婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：第九章 胎兒附屬物異常

1、胎兒附屬物異常胎膜早破胎盤異常羊水量異常臍帶異常第九章 胎兒附屬物異常第一節(jié) 胎盤異常主頁第九章 胎兒附屬物異常（一）前置胎盤 Placenta Previa 第一節(jié) 胎盤異常主頁一、胎盤粘附、種植異常 子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa)。定 義第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常正常位置的胎盤應(yīng)附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒

2、影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率：國(guó)內(nèi)報(bào)道為 0.24%1.57%， 國(guó)外報(bào)道為0.5%0.9%。 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 4 病因尚不清楚。高齡孕婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3 胎盤異常2第一節(jié) 胎盤異常子宮內(nèi)膜病變或損傷1一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等第一節(jié) 胎盤異常子宮內(nèi)膜病變或損傷1一、胎盤

3、粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤 胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常 胎盤異常2病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床第一節(jié) 胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵著床子宮下段一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常 1.完全性前置胎盤（complete placenta previa）: 胎盤

4、組織覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口。又稱中央性前置胎盤 （central placenta previa）。 2.部分性前置胎盤（partrial placenta previa）: 胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤（marginal placenta previa）： 胎盤下緣附著于子宮下段，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁

5、【臨床表現(xiàn)】 1. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常第一節(jié) 胎盤異常 陰道流血特點(diǎn)： 突發(fā)性 無誘因 無痛性一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常陰道流血遲早頻率多少前置胎盤的類型有 關(guān)一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時(shí)間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少 1. 無痛性陰道流血 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對(duì)于不出

6、血者B超能協(xié)助診斷。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁部分性邊緣性完全性第一節(jié) 胎盤異常 1. 無痛性陰道流血 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 1. 病史 2. 體征 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變 3. 輔助檢查 第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨

7、 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁1. 病史 第一節(jié) 胎盤異常有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 貧血貌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏 細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變化第一節(jié) 胎盤異常2. 體征 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心

8、消失；胎盤附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。第一節(jié) 胎盤異常 2. 體征 (1) 腹部體征： 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁一般不作陰道指檢禁止肛查第一節(jié) 胎盤異常 2. 體征 (2) 宮頸局部變化： 需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。 陰道檢查時(shí)，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 3. 輔助檢查 （1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜一、胎盤粘附、種植異常病因概述

9、臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異?？汕宄@示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1) B型超聲檢查：一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 第一節(jié) 胎盤異常注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類

10、臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂陰道壁病變、宮頸病變引起的出血 第一節(jié) 胎盤異常 【鑒別診斷】 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁1. 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血2. 植入性胎盤3. 貧血及感染 4. 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良第一節(jié) 胎盤異常 【對(duì)孕婦、胎兒的影響】一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 【對(duì)孕婦、胎兒的影響】一、胎盤粘附、種植異常產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血植入性胎盤貧血及感染圍產(chǎn)兒預(yù)后不良對(duì)孕婦的影響對(duì)胎兒的影響病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒

11、別診斷母兒影響處理主頁1. 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血 胎兒分娩后，子宮下段肌肉收縮力較差，附著的胎盤不易剝離，即使剝離，因開放的血竇不易關(guān)閉易發(fā)生產(chǎn)后出血。第一節(jié) 胎盤異常【對(duì)孕婦、胎兒的影響】 一、胎盤粘附、種植異常2. 植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁3. 貧血及感染 因反復(fù)失血而致貧血，體質(zhì)虛弱，且前置胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，故產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。4. 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良 出血量多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡； 早產(chǎn)率增加。第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床

12、表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法 2.終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送【治療】 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。一、胎盤粘附、種植異常 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存 活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁延長(zhǎng)孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周36周胎兒體重2300克 指征第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述

13、臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁期待的期限：36周優(yōu)于主動(dòng)結(jié)束妊娠等待自然臨產(chǎn)第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁預(yù)防感染抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松糾正貧血第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表

14、現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁少量陰道流血完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時(shí)間盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠無陰道流血第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠孕37周一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁期待至期待至?xí)r間大量陰道流血危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠。第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁剖宮產(chǎn) (cesarean section)陰道分娩 (vaginal delivery)方式第一節(jié) 胎盤異

