醫(yī)學影像經(jīng)管持續(xù)改進

1、精選文檔精選文檔PAGEPAGE17精選文檔PAGE評審標準評論重點資料查閱現(xiàn)場檢查結(jié)果4.17.1醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設臵、布局、設備設備切合放射診斷經(jīng)管規(guī)定，服務工程知足臨床診斷需要，供給24小時急診影像服務.1.輻射安全允許證2.大型醫(yī)用設備配置允許證【C】3.放射診斷允許證，并查察各證件地發(fā)放時間，1.醫(yī)學影像科經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診斷科目允許登記，切合放射診斷經(jīng)管規(guī)定,有效期及發(fā)放單位.獲得放射診斷允許證.上月度醫(yī)學影像科展開地醫(yī)學影像科經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)檢查工程清單、數(shù)目與金額執(zhí)業(yè)診斷科目允許登記，切合放射診斷經(jīng)管規(guī)定，獲得放射診斷許2.供給醫(yī)學影像服務工程與醫(yī)院功能任務一致,

2、能知足臨床需要.可證，供給診斷服務滿足臨床需要.3.X線拍照、超聲檢查供給24小時7天地急診（包含床邊急診）檢查服務.【B】切合“C”，并明確地服務工程、時限規(guī)1.有明確地服務工程、時限規(guī)定并公示，一般工程當天達成檢查并出具報告，定并公示能依據(jù)履行.【實地訪視】查察收費工程，再到詳細科室看收費工程檢查達成狀況；從RIS系統(tǒng)中任意抽查一個月中任意三天已達成地放射科檢查工程，看能否切合放射診斷允許證所允許地診斷科目.【范本展現(xiàn)】醫(yī)院應供給X線拍照、X線造影、乳腺X線檢查、CT、MRI慣例檢查、CT、MRI血管成像等特別檢查.并應供給慣例心臟、血管、腹部、淺表小器官以及婦科超聲檢查，以及各項慣例腔內(nèi)

3、超聲檢查（經(jīng)食道、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特別檢查，應供給多項介入超聲診治服務.擁有挪動式X光機.上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學影像檢查醫(yī)囑開具、登記、檢查與報告時間.1/132.CT供給247天地急診檢查服務.【A】切合“B”，并1.各種影像檢查一致編碼，實現(xiàn)患者一人一個獨一編碼經(jīng)管.2.醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)，運轉(zhuǎn)優(yōu)秀，圖像清楚，3年以上離線儲存功能.醫(yī)生工作站調(diào)閱，起碼具備3年在線查問.C】1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護士裝備切合有關(guān)規(guī)范，知足工作需要.2.各級各種人員擁有相應資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務裝備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊【B】切合“C”，并構(gòu)造合理.依據(jù)醫(yī)院功能任務與設備地種類

4、設若干專業(yè)組，人員梯隊構(gòu)造合理.【實地訪視】RIS及PACS系統(tǒng)中查察各影像檢查工程患者編碼，實現(xiàn)患者一人一個獨一編碼經(jīng)管.【實地訪視】PACS系統(tǒng)能知足圖像閱讀、報告書寫、報告審查、資料調(diào)閱、報告回首、在線查問等基本功能.【實地訪視】PACS系統(tǒng)圖像質(zhì)量和在線儲存.科室人員名冊、資質(zhì)、職稱、【范本展現(xiàn)】合理地科室人員梯隊應包含老中青年職務、社會任職、專業(yè)組、衛(wèi)生技術(shù)人員種類，以及排齡段和高中初級職稱人班表.員.；放射診斷科齊備地專抽查10名科室人員資格證、業(yè)組設置起碼包含頭頸、執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設備上肌骨、氣度、腹部和乳腺崗證.專業(yè)組；超聲科齊備地專業(yè)組設置起碼包含腹部、心臟、婦產(chǎn)專業(yè)組；合理

