急性毒蕈中毒病例分析2

1、病例分享德江縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科 張 霞 2021、10 本院2021年7月21日收治一起一家誤食毒蕈中毒致橫紋肌溶解病例，因食毒蕈中毒致橫紋肌溶解病例少見(jiàn)，預(yù)后有差異,故提出討論，病例分享。 基 本 情 況編號(hào)性別年齡進(jìn)食量癥 狀食后洗胃時(shí)間預(yù)后病例1男50歲多同時(shí)飲酒惡心，嘔吐，伴頭昏、全身酸痛，腹脹、腹瀉 20小時(shí)死亡病例2男59歲較多惡心，嘔吐，伴頭昏、全身酸痛，腹脹、腹瀉 食后41小時(shí)才入院未洗胃全愈出院病例3女51歲較多惡心，嘔吐，伴頭昏、全身酸痛，腹脹、腹瀉 20小時(shí)全愈出院病例4女15歲少食菌后癥狀出現(xiàn)最早，但較其他人輕，惡心，嘔吐伴全身乏力，腹瀉3次 20小時(shí)全愈出院病例一 患

2、者男性，50歲，既往體健，入院體查：T36.5 P89次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 神志清楚，精神萎靡，急性重病面容，答復(fù)切題，全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，心肺無(wú)特殊，腹部平坦，中上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及。 入院時(shí)查血常規(guī)檢查WBC11.93109/l、N89.80%；血生化檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶51U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶161U/L 尿酸484.0umol/l 鉀3.02mmol/L 同工酶859U/L。心電圖示：竇性心律，電軸不偏，ST-T改變。 入院診斷：1.急性毒蕈中毒 2.中毒性心肌炎 3.低鉀血癥 治療 予青霉素400萬(wàn)UBid靜滴拮抗毒蕈肽毒素與血漿

3、蛋白結(jié)合、血液透析+ 230灌流、地塞米松20mg/天沖擊、奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、大量補(bǔ)液促進(jìn)毒素排泄、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血生化。病例一 血生化變化 項(xiàng) 目入院當(dāng)天入院第二天入院第三天乳酸脫氫酶（U/L）45113222256肌酸激酶（U/L）722155830212850肌酸激酶同工酶（U/L）85941807810谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）51292927谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）16194717肌苷(umol/L)74.183219.3尿素氮(umol/L)8.759.7417.56血常規(guī)(x109)11.9315.6713.69第二天患者全身酸痛明顯，四肢完全不能活動(dòng)，復(fù)查血生化示CK55

4、830U/L，CK-MB4180U/L ，超敏肌鈣蛋白1.81ug/L，肌紅蛋白大于1000ug/L。查尿常規(guī)：混濁，呈紅褐色，尿潛血+2，蛋白質(zhì)+2，紅細(xì)胞168個(gè)/ul，考慮橫紋肌溶解癥。7月22日9時(shí)20分轉(zhuǎn)ICU治療。于7月23日5時(shí)13分突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即予胸外心臟按壓，氣管插管，行機(jī)械通氣，腎上腺素1mg、阿托品1mg靜推，幾分鐘后自主心跳恢復(fù)，心電圖呈室性心動(dòng)過(guò)速。心電圖表現(xiàn)： 根據(jù)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐進(jìn)行性升高，尿少，尿液呈紅褐色，多器官功能指標(biāo)明顯升高，橫紋肌溶解釋放出肌球蛋白增多，進(jìn)而加重腎功能損害，考慮需行血漿置換治療。 遵義醫(yī)學(xué)院專家組7月22

5、日晚上11時(shí)32分會(huì)診診斷： 1.急性毒蕈中毒 2.多器官功能障礙綜合征 3.橫紋肌溶解癥 4.低鉀血癥。 專家組建議：大劑量青霉素按50-100萬(wàn)U/Kg24小時(shí)持續(xù)泵入，建議作血漿直換。 因需做血漿直換，而轉(zhuǎn)院治療，不幸病故于途中。 病例二 患者男性，59歲，食用自采野生蕈41小時(shí)后即7月22日12時(shí)42分就診于我院，未洗胃。主要訴全身酸痛。 入院體查：T36.8 P76次/分 R21次/分 BP110/78mmHg 神志清楚，精神萎靡，急性病容，答復(fù)切題，心肺無(wú)特殊，腹部平坦，中上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及。 入院后下病危，吸氧、予以補(bǔ)液、甲強(qiáng)龍80mgBid靜滴減輕毒性

6、反響；奧美拉唑60mgQd靜滴抑制胃酸分泌護(hù)胃；前列地爾20ugQd靜滴改善腎臟及肝臟等器官的微循環(huán)；血液透析+230灌流換出血中肌紅蛋白和補(bǔ)液從泌尿系排除肌紅蛋白，堿化尿液，輔酶Q10靜滴營(yíng)養(yǎng)心肌、該患者青霉素皮試陽(yáng)性，經(jīng)皮試后改用頭孢噻肟2gBid靜滴等對(duì)癥支持治療。病例二 入院后輔查 項(xiàng) 目入院當(dāng)天入院第二天乳酸脫氫酶（U/L）11221524肌酸激酶（U/L）3159038900肌酸激酶同工酶（U/L）16261770谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）178 296谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）636 1011肌苷(umol/L)80.5 80.4尿素氮(umol/L)5.63 6.49血常規(guī)(x109)13