15、常2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁剖宮產(chǎn)指 征完全性前置胎盤部分性前置胎盤胎兒窘迫第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常首選完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 第一節(jié) 胎盤異常術(shù)前 應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液， 做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備； 做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。2. 終止妊娠一

16、、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血： 宮 縮 劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。 胎盤處理：徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤。 壓迫止血：熱鹽水紗墊或明膠海綿上放置凝血酶 直接壓迫或?qū)m腔填塞紗條等。 第一節(jié) 胎盤異常剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血： 8字縫合血竇； 雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)； 必要時(shí)行子宮全切或子宮次全切術(shù)。第一節(jié) 胎盤異常剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨

17、 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁陰道分娩臍帶胎頭胎盤宮頸第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠適應(yīng)證 邊緣性前置胎盤 出血不多 頭先露 無頭盆不稱及胎位異常 宮頸口已開大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁3. 緊急轉(zhuǎn)送輸液輸血陰道填紗腹部加壓包扎護(hù)送轉(zhuǎn)院第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁采取有效的避孕措施；避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷；預(yù)防感染；發(fā)生妊娠期出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及早作出診斷和處理。 第一節(jié) 胎盤異?！绢A(yù)防】 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨

18、 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁如果前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即終止妊娠;剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段，術(shù)中不主張撕裂胎盤而娩出胎兒;臨床診斷胎盤粘連或植入困難;陰道分娩時(shí)，胎兒娩出后切忌用力牽拉臍帶，以免因胎盤粘連或植入而導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。主頁第一節(jié) 胎盤異?！拘〗Y(jié)】前 置胎 盤植入性胎 盤粘連性胎 盤一、胎盤粘附、種植異常（二）胎盤早剝 Placenta Abuption 第一節(jié) 胎盤異常主頁一、胎盤粘附、種植異常是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可威脅母兒生命;國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0.46%2.1%,圍生兒死亡率200428,是無胎盤早剝的15倍；國(guó)

19、外報(bào)道發(fā)生率約12%，圍生兒死亡率約150。注意：發(fā)生率的高低還與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)， 有些輕型胎盤早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 第一節(jié) 胎盤異常定 義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝 。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制：尚不完全清楚，下列情況胎盤早剝發(fā)病率增高 第一節(jié) 胎盤異常宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓升高機(jī)械性因素孕婦血管病變 不良生活習(xí)慣等高齡孕婦 經(jīng)產(chǎn)婦胎盤早剝?nèi)?、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨

20、床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 第一節(jié) 胎盤異常胎盤早剝持續(xù)性腹痛底蛻膜出血胎盤自附著處剝離 形成血腫或出血病理及病理生理變化三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝胎盤剝離面主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥病理類型第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理

21、病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥顯性剝離剝離面積大， 形成胎盤后血腫，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣向外流出而成顯性出血。特 點(diǎn)病理類型第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常病理類型隱性剝離血液積聚于胎盤于子宮之間而不能外流。 故無陰道流血。 特 點(diǎn)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥隱性剝離的血液達(dá)到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎 膜 經(jīng)宮頸管流出。特 點(diǎn)病理類型第一節(jié) 胎盤異?；旌铣鲅?、胎盤早剝注意：胎盤后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處

22、理并發(fā)癥子宮胎盤卒中uteroplacental apoplexy子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑浸及子宮漿膜層浸入子宮肌層內(nèi)出血、血液積聚第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝子宮胎盤卒中主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的分類不同: 國(guó)外（Sher，1985）分為I、II、III度; 國(guó)內(nèi)則分為輕、重兩型; 我國(guó)的輕型相當(dāng)于Sher I度，重型則包括SherII、III度。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛伴陰

23、道出血陰道出血量與病情不符胎兒情況變化快子宮硬、壓痛子宮大于相應(yīng)孕周、宮底升高第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥主要臨床特點(diǎn):1.輕型 特點(diǎn)：外出血為主， 胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3， 體征不明顯。 主要癥狀： 較多量的陰道流血，色暗紅; 無腹痛或伴輕微腹痛; 無明顯貧血體征。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥子宮軟，無壓痛或胎盤剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇； 子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁

24、病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1.輕型 檢查：常為內(nèi)出血或混合性出血;胎盤剝離面一般超過胎盤面積的1/3;常伴有較大的胎盤后血腫;多見于子癇前期、子癇。第一節(jié) 胎盤異常 2.重型 特點(diǎn)：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)；臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符；嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì) 弱、血壓下降等休克征象;第一節(jié) 胎盤異常 2.重型 主要癥狀：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥子宮硬如板狀，壓痛，尤以胎盤剝離處最

25、明顯，但子宮后壁胎盤早剝時(shí)壓痛可不明顯；子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫的增大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎位觸不清楚。第一節(jié) 胎盤異常 2.重型 主要癥狀：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥剝離面超過胎盤面積的1/2,由于缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡；重型患者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝 2.重型 主要癥狀：主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 輕型患者臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，可結(jié)合B型超聲檢查判斷； 重型患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)診斷較容易，關(guān)鍵應(yīng)了解

26、 病情嚴(yán)重程度，了解有無肝、腎功能異常及凝血功能障 礙，并與以下晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查可作出臨床診斷。可了解胎盤附著部位及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況；胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤后血腫。血塊機(jī)化時(shí)，暗區(qū)內(nèi)可見光點(diǎn)反射。胎盤絨毛膜板凸入羊膜腔，表明血腫較大；超聲診斷陰性不能排除胎盤早剝。第一節(jié) 胎盤異常 1. B型超聲檢查三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 聲像特點(diǎn)： (1)胎盤后血腫或出血聲像 (2)胎

27、盤異常增厚 (3)胎盤回聲增強(qiáng) (4)羊水中見光點(diǎn)漂浮或血凝塊光團(tuán) 1. B型超聲檢查第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 B超漏診見于： 1.早剝面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫; 2.急性血腫與胎盤回聲相似; 3.后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰。第一節(jié) 胎盤異常 1. B型超聲檢查三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查一般 檢查項(xiàng)目凝血全套肝、腎功能電解質(zhì)血、尿常規(guī)等三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1DIC篩選試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)凝血酶

28、原時(shí)間 纖維蛋白原定量2纖溶確診試驗(yàn)：凝血酶時(shí)間 副凝試驗(yàn) 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間3情況緊急時(shí)：血小板計(jì)數(shù)全血凝塊試驗(yàn)等監(jiān)測(cè)凝血功能，并粗略估計(jì)血纖維蛋白原含量第一節(jié) 胎盤異常 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 重癥患者應(yīng)做以下試驗(yàn)：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥應(yīng)與晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別: 1前置胎盤 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝特征性表現(xiàn)為無痛性陰道流血；陰道流血量與貧血程度呈正比；通過B型超聲檢查可以鑒別。主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥分娩梗阻、子宮手術(shù)史強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)腹痛少量出血，可有血尿子宮下段有壓痛，病理縮復(fù)環(huán)第一節(jié) 胎盤異常三、胎

29、盤早剝應(yīng)與晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別: 2. 先兆子宮破裂主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常并發(fā)癥胎盤早剝DIC出血性休克羊水栓塞胎兒窘迫胎死宮內(nèi)急性腎衰三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC；表現(xiàn)為陰道流血不凝或血凝塊較軟，皮膚、黏膜出血，咯血，嘔血及血尿。2出血性休克 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥無論顯

30、性及隱性出血，量多時(shí)均可致休克；子宮胎盤卒中者產(chǎn)后因?qū)m縮乏力可致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血；凝血功能障礙也是導(dǎo)致出血的重要原因；大量出血使全身重要器官缺血缺氧，導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。3. 羊水栓塞 胎盤早剝時(shí)，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可 沿開放的血管進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。第一節(jié) 胎盤異常4胎兒窘迫或胎兒宮內(nèi)死亡 如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥5急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝常由嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病引起；第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理