5、地科室人員梯隊應包含老中青年紀段和高中初級職2/13A】切合“B”，并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員.C】科室有緊迫不測急救方案，有必需地緊迫不測急救用地藥品器械.科室有必需地緊迫不測搶救用地藥品器械，有關(guān)人員具備緊迫急救能力，有與臨床科室緊迫呼救與支援地體制與流程.【B】切合“C”，并1.科室人員熟習緊迫不測急救方案流程，有關(guān)人員經(jīng)過培訓，具備緊迫急救地能力.2.有與臨床科室緊迫呼救與增援地體制與流程.稱人員.【實地訪視】急救藥品、器械，重點檢查供給急診影像服務和使用碘造影劑地場所.【范本展現(xiàn)】除顫儀、吸引器、氧氣、簡略呼吸氣科室緊迫不測急救方案地囊、氣管切開包、急救推文件；PM（preven

6、tive車.急救藥品包含腎上腺maintenance，預防性保護）素、阿托品、可拉明、洛地記錄貝林、氨茶堿、利多卡因、西地蘭、地塞M松、速尿、多巴胺等（或為功能作用相像地藥物）.當事件發(fā)生時保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場.【隨機抽查】護士、技師及醫(yī)生各一名，熟習培訓狀況，緊迫急救流程，器械與藥品地使用，并操練急救技術(shù)現(xiàn)場模擬急救過程，查核與臨床科室營救體制是否暢達，以10分鐘為時3/13限.【A】切合“B”，并科室指定專人負責地應急.經(jīng)管藥品及急救物件、應1.科室指定專人負責應急經(jīng)管，有操練，急救藥品器械擁有可及性和質(zhì)量保證急操練記錄.2.患者發(fā)生緊迫不測事件時可以快速展開緊迫急救，并對急救過程有記錄

7、和討既往急救或操練過程和有論.關(guān)議論地記錄文件.4.17.2成立規(guī)章制度，落實崗位職責，履行技術(shù)操作規(guī)范，供給規(guī)范服務，保護患者隱私，推行質(zhì)量控制，按期進行圖像質(zhì)量評論.C】1.成立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范.各樣規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責、質(zhì)量控制方案與指標.2.有各級各種人員崗位職責.成立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位3.有質(zhì)量控制指標.職責，展開質(zhì)量控制.【B】切合“C”，并職工了解各項規(guī)章制度和自己崗位職責，掌握崗位有關(guān)地技術(shù)操作規(guī)范，并能夠仔細恪守和履行.【A】切合“B”，并本次評審要求，已經(jīng)在規(guī)依據(jù)國家有關(guān)要乞降工作需要，實時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)章制

8、度、崗位職責、技術(shù)范進行完美和訂正.操作規(guī)范中表現(xiàn).【范本展現(xiàn)】應包含集體讀片會診制度、報告簽發(fā)與復核制度、重點和疑難病例隨訪與反應制度、質(zhì)量與安全經(jīng)管束度、設備檢測與環(huán)境保護制度以及放射防備制度等.診斷與手術(shù)切合率、大型設備檢查陽性率、CR及DR優(yōu)秀率.【隨機抽查】護士、技師及醫(yī)生各一名，熟習崗位職責與技術(shù)操作規(guī)范性（如頸椎和胸片地投照技術(shù)等）4/13【C】按期對放射診斷設備及其有關(guān)設備進行校訂和保護，技術(shù)指標和安全、防備性能切合有關(guān)規(guī)范與要求.按期校訂放射診斷設備及其有關(guān)設備地技術(shù)指標和【B】切合“C”，并安全、防備性能，并切合1.有專職人員負責對設備進行按期校訂和保護，并有記錄.有關(guān)規(guī)范

9、與要求.2.每件設備地按期校訂和保護均落實到人.【A】切合“B”，并設備運轉(zhuǎn)完滿率在95%以上.評審標準評論重點4.17.2成立規(guī)章制度，落實崗位職責，履行技術(shù)操作規(guī)范，供給規(guī)范服務，保護患者隱私，推行質(zhì)量控制，按期進行圖像質(zhì)量評論.C】采納多種形式，展開圖像質(zhì)量評論活動.采納多種形式，展開圖像【B】切合“C”，并質(zhì)量評論活動.1.有圖像質(zhì)量評論小組，按期對圖像質(zhì)量進行評論.規(guī)按限期內(nèi)，影像設備由具備資質(zhì)地專業(yè)部門進行年度檢測地報告，其技術(shù)指標和安全、防備性能地檢測結(jié)果能否切合國家規(guī)范要求.規(guī)按限期內(nèi)，專職人員負責對設備進行按期校訂和維護,并有記錄.每件設備地按期校訂和維護均落實到人.設備運轉(zhuǎn)

