腦血流。早期治 療和康復，預防并發(fā)癥。組織：建立卒中小組(Stroke Team),包括神 經內、外科、ICU、放射科、康復 科等?？漆t(yī)師和護士，定期會診討 論，對病人作出診斷和處理意見。急性缺血性腦血管病的治療措施組織：建立康復小組(Rehabil

6、itation Team)， 包括理療師、吞咽治療師、語言訓 練師、職業(yè)訓練師等。組織：建立卒中病房(Stroke Ward)：約4 6張病床，應有下述設備：1，心電、 呼吸、血壓、動脈血氧飽和度等監(jiān) 測儀；2，視頻監(jiān)測系統(tǒng)；3，輸液 泵；4，血凝系統(tǒng)檢查儀，包括PT+A, APTT,INR,FbG等。 急性缺血性腦血管病的治療措施二、整體治療1，平臥有助腦灌注。如無基底動脈、頸內 動脈等大動脈主干閉塞所引起的血液動 力學性梗塞，病人的頭部可抬高1530 度。2，維持氣道通暢，嚴重缺氧病人可經鼻吸 氧，24ml/min為宜。（C 級）急性缺血性腦血管病的治療措施3，控制血糖在正常水平，200m

7、g/dl或10mmol/L時應使用胰島素，但要防止發(fā) 生低血糖（B 級）4，控制體溫在正常水平，體溫38 C應給 予物理或藥物降溫(B 級）。如有感染性并 發(fā)癥應用抗菌素治療（A 級）5，有吞咽困難患者應在病后23天插胃管，以維持營養(yǎng)和避免吸入性肺炎。（C級）急性缺血性腦血管病的治療措施6，盡量用生理鹽水來維持水和電解質平衡。7，缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌 注壓，原則上不主張降血壓治療，在發(fā) 病后第一個24小時，維持血壓在較高水 平尤其重要。（C 級） 控制血壓的原則大致如下： * 既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往無高血壓的患 者，血壓維持

8、在130-150/90-100mmHg水平。急性缺血性腦血管病的治療措施* 血壓在180-200/90-105mmHg水平時，不用藥嚴密觀察。* 血壓高于200/105mmHg時，可給予降壓藥 ，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主。* 血壓高于220/120mmHg時，可選用卡托普利(開博通)6.25-12.5mg,或拉貝洛爾(柳胺芐心定)5-20mgi.v.。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。急性缺血性腦血管病的治療措施三、特殊治療1，溶栓治療 評價：褒貶不一，多數認為有效，利益/風險比1。（A級） 動脈與靜脈溶栓比較，意見不一。大多數以靜脈溶栓為主，但動脈溶栓的推薦級別為B

9、 級。 部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger認為CT所見低密度灶小于MCA供血區(qū)1/3者效果好，大于1/3者不好。急性缺血性腦血管病的治療措施 藥物：rtPA,UK,rSK. 劑量：rtPA0.9mg/Kg,靜滴。UK100萬- 150萬，靜滴。rSK50-60萬，靜滴，國外不用。 溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA遠端或MCA近端閉塞、VBA閉塞，宜動脈溶栓；如示MCA分支閉塞或正常，宜靜脈溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗帶存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗帶已消失，則不宜溶栓。NINDS t-PA Stroke TrialtPAtPAPlaceboPl

10、acebo312098201NIHSS Excellent Recovery (%)Total Death Rate (%) Hemorrhagep .05New England Journal, 1995急性缺血性腦血管病的治療措施2，降纖治療 共三項報道。 巴曲酶(東菱克栓酶)治療急性腦梗死的臨床試驗結果表明療效肯定，比較安全。 降纖酶(國產)治療急性腦梗死的臨床試驗的療效不肯定，但對降纖維蛋白元有效。 Ancrod是馬來西亞蛇毒制劑，對急性腦梗死的治療有效，但出血也增加。目前不支持Ancrod用于卒中。（A 級）美國的降纖治療已經做過相當多的臨床觀察，如吸血蝙蝠的降纖酶Desmotepl