31、并發(fā)癥子癇前期或子癇時(shí)，腎內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血；胎盤早剝出血，休克及DIC等，可在此基礎(chǔ)上更加減少腎血流量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第一節(jié) 胎盤異常凝血功能異常的處理及時(shí)終止妊娠 了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)糾正休克4321防止腎功能衰竭5三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥面罩給氧；建立靜脈輸血通道；快速輸新鮮血和血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子；保持血細(xì)胞比容不小于0.30，尿量30ml/h。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝 1. 糾正休克 主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 2.了解胎兒宮內(nèi)安危狀

32、態(tài)：胎兒監(jiān)護(hù)、B超等Fetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 3及時(shí)終止妊娠 確診后應(yīng)立即終止妊娠，娩出胎兒以控制子宮出血。 根據(jù)胎盤早剝的程度、母兒安危選擇終止妊娠的方式： （1）剖宮產(chǎn) （2）陰道分娩第一節(jié) 胎盤異常

33、三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 3及時(shí)終止妊娠 第一節(jié) 胎盤異常 剖宮產(chǎn)指 征重型胎盤早剝，估計(jì)不可能短期內(nèi)分娩者； 輕型患者，出現(xiàn)胎兒窘迫而需搶救胎兒者；病情急劇加重，危及孕婦生命時(shí)，不管胎兒 存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)；有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、或產(chǎn)程無進(jìn)展者也應(yīng)剖 宮產(chǎn)。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥術(shù)中注意預(yù)防產(chǎn)后出血： 娩出胎兒和胎盤后，立即以雙手按壓子宮前后壁，并使用宮縮劑多數(shù)可以止血； 如子宮不收縮、或有嚴(yán)重的子宮胎盤卒中而無法控制出血時(shí)，應(yīng)快速輸入新鮮血及凝血因子，并行子宮切除術(shù)。第一節(jié) 胎盤異常 3及時(shí)終止

34、妊娠 (1)剖宮產(chǎn)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 3及時(shí)終止妊娠 第一節(jié) 胎盤異常 陰道分娩指 征輕型患者;全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多;宮頸口已開大，估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)分娩者。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 3及時(shí)終止妊娠 （2）陰道分娩 第一節(jié) 胎盤異常先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積，以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤不再繼續(xù)剝離;如子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)宮縮以縮短產(chǎn)程;三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥要點(diǎn)第一節(jié) 胎盤異常密切觀察產(chǎn)婦生命體征、宮高、陰道流血量

35、及胎兒宮內(nèi)安危，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重、胎兒窘迫征象、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;產(chǎn)后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血、DIC的發(fā)生。三、胎盤早剝 3及時(shí)終止妊娠 （2）陰道分娩 主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥要點(diǎn)4. 凝血功能異常的處理（1）補(bǔ)充血容量和凝血因子：第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝新鮮血液可有效補(bǔ)充血容量及凝血因子；無新鮮血液時(shí)可用新鮮冰凍血漿替代，也可酌情輸入纖 維蛋白原36g；血小板減少時(shí)可輸入血小板濃縮液。主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 是有效的抗凝劑，可阻斷凝血過程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝狀態(tài)下盡早使用，禁止在有顯著出血

36、傾向或纖溶亢進(jìn)階段使用。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝4. 凝血功能異常的處理（2）肝素的應(yīng)用：主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥當(dāng)DIC處于血液不凝固而出血不止的纖溶階段時(shí)，可 在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物治療。臨床常用藥物有抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨基已酸、氨甲苯酸等。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝 4. 凝血功能異常的處理 （3）抗纖溶治療： 主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥患者出現(xiàn)少尿（尿量17ml/h）或無尿（尿量100ml/24h）時(shí)應(yīng)考慮是否有腎功能衰竭可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20ml中靜脈推注，或用20%甘

37、露醇250ml快速靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。如尿量仍不見增多，或出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等嚴(yán)重腎功能衰竭時(shí)，可行血液透析治療。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 5防止腎功能衰竭 第一節(jié) 胎盤異常子宮胎盤卒中的處理子宮切除熱鹽水紗條濕熱敷持續(xù)按摩子宮宮縮劑三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥預(yù) 防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療子癇前期；對(duì)合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷及性生活；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)，避免宮

