痛風(fēng)高尿酸專題知識講座

1、痛風(fēng)高尿酸專題知識講座痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第1頁最新第四高痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第2頁痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第3頁尿酸 正常情況下，體內(nèi)尿酸大約有1200毫克，天天新生成約600毫克，同時(shí)排泄掉600毫克，處于平衡狀態(tài)。但假如體內(nèi)產(chǎn)生過多來不及排泄或者尿酸排泄機(jī)制退化，則體內(nèi)尿酸滯留過多，當(dāng)血液尿酸濃度大于7毫克/分升，造成人體體液變酸，影響人體細(xì)胞正常功效，長久置之不理將會引發(fā)痛風(fēng)。另外過于疲勞或是休息不足亦可造成代謝相對遲緩造成痛風(fēng)發(fā)病。 血中尿酸全部從腎小球?yàn)V過，其中98 %在近曲小管中段又被分泌到腎小球腔內(nèi)，然后50% 重吸收尿酸在近曲小管中段又被分泌到腎小管腔內(nèi),在近曲小管直段又有

2、40%44%被重吸收，只有6%10%尿酸排出 。正常人體內(nèi)尿酸生成與排泄速度較恒定。體液中尿酸含量改變，能夠充分反應(yīng)出人體內(nèi)代謝、免疫等機(jī)能情況。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第4頁高尿酸定義高尿酸血癥（HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量超出420mol/L ,男性超出416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超出357mol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中飽和濃度，超出此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第5頁尿酸過高原因原發(fā)性：尿酸排出過少；腎小球?yàn)V過降低；腎小管重吸收增加；腎小管分泌降低。 尿酸產(chǎn)生過多；內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多定義是：在低

3、嘌呤飲食（3 g/d）含有促進(jìn)尿酸排泄作用，而小劑量阿司匹林（75300 mg/d）會顯著抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸升高。3.抗結(jié)核藥品常見抗結(jié)核藥品吡嗪酰胺和乙胺丁醇會造成高尿酸血癥，深入誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，二者經(jīng)過抑制尿酸排泄，促進(jìn)腎小管對尿酸吸收而升高尿酸。停藥后血尿酸可恢復(fù)正常，再次給藥可見血尿酸再次升高。有研究證實(shí)，吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合利福平一起使用時(shí)，血尿酸可不升高，原因?yàn)槔Ｆ侥軌蛞种颇蛩嵛?，加速尿酸排泄，而不?lián)合利福平，多數(shù)患者尿酸升高。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第8頁4.免疫抑制劑環(huán)孢素屬鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，可抑制白介素-2 產(chǎn)生，研究發(fā)覺，超出 50% 服用環(huán)孢素患者會出現(xiàn)高

4、尿酸血癥，10% 患者會發(fā)展為痛風(fēng)。環(huán)孢素引發(fā)高尿酸血癥機(jī)制為，增強(qiáng)近曲小管重吸收尿酸。他克莫司又名 FK506，是一個強(qiáng)力新型免疫抑制劑，主要經(jīng)過抑制白介素-2（IL-2）釋放，全方面抑制 T 淋巴細(xì)胞作用，較環(huán)孢素（CsA）強(qiáng) 100 倍。研究證實(shí)，F(xiàn)K506 服用可有高百分比高尿酸血癥發(fā)生，在腎移植中能夠到達(dá) 52%，肝移植中為 31%，但詳細(xì)機(jī)制尚不明確。5.降壓藥品長久口服硝苯地平能夠使血尿酸顯著升高，尼群地平影響較小，而氨氯地平對血尿酸幾乎無影響。受體阻滯劑如普萘洛爾升高尿酸作用較顯著，而美托洛爾對尿酸影響較小。相關(guān)降壓藥品引發(fā)高尿酸血癥機(jī)制為使腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，降低尿酸

5、排泄，從而引發(fā)高尿酸血癥，尤其在與利尿劑適用時(shí)，更為顯著。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第9頁6.煙酸煙酸是人體必需 13 種維生素之一，是一個水溶性 B 族維生素。大劑量服用煙酸時(shí)，會引發(fā)高尿酸血癥，可能與煙酸參加嘌呤代謝相關(guān)過程相關(guān)，攝入過多可增加體內(nèi)尿酸水平。7.喹諾酮類這類藥品對各種革蘭陰性菌有殺菌作用，廣泛用于泌尿生殖系統(tǒng)疾病、胃腸疾病，以及呼吸道、皮膚組織革蘭陰性細(xì)菌感染治療。研究發(fā)覺，喹諾酮類藥品可能造成腎損害，腎小管分泌功效紊亂，進(jìn)而可能造成高尿酸血癥，當(dāng)前機(jī)制還未完全明確。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第10頁8.抗腫瘤藥品環(huán)磷酰胺用于白血病或淋巴瘤治療時(shí)，易發(fā)生高尿酸血癥及尿酸性腎病。機(jī)制