10、完滿率95%.十七、醫(yī)學影像經(jīng)管與連續(xù)改良資料批閱現(xiàn)場檢查結(jié)果圖像質(zhì)量評論活動地記錄資料.線檢查地曝光指數(shù)，拍照地點；CT地檢查范圍、加強掃描方法，后辦理方圖像質(zhì)量評論小組構(gòu)成及法正確性；MR掃描偽影，職責文檔信號平均度，對照度、分辨率，檢查序列適合性，重點性診斷細節(jié)顯示5/132.將圖像質(zhì)量評論地結(jié)果歸入對部門服務質(zhì)量與有關(guān)人員技術(shù)能力評論地內(nèi)容A】切合“B”，并有評論結(jié)果剖析與連續(xù)改良舉措，提升影像圖像質(zhì)量.圖像質(zhì)量評論地結(jié)果歸入.對部門服務質(zhì)量與有關(guān)人員技術(shù)能力評論地內(nèi)容.圖像質(zhì)量剖析、評論及擬訂改良舉措地記錄.4.17.3實時供給規(guī)范地醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審查制度，有疑難病例剖析與讀

11、片制度.【C】醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審查制度與流程.范、審查制度與流程2.影像報告由具備資質(zhì)地醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具.3.有供給影像報告時限要求.影像報告時限地文件4.每份報告書有精準地報告時間，一般告告精準到“時”，急診報告精準到“分”.醫(yī)學影像診斷報告實時、5.診斷報告依據(jù)流程經(jīng)過審查，有審查醫(yī)師署名.規(guī)范，有審查制度與流程.【抽查】5份病歷：查察診斷醫(yī)生地資格證、執(zhí)業(yè)證及上崗證.檢查報告能否切合三級審查制度，時間記錄能否完好（一般告告精準到“時”，急診報告精準到“分”），報告時限能否切合要求（住院病人平診報告時間不超出48小時，門診病人不超出72小時，急診病

12、人不超出2小時，綠色通道涵蓋地病種報告時間不超出30分鐘）.【B】切合“C”，并科室每個月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)剖析，落實改良舉措.A】切合“B”，并職能部門有監(jiān)察檢查，追蹤評論，評論結(jié)果歸入對科室服務質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評論內(nèi)容.C】1.有重點病例隨訪與反應有關(guān)制度.科室診斷報告質(zhì)控記錄主管職能部門有監(jiān)察檢查,追蹤評論,評論結(jié)果歸入對科室服務質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評論內(nèi)容.重點病例隨訪與反應地內(nèi)容.6/13有重點病例隨訪與反應制按期召開疑難病例剖析與讀片會地記錄資料，由科主2.有專人負責并按期召開疑難病例剖析與讀片會.度，有疑難病例剖析與讀任或副主任醫(yī)師以上人員片會.主持.3.有臨床

13、醫(yī)師參加地疑難病例剖析與讀片會由放射科主任主持，有記錄.【B】切合“C”，并有重點病歷隨訪與反應、疑難病例剖析讀片會地完好資料.【A】切合“B”，并1.經(jīng)過重點病例隨訪剖析評論，改良診斷工作，提升診斷質(zhì)量.2.疑難病例剖析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員.完好地資料應含有臨床、實驗室、影像、病理和/或按期召開疑難病例剖析與隨訪地內(nèi)容.讀片會地記錄資料，由科主【個案追蹤】依據(jù)疑難病任或副主任醫(yī)師以上人員例讀片會記錄本，隨機抽主持，參加人數(shù)達80%.取兩個病例，查閱有關(guān)地臨床資料及病理結(jié)果，核實與科室記錄能否一致.4.17.4有醫(yī)學影像設備按期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防備及工作人員職業(yè)健康防備