38、內(nèi)壓驟然降低；人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常【小結(jié)】胎盤早剝?yōu)槿焉?0周后或分娩期發(fā)生的晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥;胎盤早剝主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使正常位置的胎盤在胎兒娩出前自子宮壁剝離，可嚴(yán)重危及母兒生命;輕型胎盤剝離以外出血為主;重型常為內(nèi)出血或混合性出血;三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異?！拘〗Y(jié)】臨床表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，檢查子宮呈高張狀態(tài)，壓痛。B型超聲檢查可排除前置胎盤;重癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故確診后應(yīng)立即終止妊娠，以

39、控制子宮出血;胎盤早剝當(dāng)危及孕婦生命時(shí)，不管胎兒存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥胎兒附屬物異常胎膜早破胎盤異常羊水量異常臍帶異常第九章 胎兒附屬物異常第九章 胎兒附屬物異常第二節(jié) 胎膜早破Premature Rupture of Memberane(PROM)主頁胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROM of term)：發(fā)生在妊娠滿37周后，占分娩總數(shù)的10%;足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）：發(fā)生在妊娠不滿37周者，發(fā)生率為2.0%3.5%；胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)。

40、孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第二節(jié) 胎膜早破1生殖道病原體上行性感染2羊膜腔壓力增高3胎膜受力不均4部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏其他原因5宮頸內(nèi)口松弛胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1生殖道病原微生物上行性感染 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破患者，羊水細(xì)菌培養(yǎng)28%50%呈陽性，其微生物與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤(rùn)于胎膜中的中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎

41、膜抗張能力下降，而致胎膜早破。2羊膜腔壓力增高 雙胎妊娠、羊水過多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局 部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱 的胎膜處，引起胎膜早破。3胎膜受力不均 胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入 口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜 早破。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 4部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏 胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母血維生素C濃度降低，母、臍血清中銅 元素降低； 機(jī)制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠 原酶及其活性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性 硬蛋白的成熟。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影

42、響 5宮頸內(nèi)口松弛 宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓 不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺乏宮頸粘液保護(hù)， 常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響90%患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；肛門檢查上推胎兒先露部時(shí)，見液體從陰道流出，有時(shí)可見到流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色；如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液有臭味，并伴發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)；隱匿性羊膜腔感染時(shí)，無明顯發(fā)熱，常出現(xiàn)母兒心率增快；患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第二節(jié)

43、胎膜早破窺器檢查陰道pH值測(cè)定陰道液涂片檢查陰道液（1）1胎膜早破的診斷 （2）（3）（4） 檢查羊膜鏡主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1胎膜早破的診斷 （1）陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出或后穹隆較多的 積液中見到胎脂樣物質(zhì)是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。 （2）陰道液pH值測(cè)定：正常陰道液pH值為4.55.5，羊 水pH值為7.07.5，如陰道液pH值6.5，提示胎膜早破 可能性大，診斷正確率可達(dá)90%。若陰道液被血、尿、精 液及細(xì)菌性陰道病所致的大量白帶污染，可產(chǎn)生假陽性。 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 1胎膜早破的診斷 （3）陰道液涂片檢查： 取陰道后穹隆積液于干

44、凈玻片上，顯微鏡下見到羊齒 植物葉狀結(jié)晶為羊水。診斷正確率可達(dá)95%。 如陰道液涂片用0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色，鏡下可見桔黃 色胎兒上皮細(xì)胞； 若用蘇丹染色，可見黃色脂肪小粒，確定為羊水。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1胎膜早破的診斷 （4）羊膜鏡檢查： 可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可 診斷胎膜早破。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2羊膜腔感染的診斷第二節(jié) 胎膜早破(1)經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊膜腔穿刺抽出羊 水查微生物感染情 況，對(duì)選擇治療方法有意義。主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第二節(jié) 胎膜早破 2.羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺

45、檢查羊水細(xì)菌培養(yǎng)羊水涂片計(jì)數(shù)白細(xì)胞羊水葡萄糖 定量檢測(cè)羊水涂片革蘭染色檢查常用方法羊水測(cè)定IL-6主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 2羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊水細(xì)菌培養(yǎng)：是診斷羊膜腔感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法費(fèi) 時(shí)，難以快速診斷。 羊水白介素6測(cè)定（interleukin-6，IL-6）： 如羊水中 IL-67.9ng/ml，提示急性絨毛膜羊膜炎。該方法敏感性 較高，對(duì)預(yù)測(cè)新生兒性并發(fā)癥如肺炎、敗血癥等有幫助。 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響常用方法 2羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊水涂片革蘭染色檢查：如找到細(xì)菌，則可診斷絨毛膜羊 膜