6、為環(huán)磷酰胺可使血清中假膽堿酯酶降低，使血清尿酸水平增高，所以，與抗痛風(fēng)藥如別嘌呤醇、秋水仙堿、丙磺舒等同用時(shí)，應(yīng)調(diào)整抗痛風(fēng)藥品劑量。9.左旋多巴左旋多巴是由酪氨酸形成兒茶酚胺中間產(chǎn)物，即多巴胺前體。進(jìn)入人體后可代謝成高香草酸和苦杏仁酸。這兩種物質(zhì)會與尿酸競爭排泄路徑，使尿酸排泄量降低，從而造成尿酸升高。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第11頁高尿酸危害痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第12頁尿酸與心血管疾病、慢性腎病發(fā)生與不良預(yù)后相關(guān) 高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)57% 增加總死亡風(fēng)險(xiǎn)8% 增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)21%高尿酸增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)9% 增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)16% 高尿酸增加腎功效降低風(fēng)險(xiǎn)21% 增加

7、因慢性腎病死亡風(fēng)險(xiǎn)68% 高尿酸增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)47% 增加卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)26%痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第13頁尿酸怎樣排泄腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過尿酸 98%被腎小管重吸收，尿酸排泄主要靠腎小管再分泌。腸道： 20%-25%。細(xì)胞內(nèi)分解：2%。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第14頁尿酸排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%天天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄 2/3腸內(nèi)分解 1/3進(jìn)入尿酸池60%參加代謝天天排泄500-1000mg痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第15頁高尿酸和痛風(fēng)關(guān)系5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸一直不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除

8、痛風(fēng)高尿酸血癥生化類型痛風(fēng)臨床疾病高尿酸血癥是痛風(fēng)最主要生化基礎(chǔ)；尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥結(jié)果；痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第16頁痛風(fēng)定義痛風(fēng):是一個單鈉尿酸鹽沉積所致晶體相關(guān)性 關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄降低所致高尿酸血癥直接相關(guān)痛風(fēng)屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范圍痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第17頁痛風(fēng)臨床特點(diǎn)高尿酸血癥、重復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性腎炎和痛風(fēng)石形成嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形及功效障礙，常尿酸性尿路結(jié)石常伴有肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓、動脈硬化和冠心病痛風(fēng)屬于代謝性風(fēng)濕病范圍痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第18頁痛風(fēng)病程和臨床表現(xiàn)無癥狀期：僅有血尿酸連續(xù)性

9、或波動性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年急性關(guān)節(jié)炎期：間歇期：多數(shù)數(shù)月發(fā)作一次，也有數(shù)年發(fā)作一次，病程越長，發(fā)作次數(shù)越多，病程也越重，此期如能有效控制血尿酸濃度，可降低和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。慢性關(guān)節(jié)炎期：慢性痛風(fēng)石病變期腎臟病變痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第19頁發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積連續(xù)血尿酸升高可造成尿酸鹽結(jié)晶（MSU）在關(guān)節(jié)或其它結(jié)締組織中沉積，造成痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病和痛風(fēng)石。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第20頁痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎期臨床特點(diǎn)原發(fā)性痛風(fēng)地最常見首發(fā)癥狀拇指第一跖趾關(guān)節(jié)多見，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱，第一次發(fā)作通常在夜間，數(shù)

