醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)容

1、醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)容醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作的任務(wù)主要有預(yù)算、結(jié)算、賬、核算等， 這些業(yè)務(wù)必須要在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)?？?、財務(wù)科之間進行流轉(zhuǎn)。一醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理醫(yī)療費用的發(fā)生受多種因素影響，醫(yī)院必須要制定相應(yīng)策略，做好 不同付費制度的政策銜接，既控制總額，又強化病種管理，執(zhí)行分類 管理，并動態(tài)監(jiān)測和給予必要的干預(yù)，對醫(yī)保資金進行院內(nèi)管控。確定結(jié)算標準定點醫(yī)院依據(jù)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中 的費用結(jié)算辦法，運用全成本預(yù)算的方法，對醫(yī)療服務(wù)的成本和醫(yī)保 費用的各個方面進行測算、分析，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)進行核 實和比對，通過與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行協(xié)商、談判后，確定新的社保年 度的結(jié)算標準。不同支付方式

2、下的醫(yī)保預(yù)算管理1總額付費和按服務(wù)單元付費1確定醫(yī)院預(yù)算總額:執(zhí)行總額預(yù)付制以后，醫(yī)院必須依據(jù)總額預(yù) 付范圍、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下達的預(yù)算總額與醫(yī)院上年實際發(fā)生額之差、 以及醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營目標，估算醫(yī)院降低或擴大比例，確定預(yù)算總額。 總額預(yù)付范圍包括門診、門診特別病、住院費用，有的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 只將住院費用按總額結(jié)算，也有的將兩項或三項都納進總額預(yù)付范圍。 因此醫(yī)院總額必須按項分別計算后合計得出。此外，關(guān)于總額預(yù)算中是 否包括參保人自付部分，以及在多種支付方式并存下，按病種付費、按項目付費的費用是否納進總額，結(jié)算辦法中應(yīng)予明確。2確定科室定額：當前各醫(yī)院大多采納分科定額的管理辦法，以 醫(yī)院預(yù)算總額和

3、各科室歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，原則上對各科室執(zhí)行統(tǒng)一比 例的調(diào)整，確定各科室全年費用量。特別狀況可依據(jù)實際進行調(diào)整， 如學(xué)科有特別必須要扶持項目，科室有床位調(diào)整，收治病種和治療手段 有變化，必須剔除不合理費用等。確定分科定額值可用“基礎(chǔ)值+調(diào)整系數(shù)方法，即以各科室近 年次均費用為基礎(chǔ)，調(diào)一個統(tǒng)一的幅度例如10%為基礎(chǔ)值；調(diào) 整系數(shù)則依據(jù)各專業(yè)科室發(fā)展狀況進行一定幅度的上下浮動10% 20%,在實施過程中也可依據(jù)實際狀況進行微調(diào)，實現(xiàn)醫(yī)保費用控 制的動態(tài)管理。此外，對麻醉費、手術(shù)費、病理費等占住院次均費用 一定比例且專科醫(yī)生缺乏調(diào)控能力的費用應(yīng)納進管理范圍，以提升費 用調(diào)控的協(xié)同效應(yīng)。科室定額值一般必須

4、每年依據(jù)狀況調(diào)整，同時必須 與考核分配系統(tǒng)相關(guān)，在確保醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制費用。確定單元費用和服務(wù)量指標。單元費用指標包括住院次均費用、 門急診次均費用、平均住院日費用等。服務(wù)量指標有出院人次、 門急診人次、外轉(zhuǎn)人次等。醫(yī)院預(yù)算總額二服務(wù)量標準x次均費 用標準。在定額結(jié)算辦法下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院通過協(xié)議形式約定 次均費用標準，還有的執(zhí)行次均費用與服務(wù)量指標“雙控，并依據(jù) 這些指標進行醫(yī)療費用結(jié)算。因此醫(yī)院大多依據(jù)內(nèi)部科室設(shè)置，采納 分科定額管理辦法以實現(xiàn)對醫(yī)保費用的合理利用。平均住院日費用則 一般用于精神病?？漆t(yī)院和老年護理院。2按病種付費管理：與其他付費方式相比，按病種支付是一種

5、 相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，它既兼顧了政府、醫(yī) 院、患者等多方利益，又合計了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。典型的 按病種付費是美國醫(yī)院實施的診斷相關(guān)分類法，單病種付費則可以認 為是病種支付方式的一種初級形式。1門診特定病:關(guān)于門診特定病的支付方式各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的 結(jié)算方式各異。有的限定用藥和診療范圍；有的限定月最高支付限額， 關(guān)于超限額的部分有的由患者支付有的由醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同 分擔。醫(yī)院必須依據(jù)不同的支付方式，制定相應(yīng)的管理辦法。門診特定 病范圍涉及多個臨床科室，患者流動性較強，必須將門診特別病費用進 一步分解落實到科室，制定用藥和診療范圍，由醫(yī)保科統(tǒng)一審核、管 理、考核