11、ase，蛇毒制劑Viprinex，重組TPA等，但均在臨床實驗的第2或第3期，尚未得出結論急性缺血性腦血管病的治療措施3，抗凝治療 評價不一，其風險/利益比未定。 肝素治療急性腦梗死20000例研究表明，兩周內卒中復發(fā)率低于對照組，但出血增加。 低分子肝素為肝素的降解產物，Kay(1995)報告在發(fā)病48小時內應用有效，但Bijestervela等報告1000例臨床觀察無效。 現主要用于預防缺血性卒中的復發(fā)和心源性栓塞，不推薦在中、重度卒中患者進行抗凝治療（A 級）美國的抗凝治療肝素曾經大規(guī)模使用，但療效并不理想，而癥狀性出血增加低分子肝素Dalteparin的HAEST試驗療效只和Aspir

12、in相當，Nadroparin的FISS-bis試驗療效不理想，Tinzaparin正在做2期臨床試驗，Danaparoid Sodium的TOAST試驗示7天有效，但3個月的療效不佳International Stroke Trial (N = 19,435) Recurrent Stroke Within 14 Days Nadroparin Stroke TrialsTOAST Trial急性缺血性腦血管病的治療措施4，抗血小板聚集治療 評價肯定，認為有效。藥物有阿司匹林、噻氯吡啶(Ticlopidine)和氯吡格雷(Clopidogrel)。 一項國際研究報告(IST)阿司匹林可降低腦

13、卒中死亡危險15，降低心腦梗死30。 中國卒中研究組(CAST)用阿司匹林160mg/d觀察2000例，結果可降低死亡率14，降低復發(fā)率1.6%。 ASA應在卒中發(fā)病后2448小時內應用（A 級）。 急性缺血性腦血管病的治療措施 噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，為噻吩吡啶的衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)誘發(fā)的血小板聚集作用。劑量250mg/d。其療效優(yōu)于阿司匹林，但有較嚴重的副反應，現在國外很少推薦應用。 氯吡格雷，又名波力維(Plavix)，為噻氯吡啶的第二代產品，臨床治療有效，但也要注意副反應。英國、歐盟、澳大利亞和美國都推薦波力維與阿司匹林作為一線藥物應用（A級）。美國的抗血小

14、板聚集治療Aspirin已證實有效，在卒中發(fā)病后48小時內用，劑量150-325mgAbciximab為單克隆抗體直接對抗血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體，臨床試驗在2005年10月停止，因為癥狀性出血增加Tirofiba為高選擇性糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，現正進行SaTIS試驗急性缺血性腦血管病的治療措施四、其他治療 主要指各種腦保護劑的使用。腦保護劑包括鈣拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸抑制劑、腦代謝改善劑、中藥等。 銀杏葉提取物(金納多)、尼莫地平、依舒佳林(舒腦寧)、都可喜、丹參、葛根素等可以歸入腦保護劑這一組藥品。各種腦保護劑約50多個100多種藥物曾經做過臨床試驗

15、以觀察有無腦保護作用，但多數以失敗告終腦保護劑的作用不外乎兩個方面：一是防止早期缺血性損害，如NMDA受體拮抗劑、鎂劑、鈣拮抗劑、5HT激動劑、自由基清除劑、星形膠質細胞抑制劑等；另一是防止再灌注損害，如抗粘附抗體、膜穩(wěn)定劑、神經元保護劑等Summary of Failed Neuroprotective Agents美國有關腦保護劑的臨床前試驗方法學的指南確定的藥物劑量大小以觀察療效的有效劑量，最好做血藥濃度測定時間窗要肯定生理學的監(jiān)察隨機、盲法梗塞體積和功能狀態(tài)要作短期和長期的測定大鼠大腦中動脈梗塞實驗的短期和長期療效應觀察對經典的藥物應做大樣本的臨床試驗 (Stroke 1999)美國正在進行的腦保護劑試驗已有NXY-059、胞二磷膽鹼、一氧化氮、白蛋白、鎂