14、等有關(guān)制度，依如實行并記錄.【C】放射安全經(jīng)管束度,安全防護,應急方案,放射安全委員1.有放射安全經(jīng)管有關(guān)制度與落實舉措.會有醫(yī)學影像設備按期檢2.有醫(yī)學影像設備、場所按期檢測制度與落實舉措.地因素3.有放射廢物辦理地有關(guān)規(guī)定并按規(guī)定履行.測、放射安全經(jīng)管等有關(guān)4.在影像檢查室門口設臵電離輻射警示標記.制度，醫(yī)學影像科經(jīng)過環(huán)5.醫(yī)學影像科經(jīng)過環(huán)境評估.環(huán)境評估報告境評估.【B】切合“C”，并1.有按期放射設備、場所檢測報告并對超出規(guī)范地設備或場所實時辦理地完好地因素資料.【實地訪視】按規(guī)定辦理放射廢物辦理地狀況；電離輻射警示標記7/132.有放射廢物辦理登記和看管記錄.放射廢物辦理登記和看管記

15、錄3.有醫(yī)學影像科經(jīng)過環(huán)境評估地環(huán)評報告環(huán)境評估報告4.有專人負責安全經(jīng)管工作.安全經(jīng)管崗位職責5.有落實有關(guān)制度地詳細舉措.有落實有關(guān)制度地詳細措施【A】切合“B”，并每季度有一次慣例安全檢有專人負責安全經(jīng)管工作，起碼每季度有一次慣例安全檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果，查,并依據(jù)檢查結(jié)果,連續(xù)連續(xù)改良安全經(jīng)管.改良安全經(jīng)管.十七、醫(yī)學影像經(jīng)管與連續(xù)改良評審標準評價要點資料查閱4.17.4有醫(yī)學影像設備按期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防備及工作人員職業(yè)健康防備等有關(guān)制度，依如實行并記錄.C】1.有完好地放射防備器械與個人防備用品，保障醫(yī)患防備需要.2.有受檢者地防備舉措，對受檢者敏感器官和組織進行障蔽防備

16、.科室患者輻射防備制度有受檢者和工作人員防備3.影像科人員依據(jù)規(guī)定佩帶個人放射劑量計.個人劑量統(tǒng)計、經(jīng)管表舉措.4.影像科人員依據(jù)規(guī)定每年進行健康檢查.健康檢查檔案【B】切合“C”，并1.影像檢查前醫(yī)務人員主動見告輻射對健康地影響，指導受檢者進行防備.現(xiàn)場檢查結(jié)果【實地訪視】完好地放射防備器械與個人防備用品,保障醫(yī)患防備需要；個人劑量監(jiān)測佩帶狀況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護室/骨科手術(shù)室等主要科外拍照場所防備舉措；DSA手術(shù)室防備舉措；病人見告公示欄.【實地訪視】查察輻射見告張貼公示及檢查流8/13程中患者及家眷地輻射防護.新職工進行放射防備器械2.有對新職工進行放射防備器械及個人防備

17、用品使用方法培訓.及個人防備用品使用方法培訓地記錄3.指定專人對劑量計采集、發(fā)有專人負責對放射劑量計進行采集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反應、登記工作.放、記錄見告檢測數(shù)據(jù)職工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分4.有職工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)剖析和針對超標原由地改良舉措.析和針對超標原由采納改進舉措地記錄.【A】切合“B”，并職工按期進行放射安全防1.有職工按期進行放射安全防備培訓證書或資料.護培訓地證書或資料.2.有完好地放射人員放射防備檔案與健康檔案.健康檢查檔案3.無放射安全（不良）事件.放射安全不良事件地報告【C】放射安全事件應急方案.1.有放射安全事件應急方案.2.有輻射損害地詳細處理流程和規(guī)范.輻射損害地詳細處理流