6、，強化費用控制。2單病種付費：單病種費用標準依據(jù)國際疾病分類標準和手術(shù)方 式進行分類和標化，是按病種付費的過渡階段。實施單病種付費必須要 完成三項基本任務(wù):第一，必須要確定各病種臨床路徑；第二，依據(jù)據(jù) 藥品和醫(yī)療收費價格、臨床路徑，核算各病種的最低、高、平均收費 額度；第三，對各病種使用的藥品和診療項目，測算其固定成本和不 同服務(wù)量條件下的變動成本總額。在此基礎(chǔ)上醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié) 商談判確定各病種的支付額度。單病種付費意味著醫(yī)療費用的控制由外部轉(zhuǎn)為內(nèi)部，醫(yī)院管理者 在運作中涉及內(nèi)部利益調(diào)整。通過診療常規(guī)、臨床路徑和回憶歷史數(shù) 據(jù)，可將單病種費用分成臨床科室、麻醉科、手術(shù)室等部分，制定單 病

7、種考核指標，明確責權(quán)利關(guān)系，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參加單病種管理的積 極性和主動性。DRGs付費管理：疾病診斷相關(guān)分組，即DRGs (Diagnosis Related Groups )模式被世界上許多國家的醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)用。 按病種付費標準的合理制定是病種付費有效實施的確保。在制定病種 住院費用標準時，應(yīng)體現(xiàn)病種費用標準的科學(xué)性、完整性和準確性目 前我國對按病種付費標準的測定方法有以下幾種：按診斷相關(guān)分類確 定病種費用；以病種成本核算確定病種費用；以近三年或上年度病種 平均費用作為依據(jù)制定病種費用。按病種付費下病組定額標準事先確定，病例所發(fā)生費用節(jié)余由醫(yī) 院自留，超支部分則由醫(yī)院承當。醫(yī)療機構(gòu)必須

8、實施臨床路徑管理，嚴 格控制醫(yī)療過程的規(guī)范化和標準化，實時監(jiān)測DRGs費用的結(jié)算、回 款及構(gòu)成明細，提升管理效率，及時對DRGs費用進行分析、饋將DRGs 中反映收治疾病的復(fù)雜程度、疑難系數(shù)等類似指標逐步納進考核，從 醫(yī)療質(zhì)量、費用管理經(jīng)濟運營等方面，調(diào)整科室考評指標，對科室 DRG管理進行合理評價。按人頭付費管理:按人頭付費實質(zhì)上是一按時期、一定人數(shù) 的醫(yī)療費用包干制。許多國家和地區(qū)的施行說明，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服 務(wù)中，按人頭付費是切實可行的方法之一。按人頭付費能促進醫(yī)療機 構(gòu)展開預(yù)防保健工作，切實體現(xiàn)預(yù)防為主、防治結(jié)合，減少疾病的發(fā) 生，改善居民的健康水平，進而減少醫(yī)療費用，依據(jù)“結(jié)余獎勵，

9、超 支分擔的原則，實現(xiàn)雙贏。按人頭付費下進行疾病防治，應(yīng)逐步建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建 立居民健康檔案，掌握覆蓋的實際人數(shù)和實際服務(wù)提供狀況。醫(yī)療機 構(gòu)應(yīng)制定質(zhì)量標準，包括轉(zhuǎn)診標準，確保服務(wù)質(zhì)量。按項目付費管理:傳統(tǒng)的按項目付費管理下，醫(yī)療保險管理 部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷檢查主要從門診處方及費用收據(jù)、住院病 史和賬單等方面著手，重點對檢查治療用藥、收費的合法性及合理性 進行檢查。醫(yī)院應(yīng)強化病歷規(guī)范和收費管理。醫(yī)保財務(wù)預(yù)算管理中應(yīng)注意的問題門診和住院指標中應(yīng)予留急診空間?？傤~預(yù)留空間可參照 上年發(fā)生額，次均費用通過分析往年實際狀況決定。一些地區(qū)的規(guī)定 為醫(yī)?；颊邇H在急診就醫(yī)采納門診結(jié)算方式，急診

10、后住院則可否將急 診費用并入住院費用中，因此必須在門診和住院費用中預(yù)留一定空間。全院指標與醫(yī)療保險管理機構(gòu)下達的指標之間要預(yù)留空間 全院次均費用是各科次均費用匯合的結(jié)果，由于科室、診治病種、診 治人次不同，費用會有極大差別因此必須要注意各科醫(yī)?；颊哒既横t(yī) ?；颊叩臋?quán)重，特別是有學(xué)科和床位調(diào)整時。可用已定各科次均費用 指標和各科醫(yī)保出院人次，模擬計算全院次均費用結(jié)果。要注意數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑的一致性。醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的數(shù) 據(jù)庫結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑均在不斷調(diào)整，要建立各個統(tǒng)計指標的納進 和剔除標準，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)進行核對，以確保數(shù)據(jù)的 可靠性。費用分風險分析。醫(yī)療機構(gòu)要確定自己的經(jīng)營目標是否要 突破總額、是否要突破單元費用指標，這必須要綜合多種因素慎重合計。 有些地區(qū)的支付方式可能導(dǎo)致只有超過當年預(yù)算總額才干在來年獲 得更大的總額；而關(guān)于超總額、超單元費用標準、超服務(wù)量的醫(yī)療費 用如何支付，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往在年底才干依據(jù)基金結(jié)余狀況作出調(diào) 整。實質(zhì)上醫(yī)療保險機構(gòu)總額配置是以基金增長比例和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 為原則。宏觀上講，一個國家或地區(qū)醫(yī)療保險費用的籌集是以國民收 入為參照標