10、小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅腫、熱及顯著壓痛，關(guān)節(jié)快速腫脹，伴發(fā)燒，白細(xì)胞增加與血沉增快，疼痛猛烈，壓痛顯著，常在夜間痛醒而難以忍受數(shù)日可自行緩解重復(fù)發(fā)作，間期正常重復(fù)發(fā)作逐步影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可相關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第21頁關(guān)節(jié)局部癥狀痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第22頁痛風(fēng)發(fā)作誘因痛風(fēng)痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第23頁慢性關(guān)節(jié)炎期和痛風(fēng)石形成病理基礎(chǔ)：痛風(fēng)石在骨關(guān)節(jié)周圍組織引發(fā)炎癥性損傷臨床特點(diǎn)：發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛日漸加劇特征性表現(xiàn)：痛風(fēng)石以耳郭、及跖趾、指間、掌指、肘等關(guān)節(jié)叫常見，也可見于肘關(guān)節(jié)后（尺骨鷹嘴滑車）和跟腱內(nèi)痛風(fēng)石形成過多和關(guān)節(jié)功效損害造成手足畸形痛風(fēng)石破潰，可

11、檢出白色粉末狀尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第24頁痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第25頁痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第26頁腎臟病變病程較長痛風(fēng)患者約1/3有腎損害，有以下三種形式：.痛風(fēng)性腎病.尿酸性腎石病.急性腎功效衰竭痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第27頁痛風(fēng)性腎病微小尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，造成慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。 表現(xiàn)：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球?yàn)V過功效下降，出現(xiàn)腎功效不全痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第28頁尿酸性腎石病尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成結(jié)石痛風(fēng)患者中發(fā)生率在20%以上,患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第29頁急性腎功效

12、衰竭血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻表現(xiàn)：少尿、無尿、急性腎功效衰竭少見，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引發(fā)痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第30頁痛風(fēng)治療 原發(fā)性痛風(fēng)當(dāng)前還沒有根治方法，但控制高尿酸血癥可使病情好轉(zhuǎn)普通治療急性關(guān)節(jié)炎期治療間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期處理痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第31頁飲食控制標(biāo)準(zhǔn)（三低一高）低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成降低。試驗(yàn)表明采取無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降6072mol/L （1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量降低1/4低熱量攝入以消除超重或肥胖低鹽飲食大量飲水，每日尿量應(yīng)到達(dá)ml以上，有利于尿酸排泄，預(yù)防

13、尿酸在腎臟沉積 痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第32頁每100克中嘌呤含量少或不含嘌呤食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包含汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等每100克中嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第33頁每100克中嘌呤含量75150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝

14、殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)每100克中嘌呤含量1501000mg 動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第34頁吸煙與飲酒血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關(guān),飲酒是血清尿酸值升高主要原因之一 乙醇代謝產(chǎn)生乳酸,可抑制腎臟對尿酸排泄；酒精飲料中含有嘌呤，在體內(nèi)代謝生成尿酸等。 嘌呤含量依酒精飲料種類不一樣而各異，普通規(guī)律為：陳年黃酒啤酒普通黃酒白酒。沒有直接證據(jù)證實(shí)吸煙能升高血尿酸水平或誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第35頁脂肪碳水化合物蛋白質(zhì)攝入碳水化合物為痛

15、風(fēng)病人熱能主要起源，熱量不足造成脂肪分解動員，產(chǎn)生酮體等酸性代謝產(chǎn)物，抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。能量攝入增多，嘌呤代謝加速造成血尿酸濃度升高 蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以植物蛋白為主，有腎臟病變者應(yīng)采取低蛋白飲食。動物蛋白可選取不含核蛋白牛奶、奶酪、脫脂奶粉、蛋類蛋白個別痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第36頁水果、蔬菜蔬菜水果多屬堿性食物，能夠增加體內(nèi)堿儲量，使體液pH值升高。預(yù)防尿酸結(jié)晶形成并促使其溶解，增加尿酸排出量，預(yù)防形成結(jié)石并使已形成結(jié)石溶解蔬菜水果多富含鉀元素，而鉀能夠促進(jìn)腎臟排出尿酸，降低尿酸鹽沉積。新鮮蔬菜和水果攝入與高尿酸血癥呈顯著負(fù)相關(guān)，是高尿酸血癥保護(hù)原因痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第37頁鹽攝入

16、鈉鹽有促使尿酸沉淀作用,痛風(fēng)多并有高血壓病、冠心病及腎病變等,所以痛風(fēng)患者應(yīng)限制每日鈉鹽攝入。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第38頁治療痛風(fēng)8類藥品一.促尿酸排泄藥品痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第39頁二、抑制尿酸生成藥品 痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第40頁三、促進(jìn)尿酸分解藥品 痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第41頁四、糖皮質(zhì)激素 痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第42頁五、抗白細(xì)胞趨化藥品 痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第43頁六、非甾體類抗炎藥 NSAIDS痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第44頁七、堿化尿液藥品 痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第45頁急性關(guān)節(jié)炎期治療1.秋水仙堿：為治療痛風(fēng)急性發(fā)作特效藥每0.5小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg2.非甾

