分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐與思考徐彥貴

1、1分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐與思考天津市第一中心醫(yī)院 徐彥貴2臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)背景臨床藥師工作中發(fā)現(xiàn)的問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、路徑臨床藥師在臨床監(jiān)護(hù)中很隨意藥學(xué)監(jiān)護(hù)是免費(fèi)的3分級護(hù)理的啟發(fā)？4天津市臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)5分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)678臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布會910分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定11一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)（一）具備以下情況之一的患者，可以確定并實(shí)施一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.嚴(yán)重腎功能不全（Clcr30ml/min）或接受血液凈化治療的患者；2.嚴(yán)重肝功能不全（生化指標(biāo)ALT或AST5ULN or ALP5ULN or BIL3ULN）或CTP評分10分者；3.重癥感染、高血壓危象、急性心衰、哮喘持續(xù)發(fā)作、急

2、性心肌梗死以及癲癇持續(xù)狀態(tài)患者；12一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)4.同時應(yīng)用藥物超過15種的患者；5.應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物、華法林、硝普鈉、聯(lián)合應(yīng)用3種及以上抗腫瘤藥物的患者、接受溶栓治療的患者；6.血藥濃度監(jiān)測值異常者或出現(xiàn)嚴(yán)重ADR者；7. 原接受二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者病情或用藥發(fā)生變化，需進(jìn)行一級監(jiān)護(hù)的患者。 13一級監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診（藥學(xué)問診流程及記錄見附錄1，2），并根據(jù)醫(yī)生診療計(jì)劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。2.每日參與醫(yī)學(xué)查房，完成查房記錄。查房記錄應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。14一級監(jiān)護(hù)要點(diǎn)3.每日進(jìn)行藥學(xué)查房（藥學(xué)查房記錄見附錄3），查房內(nèi)容應(yīng)包括：患

3、者一般情況、是否存在藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護(hù)（滴速、避光、配伍等）。對意識清楚可交流的患者進(jìn)行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項(xiàng)。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)（住院患者用藥教育記錄見附錄4）。15一級監(jiān)護(hù)要點(diǎn)4.每日完成藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本生命體征及重要化驗(yàn)結(jié)果、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行情況、藥物治療方案調(diào)整、藥師干預(yù)內(nèi)容以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃調(diào)整。5.每日對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行審核，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)（醫(yī)囑審核記錄表見附錄5）。16一級監(jiān)護(hù)要點(diǎn)6.患者出院時對患者或其家屬進(jìn)

4、行出院用藥指導(dǎo)（患者出院用藥指導(dǎo)記錄見附錄6）。7.選擇重點(diǎn)患者完成藥歷。17二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.中度腎功能不全（30ml/min2-4ULN or ALP2-4ULN or BIL2-3ULN）或 CTP評分7-9分者。3.非兒科的兒童患者（85a）及妊娠患者；既往藥物過敏史、既往上消化道出血史、既往癲癇史;中度感染、甲狀腺危象、酮癥酸中毒、凝血功能障礙、血液病患者出現(xiàn)危急值者、慢性心衰、COPD、哮喘、藥物中毒患者。18二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)4.同時應(yīng)用藥物超過10種或同時使用2種以上有明確相互作用藥物的患者。5.使用特殊管理級抗菌藥物、氨基糖苷類抗菌藥物或存在抗菌藥物不良反應(yīng)高危因素者（凝血功能異常，

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）。6.接受靜脈糖皮質(zhì)激素、抗心律失常藥、質(zhì)子泵抑制劑、降脂藥、抗血小板聚集藥（阿司匹林、氫氯吡格雷）、免疫抑制劑、抗精神病藥物、化療藥物治療者。19二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)7.接受靜脈輸液泵入給藥、經(jīng)喂食管給藥的患者。8.原接受三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者病情或用藥發(fā)生變化，需進(jìn)行二級監(jiān)護(hù)的患者。 20二級監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診（藥學(xué)問診流程及記錄見附錄1，2），并根據(jù)醫(yī)生診療計(jì)劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。2.至少每周參與醫(yī)學(xué)查房2次，完成查房記錄。查房內(nèi)容應(yīng)包括：重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)

6、。21二級監(jiān)護(hù)要點(diǎn)3.至少每周進(jìn)行藥學(xué)查房2次（藥學(xué)查房記錄見附錄3），查房內(nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟(jì)失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護(hù)（滴速、避光、配伍等）及特殊給藥方式應(yīng)用的合理性。對護(hù)士進(jìn)行特殊給藥方式用藥指導(dǎo)。對患者或家屬進(jìn)行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項(xiàng)（住院患者用藥教育記錄見附錄4）。22二級監(jiān)護(hù)要點(diǎn)4.當(dāng)患者生命體征及生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化時、藥物治療方案進(jìn)行重大調(diào)整后、藥師進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后完成藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄并相應(yīng)調(diào)整藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。5.每周三次對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行審核，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)（醫(yī)囑審核記錄表