7、.81 13.52預(yù)后因患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶進(jìn)行性升高，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)治療一周全愈出院。病例三 患者女，51歲，體查：T36.7，P96次/分，R20次/分，BP94/66mmHg。平車推入病房，精神萎靡，對(duì)答切題，體查合作，腹部，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。 入院后下病危，吸氧、予以補(bǔ)液、大劑量青霉素按50萬(wàn)U/Kg24小時(shí)持續(xù)泵入拮抗毒蕈肽毒素與血漿蛋白結(jié)合，甲強(qiáng)龍80mgBid靜滴減輕毒性反響；奧美拉唑60mgQd靜滴抑制胃酸分泌護(hù)胃；復(fù)原型谷胱甘肽1.2gQd靜滴，前列地爾20ugQd靜滴改善腎臟及肝臟等器官的微循環(huán)；血液透析+230灌流，輔酶Q10靜滴營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療；

8、病例三 入院后輔查 項(xiàng) 目 入院當(dāng)天入院第二天乳酸脫氫酶（U/L）349 1524 肌酸激酶（U/L）2063 66950 肌酸激酶同工酶（U/L）1982750 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）48 322 谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）142 1040 肌苷(umol/L)71.8198尿素氮(umol/L)5.149.74 血常規(guī)WBC(x109) 19.11 17.76 預(yù)后結(jié)合患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶進(jìn)行性升高，故轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)治療一周治愈出院。病例四 患者女，15歲，吃得最少，病癥相對(duì)要輕，體查：T36.7，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，對(duì)答切題，體查合作，腹部壓痛

9、，無(wú)反跳痛及肌緊張。入院時(shí)輔查： 肝腎功、血常規(guī)未見(jiàn)異常，尿酸480umol/L，血鉀3.41mmol/L，總膽固醇5.63mmol/L,肌酸激酶1285u/L，肌酸激酶同工酶52u/L。預(yù)后 于我院予青霉素拮抗毒蕈肽毒素與血漿蛋白結(jié)合、血液透析、地塞米松20mg/天沖擊、奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、大量補(bǔ)液促進(jìn)毒素排泄、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。治療一周后全愈出院。討論一：毒蕈中毒的類型誤食毒蕈后，中毒表現(xiàn)較為復(fù)雜，大致可分為四型:胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型和中毒性肝炎型，其中以中毒性肝炎型病程長(zhǎng)且重，病死率50%90%，占全部毒蕈死亡人數(shù)的90%以上我科收治的7例患者最為顯著的特征在于均表現(xiàn)CK明顯升

10、高，最高達(dá)212850 ，為正常值的1500倍，是臨床上很少見(jiàn)的。 野生毒蕈圖片討論二：野生毒蕈-鵝膏菌誤食野生蕈中毒事件中，95%是由鵝膏菌所致。鵝膏菌，又稱鬼筆鵝膏、毒鵝膏菌，此菌極毒，據(jù)記載幼小菌體毒性更大。該菌含有毒肽和毒傘肽兩大類毒素。中毒后潛伏期長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)左右。發(fā)病初期惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、進(jìn)一步損害肝、腎、心臟、肺、大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)。接著病情很快惡化，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、肌肉疼痛。病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)肝、腎細(xì)胞損害，黃膽，急性肝炎，最后昏迷。死亡率高達(dá)50%以上，甚至100%。對(duì)此毒蕈中毒，目前尚無(wú)有效解毒方法，必須及時(shí)采取以解毒護(hù)肝為主的治療措施。討論三：毒蕈中毒致橫紋

11、肌溶解毒蕈中毒致橫紋肌溶解報(bào)道少見(jiàn)，查閱文獻(xiàn)僅有上海報(bào)道過(guò)3例，當(dāng)時(shí)醫(yī)院考慮毒素?fù)p傷肝臟及心肌，中毒30小時(shí)后病人死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛，后經(jīng)司法鑒定明確為橫紋肌溶解；云南文山報(bào)道過(guò)7例肌酸激酶(CK)，主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于腦、平滑肌等細(xì)胞的胞質(zhì)和線粒體中，正常人血清中CK含量甚微。當(dāng)上述組織受損時(shí)CK進(jìn)入血液，那么含量可明顯增高。7例患者CK遠(yuǎn)大于CKMB，而且出現(xiàn)全身肌肉酸痛，肌紅蛋白大于1000ug/L。尿呈紅褐色，可判定存在骨骼肌損傷或溶解。 毒蕈中毒的處理1、一般治療：采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等方法以迅速排除尚未吸收的毒物 ；2、治療: 特殊解毒劑：巰基解毒劑如二巰丁二鈉或二巰丙磺鈉 ；大劑量青霉素按50-100萬(wàn)U/kg持續(xù)靜滴拮抗毒蕈肽毒素與血漿蛋白結(jié)合；患者因青霉素皮試陽(yáng)性，可予以頭孢噻肟鈉代替。 排毒及減輕毒性反響：血液透析+230灌流,甲強(qiáng)龍80mgBid靜滴