46、炎，該法特異性較高，但敏感性較差。 羊水葡萄糖定量檢測(cè)：如羊水葡萄糖10mg/dl，提示絨 毛膜羊膜炎。該方法常與上述其他指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)，綜合 分析，評(píng)價(jià)絨毛膜羊膜炎的可能性。 第二節(jié) 胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊水涂片計(jì)數(shù)白細(xì)胞：30個(gè)白細(xì)胞/ul，提示絨毛 膜羊膜炎，該法診斷特異性均較高。如羊水涂片革蘭 染色未找到細(xì)菌，而涂片白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)警惕支 原體、衣原體感染。 （2）孕婦血檢查：血常規(guī)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增 高，或C反應(yīng)蛋白8mg/L, 提示有感染的可能。第二節(jié) 胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)

47、母兒影響第二節(jié) 胎膜早破感染胎盤早剝對(duì)母體影響早產(chǎn)兒感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良胎兒受壓綜合征對(duì)胎兒影響主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響破膜后，陰道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜時(shí)間有關(guān),如破膜超過24小時(shí)，可使感染率增加510倍;除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見原因。 第二節(jié) 胎膜早破 1對(duì)母體影響 （1）感染：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 隨著胎膜早破潛伏期（指破膜到產(chǎn)程開始的間隔時(shí)間）延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率增高，且原來無明顯臨床癥狀的隱匿性絨毛膜羊膜炎常變成顯性。 第二節(jié) 胎膜早破 1對(duì)母體影響 （1）感染：主頁概述病因診斷治療

48、臨床表現(xiàn)母兒影響1對(duì)母體影響 （2）胎盤早剝：第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，確切機(jī)制尚不清楚,可能與羊水減少有關(guān)；據(jù)報(bào)道最大羊水池深度1cm，胎盤早剝發(fā)生率為12.3%；而最大池深度2cm，其發(fā)生率僅為3.5%。2對(duì)胎兒影響 （1）早產(chǎn)兒：30%40%早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)。早產(chǎn)兒圍 生兒死亡率增加。 （2）感 染：常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗 血癥、顱內(nèi)感染。 （3）臍帶脫垂或受壓：胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂 的危險(xiǎn)增加；因破膜繼發(fā)性羊水 減少，使臍帶受壓可致胎兒窘迫。 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2對(duì)胎兒影

49、響 （4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響妊娠28周前胎膜早破保守治療的患者中，新生兒 尸解發(fā)現(xiàn)，肺/體重比值減小、肺泡數(shù)目減少；活體X線攝片顯示小而充氣良好的肺、鐘型胸、橫 膈上抬到第7肋間； 2對(duì)胎兒影響 （4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎肺發(fā)育不良常引起氣胸、持續(xù)肺高壓，預(yù)后不良；破膜時(shí)孕齡越小、引發(fā)羊水過少越早，胎肺發(fā)育不良的發(fā)生率越高；如破膜潛伏期長(zhǎng)于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。1足月胎膜早破治療 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷

50、治療臨床表現(xiàn)母兒影響觀察1224小時(shí)，80%患者可自然臨產(chǎn);臨產(chǎn)后觀察體溫、心率、宮縮、羊水流出量、性狀及氣味;必要時(shí)B型超聲檢查了解羊水量，胎兒電子監(jiān)護(hù)進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，了解胎兒宮內(nèi)情況；羊水減少，CST示頻繁變異減速，應(yīng)考慮羊膜腔輸液； 1足月胎膜早破治療 第二節(jié) 胎膜早破變異減速改善，產(chǎn)程進(jìn)展順利，則等待自然分娩，否則，行剖宮產(chǎn)術(shù)；若未臨產(chǎn)，但發(fā)現(xiàn)有明顯羊膜腔感染體征，應(yīng)立即使用抗生素，并終止妊娠；如檢查正常，破膜后12小時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染，破膜24小時(shí)仍未臨產(chǎn)且無頭盆不稱，宜引產(chǎn)。主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 2足月前胎膜早破治療 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表