18、程和規(guī)范.擬訂放射安全事件應急預【隨機抽查】護士、技師及醫(yī)生各一名，熟習應急3.各有關(guān)科室和人員熟習應急方案、有關(guān)流程以及本部門、本科室和自己職責.方案、有關(guān)流程以及本部案并組織操練.門、本科室和自己職責.【B】切合“C”，并放射安全事件應急方案進關(guān)于放射安全事件應急方案進行綜合操練.行綜合操練并有記錄9/13A】切合“B”，并有操練或安全事件地總結(jié)剖析，有整頓舉措并組織落實.4.17.5科主任與具備資質(zhì)地質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全經(jīng)管小組，能用質(zhì)量與安全經(jīng)管核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量經(jīng)管與改良制度，按規(guī)定展開質(zhì)量控制活動，并有記錄.C】1.有科主任、護士長及具備資質(zhì)地質(zhì)量

19、控制人員構(gòu)成科室質(zhì)量與安全經(jīng)管小組2.有科室質(zhì)量經(jīng)管員，負責本科室地質(zhì)量與安全經(jīng)管詳細工作.3.有質(zhì)量與安全經(jīng)管工作方案，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標.有科室質(zhì)量與安全經(jīng)管小組，可以用質(zhì)量經(jīng)管工具，4.有質(zhì)量控制有關(guān)地規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作慣例.展開質(zhì)量與安全經(jīng)管，持續(xù)改良科室醫(yī)療質(zhì)量.5.有醫(yī)療安全（不良）事件報告.6.有醫(yī)療差錯事故地防備舉措與報告、檢查、處理規(guī)范和流程.【B】切合“C”，并1.展開質(zhì)量與安全經(jīng)管，落實有關(guān)舉措，有完好工作資料.2.大型X線設備檢查陽性率50%，CT檢查陽性率60%.有操練或安全事件地總結(jié)剖析.科主任、護士長及具備資質(zhì)地質(zhì)量控制人員構(gòu)成科.室質(zhì)

20、量與安全經(jīng)管小組科室質(zhì)量經(jīng)管員,負責本科室地質(zhì)量與安全經(jīng)管詳細工作質(zhì)量與安全經(jīng)管工作方案，教育、培訓計劃，質(zhì)量與安全指標.各樣規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責、質(zhì)量控制方案與指標.醫(yī)療安全(不良)事件報告醫(yī)療差錯事故地個案追醫(yī)療差錯事故地防備舉措蹤與報告、檢查、處理規(guī)范和流程展開質(zhì)量與安全經(jīng)管地工作資料大型影像設備檢查陽性率統(tǒng)計地記錄資料，大型線10/13設備檢查陽性率50%，、檢查陽性率60%醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符3.有醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后切合率統(tǒng)計與剖析，切合率90%.合率統(tǒng)計與剖析地記錄報告，切合率90%；【A】切合“B”，并【個案追蹤】運用質(zhì)量經(jīng)1.科室質(zhì)量與安全經(jīng)管小組能運用質(zhì)量經(jīng)管

21、工具展開質(zhì)量與安全經(jīng)管，表現(xiàn)持管工具展開質(zhì)量與安全續(xù)改良.經(jīng)管,表現(xiàn)連續(xù)改良.【個案追蹤】質(zhì)量與安全2.質(zhì)量與安全經(jīng)管查核結(jié)果應用于科室和個人查核.經(jīng)管查核結(jié)果應用于科室和個人查核.11/13版權(quán)聲明本文部分內(nèi)容，包含文字、圖片、以及設計等在網(wǎng)上采集整理。版權(quán)為張儉個人全部Thisarticleincludessomeparts,includingtext,pictures,anddesign.CopyrightisZhangJianspersonalownership.用戶可將本文的內(nèi)容或服務用于個人學習、研究或賞識，以及其余非商業(yè)性或非盈余性用途，但同時應恪守著作權(quán)法及其余有關(guān)法律的規(guī)定，不得入侵本網(wǎng)站及有關(guān)權(quán)益人的合法權(quán)益。除此之外，將本文任何內(nèi)容或服務用于其余用途時，須征得自己及有關(guān)權(quán)益人的書面允許，并支付酬勞。Usersmayusethecontentsorservicesofthisarticleforpersonalstudy,res