17、體抗炎藥：為治療痛風(fēng)急性發(fā)作首選藥痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（普通應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療； 3.糖皮質(zhì)激素：能快速緩解急性發(fā)作，但停藥后易復(fù)發(fā)4其它：嗎啡、杜冷丁5.降尿酸藥品在用藥早期可使血液中尿酸增多，有誘發(fā)急性發(fā)作可能，在急性發(fā)作期不宜應(yīng)用，要等癥狀完全緩解2周后使用但假如患者之前已開始服用降尿酸藥品，則應(yīng)繼續(xù)服用，而無需停藥（注意：急性發(fā)作時(shí)停降尿酸藥是一個非常普遍誤區(qū)）。 ，6.中成藥：清熱祛濕，通痹止痛，痛風(fēng)舒 、虎力散7.局部用藥：扶他林、青鵬軟膏、云南白藥痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第46頁關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部怎樣處理 在痛風(fēng)急性發(fā)作期，應(yīng)囑咐患者盡可能降低活動，臥床休息，

18、抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸鎂濕敷），這么能夠降低溫度，緩解紅腫和疼痛。另外，外用扶他林乳膠劑也有利于減輕局部疼痛。切記，不可在此時(shí)進(jìn)行按摩和熱敷，熱敷會擴(kuò)張血管，加重局部腫脹及疼痛。 對局限于 12 個關(guān)節(jié)連續(xù)痛風(fēng)發(fā)作，為快速有效緩解癥狀，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長期有效甾體類激素（如復(fù)方倍他米松或曲安奈德）。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第47頁急性發(fā)作期，止痛藥品該咋選 可供選擇藥品有三大類：非甾體類消炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。依據(jù) 年中國痛風(fēng)臨床診治指南，痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦首先使用非甾體類消炎藥緩解癥狀，對非甾體類消炎藥有禁忌患者提議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿，短期單用糖皮質(zhì)激素其療效和安全性與非甾體類

19、消炎藥類似。 非甾體類消炎藥主張?jiān)缙诤妥懔浚丛诎l(fā)作頭 12 天予最大量，待癥狀得到一定緩解后快速減至常規(guī)量，療程 410 天。注意非甾類抗炎藥之間不得聯(lián)用。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第48頁秋水仙堿是終止發(fā)作特效藥，傳統(tǒng)使用方法是首次口服劑量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 給予 0.5 mg（2 片）口服，出現(xiàn)以下 3 個指標(biāo)之一即應(yīng)停藥：疼痛、炎癥顯著緩解；出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等；24 小時(shí)總量達(dá) 6 mg。傳統(tǒng)使用方法現(xiàn)已逐步被小劑量療法取代，后者開始負(fù)荷量 1 mg（2 片），1 個小時(shí)后用 0.5 mg（1 片），12 小時(shí)后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg

20、，23 次 / 日。與傳統(tǒng)使用方法相比，療效不減但副作用更小，病人耐受性很好，尤其是老年人和腎功效較差者。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第49頁假如前面兩種藥品效果欠佳，也可口服潑尼松 0.5 mg/kg 23 天，之后每 12 天降低 5 mg，1014 天漸減完。短期使用激素不良反應(yīng)較少見。 對發(fā)作時(shí)疼痛嚴(yán)重者，可聯(lián)適用藥，如秋水仙堿 + 糖皮質(zhì)激素激素或秋水仙堿 + 非甾類消炎藥；但普通不采取非甾類消炎藥 + 糖皮質(zhì)激素激素，因?yàn)樵摲桨笇ξ改c粘膜損害顯著，輕易造成消化道出血。痛風(fēng)高尿酸專題知識講座第50頁合并消化道出血，怎樣止疼 1.假如患者存在活動性消化道出血，而關(guān)節(jié)腫痛又不是太嚴(yán)重，能夠不用止痛藥，以免加重出血。因?yàn)榧毙酝达L(fēng)發(fā)作往往有自限性，數(shù)日之后疼痛多可自行緩解。 2.假如患者存在活動性消化道出血，同時(shí)關(guān)節(jié)腫痛難以忍受，考