51、現(xiàn)母兒影響 胎膜早破的治療難點(diǎn)，一方面要延長(zhǎng)孕周減少新生兒因 不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時(shí)間延長(zhǎng)，上行性感染不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，同樣可造成母兒預(yù)后不良。 2足月前胎膜早破治療 第二節(jié) 胎膜早破指征胎肺不成熟無明顯臨床感染征象無胎兒窘迫指征胎肺成熟有明顯臨床感染征象(1)期待治療(2)終止妊娠主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 2足月前胎膜早破治療 第二節(jié) 胎膜早破應(yīng)用抗生素宮縮抑制劑應(yīng)用糾正羊水過少腎上腺糖皮質(zhì)激素 促胎肺成熟陰道分娩剖宮產(chǎn)(1)期待治療(2)終止妊娠注意：對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因，進(jìn)行治療。主頁概述病因診斷治

52、療臨床表現(xiàn)母兒影響 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng) 蛋白等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的明顯感染體征，及時(shí) 治療。避免不必要的肛門及陰道檢查。 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 應(yīng)用抗生素： 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 足月前胎膜早破應(yīng)用抗生素，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率；亦能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。尤其對(duì)羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性或陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性者，效果最好。B族鏈球菌感染用青霉素；支原體或衣原體感染，選擇紅

53、霉素或羅紅霉素;感染的微生物不明確，可選用FDA分類為B類的廣譜抗生素，常用-內(nèi)酰胺類抗生素。第二節(jié) 胎膜早破 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 應(yīng)用抗生素： 主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響抗生素選用可間斷給藥，如開始給氨芐西林或頭孢菌素類靜脈滴注，48小時(shí)后改為口服。若破膜后長(zhǎng)時(shí)間不臨產(chǎn)，且無明顯臨床感染征象，則停用抗生素，進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)繼續(xù)用藥。第二節(jié) 胎膜早破 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 應(yīng)用抗生素：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響用法 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 宮縮抑制劑應(yīng)用 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 對(duì)無繼續(xù)妊娠禁忌證

54、的患者，可考慮應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù) 防早產(chǎn)。如無明顯宮縮，可口服利托君；有宮縮者，靜 脈給藥，待宮縮消失后，口服維持用藥（詳見早產(chǎn)節(jié)）。 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 糾正羊水過少 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 若孕周小,羊水明顯減少者,可行羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水， 以幫助胎肺發(fā)育；若產(chǎn)程中出現(xiàn)CST頻繁變異減速,羊膜 腔輸液可緩解臍帶受壓。 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，共

55、2次。 2足月前胎膜早破治療 （2）終止妊娠 一旦胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，在抗感染同 時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)胎位異?；?qū)m頸不成熟，縮 宮素引產(chǎn)不易成功者，應(yīng)根據(jù)胎兒出生后存活的可能 性，考慮剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響妊娠期盡早治療下生殖道感染 及時(shí)治療滴蟲陰道炎、淋病奈氏菌感染、宮頸沙眼衣原體感染、細(xì)菌性陰道病等；注意營(yíng)養(yǎng)平衡 適量補(bǔ)充銅元素或維生素C；避免腹壓突然增加 特別對(duì)先露部高浮、子宮膨脹過度者，應(yīng)予以足夠休息，避免腹壓突然增加； 治療宮頸內(nèi)口松弛 可于妊娠1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影

56、響 【小結(jié)】 臨產(chǎn)前，胎膜破裂為胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；絕大多數(shù)患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；檢查可見陰道排液，有時(shí)可見流出液中有胎脂或胎糞污染；并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液體有臭味，伴發(fā)熱、子宮壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、C反應(yīng)蛋白陽性等急性感染表現(xiàn)；第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 【小結(jié)】 隱匿性羊膜腔感染時(shí)，雖無明顯發(fā)熱，但常出現(xiàn)母兒心率增快；目前，胎膜早破的處理原則是：若胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療；若胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應(yīng)立即終止妊娠。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響