7、見附錄5）。6.患者出院時進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)（患者出院用藥指導(dǎo)記錄見附錄6）。7.選擇重點(diǎn)患者完成藥歷。23三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.病情穩(wěn)定，不存在前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的特殊情況者。2.藥物治療方案確定，用藥品種數(shù)目不超過10種，未應(yīng)用前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者接受的特殊給藥方式及治療措施的患者。 24三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 1.患者入院后即進(jìn)行藥學(xué)問診，了解患者用藥情況，評估患者用藥依從性（藥學(xué)問診流程及記錄見附錄1，2）。2.至少每周參與醫(yī)學(xué)查房1次，了解診療方案調(diào)整情況（藥學(xué)查房記錄見附錄3）。3.根據(jù)藥學(xué)問診情況確定患者需要的用藥指導(dǎo)。對第一次接受氣霧劑、鼻噴劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進(jìn)行用藥

8、指導(dǎo)（住院患者用藥教育記錄見附錄4）。4.治療方案發(fā)生變化時進(jìn)行醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)（醫(yī)囑審核記錄表見附錄5）。5.患者出院時進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)（患者出院用藥指導(dǎo)記錄見附錄6）。 25分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程圖及工作記錄附件1.臨床藥師藥學(xué)問診流程圖附件2.臨床藥師藥學(xué)問診記錄附件3.藥學(xué)查房記錄附件4.住院患者用藥教育記錄附件5. 醫(yī)囑審核記錄附件6. 患者出院用藥指導(dǎo)記錄26藥學(xué)問診流程27藥學(xué)問診記錄28藥學(xué)查房記錄29住院患者用藥教育記錄30出院用藥指導(dǎo)31醫(yī)囑審核記錄32中期推動、實(shí)施效果3334分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)施情況天津市二、三級五十余家醫(yī)院全部參加實(shí)踐。慢病科室臨床藥師監(jiān)護(hù)20個床

9、位，并完成監(jiān)護(hù)記錄十余份感染科室臨床藥師監(jiān)護(hù)15個床位，并完成監(jiān)護(hù)記錄十余份。ICU臨床藥師監(jiān)護(hù)10個床位，并完成監(jiān)護(hù)記錄20余份3536臨床藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)不同病房藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)感染科呼吸科內(nèi)分泌科心血管科消化科ICU等等不同工作環(huán)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)藥學(xué)問診藥學(xué)查房醫(yī)學(xué)查房住院患者用藥教育出院指導(dǎo)等等工作記錄藥學(xué)問診記錄藥學(xué)查房記錄用藥教育記錄醫(yī)囑審核出院用藥指導(dǎo)需要進(jìn)一步制定完成的內(nèi)容37臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程項(xiàng)目的計(jì)劃與進(jìn)度工作調(diào)研確定代表科室SOP方案SOP方案實(shí)施培訓(xùn)臨床藥師實(shí)施SOPSOP實(shí)施的監(jiān)管SOP修訂38標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的制定 確定工作內(nèi)容查房藥學(xué)問診記錄藥學(xué)查房記錄醫(yī)囑審核審核記錄

10、干預(yù)記錄藥物咨詢文獻(xiàn)閱讀報(bào)告新藥介紹SOP醫(yī)生患者住院期間的用藥教育出院帶藥用藥指導(dǎo)口服藥物給藥指導(dǎo)輸液用藥指導(dǎo)參與治療方案制定用藥干預(yù)39標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的制定確定流程患者再評估用藥方案評估確定SOP方案實(shí)施SOP用藥方案調(diào)整患者評估調(diào)整SOP方案完成SOP40目 標(biāo)臨床藥師服務(wù)有目標(biāo)臨床藥師服務(wù)收費(fèi)打基礎(chǔ)臨床藥師服務(wù)有標(biāo)準(zhǔn)41感謝您的聆聽！常用止血藥定義：凡能夠制止體內(nèi)外出血的藥物，稱為 止血藥。分類促凝血因子活性藥：是通過影響某些凝血因子，促進(jìn)或恢復(fù)凝血過程而止血。代表藥物有血凝酶、去氨加壓素、維生素K1、維生素K3、維生素K4、醋甘氨酸乙二胺等分類降低毛細(xì)血管通透性藥：能增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷

11、的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損毛血管端收縮而止血。代表藥物有卡巴克洛、卡絡(luò)磺鈉，維生素C等。分類抗纖維蛋白溶解藥：通過抑制纖維蛋白酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解。代表藥物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶等。其中6-氨基己酸因作用強(qiáng)度弱、維持時間短、副作用較多，現(xiàn)已少用。分類其他外用止血藥：可吸收創(chuàng)面止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。常用藥物劑量及用法血凝酶：靜脈注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.02.0KU, 緊急情況下，立即靜脈注射1.0KU，同時肌肉注射1.0KU。各類外科手術(shù)：手術(shù)

12、前1小時，肌肉注射1.0KU，或手術(shù)前15分鐘，靜脈注射1.0KU。手術(shù)后每日肌肉注射1.0KU，連用三天，或遵醫(yī)囑。在用藥期間，應(yīng)注意觀察病人的出、凝血時間。應(yīng)防止用藥過量，否則療效會下降。常用藥物劑量及用法去氨加壓素：控制大出血或侵入性手術(shù)前預(yù)防大出血：0.3ug/kg體重，皮下給藥或用生理鹽水稀釋至50-100ml，在15-30分鐘內(nèi)靜脈滴注。若療效呈陽性，可按起始劑量間隔6-12小時重復(fù)給藥1-2次，進(jìn)一步重復(fù)給藥可能會使療效降低。血友病患者VIII：C的濃度達(dá)到預(yù)期值按與使用VIII因子濃縮物相同的原則進(jìn)行估計(jì)，用藥期間應(yīng)定期對VIII：C的濃度進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，因?yàn)閷δ承╅c例，重復(fù)給藥

13、后療效反南昌降低。如果靜脈滴注本藥并沒有使血漿中VIII；C的濃度達(dá)到預(yù)期的增加，應(yīng)加用VIII因子濃縮物進(jìn)行治療。對血友病患者的治療，應(yīng)參考對每病人凝血試驗(yàn)的結(jié)果確定治療方案。常用藥物劑量及用法維生素K1：低凝血酶原血癥：肌內(nèi)或深部皮下注射，每次10mg，每日12次，24 小時內(nèi)總量不超過40mg。 2、預(yù)防新生兒出血：可于分娩前1224小時給母親肌注或緩慢靜注25mg。也可在新生兒出生后肌內(nèi)或皮下注射0.5-1mg，8小時后可重復(fù)。 3、本品用于重癥患者靜注時，給藥速度不應(yīng)超過1mg/分。常用藥物劑量及用法氨基己酸：靜滴,開始一次4-6g,5-10%葡萄糖或生理鹽水100ml稀釋,15-3

14、0分內(nèi)滴完.維持量每小時1克,日不超過20g,可連用3-4日.口服,成人每次2g,小兒按0.1g/kg計(jì),一日3-4次,可連用7-10日或更久。禁忌：泌尿道手術(shù)后,血尿病人,有栓塞性血管病史者慎用。用口服避孕藥的婦女，應(yīng)用此藥發(fā)生血栓形成的危險(xiǎn)較大；與酚磺乙胺混合注射可引起中毒，慎用。常用藥物劑量及用法止血敏：用于預(yù)防手術(shù)出血：術(shù)前1530分鐘靜注或肌注，1次0.250.5g。用于治療出血：口服，成人每次0.51g，兒童每次10mg/kg，1日3次。肌注或靜注，每次0.250.75g，也可與葡萄糖注射液靜滴，1日2或3次，可根據(jù)病情調(diào)整劑量。注意事項(xiàng)：毒性低，但有報(bào)道靜注時可發(fā)生休克。常用藥物劑量及用法氨甲苯酸：口服：每次0.250.5g，每日3次。靜注：每次0.10.3g，以5%10%葡萄糖注射液或生理鹽水1020ml稀釋。1日量不得超過0.6g，兒童每次0.1g。注意事項(xiàng)：有血栓形成傾向或過去有栓塞性血管病者禁用或慎用。血友病患者發(fā)生血尿時或腎功能不全者慎用。常用藥物劑量及用法氨甲環(huán)酸：靜脈滴注：一般成人一次0.250.5g，必要時可每日12g,分1-2次給藥。根據(jù)年齡和癥狀可適當(dāng)增減劑量,或遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：應(yīng)用本品要監(jiān)護(hù)患者以降低血栓形成并發(fā)癥的可能性。有血栓形成傾向及有心肌梗死傾向者慎用；由于本品可導(dǎo)致繼發(fā)腎盂和輸尿管凝血塊阻塞，大量血尿患者禁用或慎用。慢性