57、胎兒附屬物異常胎膜早破胎盤異常羊水量異常臍帶異常第九章 胎兒附屬物異常第九章 胎兒附屬物異常第三節(jié) 臍帶異常主頁概 述主頁小 結(jié)第三節(jié) 臍帶異常類 型熟悉 臍帶異常的分類了解 對(duì)胎兒的危害性 教學(xué)重點(diǎn)概 述主頁 臍帶是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換的唯一通道。若臍帶發(fā)生異常(包括臍帶過短、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)及脫垂等)，可使胎兒血供受限或受阻，導(dǎo)致胎兒窘迫、甚至胎兒死亡。小 結(jié)第三節(jié) 臍帶異常類 型臍帶異常包括： 一、臍帶先露和臍帶脫垂 二、臍帶長(zhǎng)度異常 三、臍帶纏繞 四、臍帶打結(jié) 五、臍帶扭轉(zhuǎn) 六、臍帶附著異常 七、單臍動(dòng)脈主頁第三節(jié) 臍帶異常概 述類 型小 結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂 1.臍帶先露

58、(presentation of umbilical cord)：胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，也稱隱性臍帶脫垂。 2.臍帶脫垂(prolapse of umbilical cord)：胎膜破裂后，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道甚至外陰。第三節(jié) 臍帶異常主頁概 述類 型小 結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂 臍帶脫垂容易發(fā)生在胎先露部不能銜接時(shí)，常見原因有： （1）胎位異常，因胎先露部與骨盆入口之間有間 隙使臍帶滑落，多見于足先露或肩先露。 （2）胎頭高浮或頭盆不稱，使胎頭與骨盆入口間 存在較大間隙。第三節(jié) 臍帶異常主頁概 述類 型小 結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂 常見原因有： 第三節(jié) 臍帶異常主頁概

59、 述類 型小 結(jié) （3）早產(chǎn)胎兒偏小或多胎妊娠第二胎兒娩出前。 （4）羊水過多、羊膜腔內(nèi)壓力過高，破膜時(shí)臍帶隨羊水沖出。 （5）球拍狀胎盤、低置胎盤。 （6）臍帶過長(zhǎng)。一、臍帶先露和臍帶脫垂 臨床表現(xiàn)：第三節(jié) 臍帶異常主頁概 述類 型小 結(jié)如果臍帶受壓不嚴(yán)重，臨床上無明顯異常。若臍帶受壓可出現(xiàn)胎心率變快、變慢，胎兒循環(huán)受 阻時(shí)間過長(zhǎng)（超過78分鐘），可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。陰道檢查或肛門檢查可在胎先露部前方觸及有搏動(dòng) 的條索狀物。B型超聲及彩色多譜勒超聲檢查有助于明確診斷。一、臍帶先露和臍帶脫垂 處理：第三節(jié) 臍帶異常主頁概 述類 型小 結(jié)確診為臍帶脫垂，應(yīng)抬高臀部，將胎先露部上推，同時(shí)用宮縮抑制劑，

60、以緩解臍帶受壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心。若胎兒存活，宮口未開全，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。若宮口已開全，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若胎心已消失，臍帶搏動(dòng)也消失則經(jīng)陰道分娩。臍帶脫垂是一種嚴(yán)重威脅胎兒生命的并發(fā)癥，須積極預(yù)防;胎膜已破者應(yīng)盡量減少走動(dòng)；對(duì)有臍帶脫垂危險(xiǎn)因素者應(yīng)減少不必要的肛查與陰道檢查;人工破膜應(yīng)避免在宮縮時(shí)進(jìn)行；對(duì)羊水偏多者宜采用高位破膜，使羊水緩慢流出。第三節(jié) 臍帶異常主頁概 述類 型小 結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂 預(yù)防二、臍帶長(zhǎng)度異常第三節(jié) 臍帶異常主頁概 述類 型小 結(jié)大多數(shù)臍帶長(zhǎng)度為3070cm，臍帶過短或過長(zhǎng)極少;臍帶短于30cm為臍帶過短;臍帶長(zhǎng)度超過80cm者，稱臍帶過長(zhǎng)。二、臍帶長(zhǎng)度異常 臨床