護理學課件-醫(yī)療與護理文件記錄

1、 醫(yī)療和護理文件記錄醫(yī)療與護理文件 又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值 醫(yī)療與護理文件 其中有一部分內(nèi)容由護士負責書寫，它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力 第一節(jié) 概述 醫(yī)療與護理文件的記錄與管理 一、意義 二、書寫原則（要求） 三、保管 四、排列 一、意義 溝通信息評估依據(jù)提供教學和科研資料法律依據(jù)考核是評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)的依據(jù)；是衡量醫(yī)院科學管理水平高低的標志之一二、記錄的原則及時準確病人的基本資料必須準確無誤記錄者必須是執(zhí)行者，內(nèi)容為客觀事實記錄時間時，應為實際

2、給予藥物、治療、護理的時間有書寫錯誤時，應在錯誤處劃線刪除并在上面簽名記錄時經(jīng)常出現(xiàn)的問題護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄 描述不準確、未量化 如“精神一般” ；滲液較多；幾個月前使用結(jié)論性語言 如“病人夜間病情無特殊”、“病人生命體征正常” 等完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時間填寫完整記錄應連續(xù)，每項記錄后簽全名下列情況必須記錄并報告 經(jīng)解釋和勸導后，病人仍拒絕接受治療、護理、藥物及其原因 提供治療護理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征 合并癥先兆 情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向 意外事件發(fā)生經(jīng)過 病人外出的時間、地點及返院時間完整簡明重點突出、避免過多修辭使用醫(yī)學術

3、語和公認的縮寫清晰按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡化字三、保管 門診病歷 門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管三、保管住院病歷包括：首頁、醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等保管分兩種情況 1住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和丟失2出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管四、排列 （一）住院期間病歷排列順序 （二）出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排 列順序 住院期間

4、病歷排列順序 1. 體溫單（倒排）2. 醫(yī)囑單（倒排）3. 入院記錄4. 病史及體檢5. 病程記錄 （包括手術、分娩） 6. 會診記錄7. 各種檢查報告8. 護理記錄單9. 住院病歷首頁10 .門診病歷出院病歷排列順序 1. 住院病歷首頁2. 出院或死亡記錄3. 入院記錄4. 病史及體格檢查 5. 病程記錄 6. 各種檢查報告單7. 護理記錄單8. 醫(yī)囑單（順排）9. 體溫單（順排） 第二節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄的書寫一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術與出入院時間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面 （一）眉欄項目 1用藍鋼筆填寫姓名

5、、年齡、科別、病室、入院日期和住院號2填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應填寫年、月、日，其余6天 只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日 3.“住院日數(shù)”從入院第一天開始寫，直至出院4.用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術，則將第一次手術日數(shù)后劃一斜線，再填寫“”（一）眉欄項目 （二）4042之間 用紅鋼筆在相應的時間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間 如：入院于二十三時三十分 手術于十一時 （三）T、P、R曲線繪制見體溫單T、P、R曲線體溫曲線符號：口溫為“”，腋溫

6、為“x”，肛溫為“”每小格為0.2 按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于35-42之間，相鄰體溫以藍線相連體溫不升，于35線處劃一“”，并在藍點處向下劃箭頭“ ”長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連物理降溫半小時后測量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用-與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應反復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫一“v”T、P、R曲線脈搏曲線符號：以“ ”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在外劃“”，表示為 “ ”脈搏短絀時，心率以“”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅斜線填滿使用心臟起搏器的病

7、人，心率應以“ ”表示 T、P、R曲線呼吸曲線符號：以“ ”或“o”表示每小格為2次分相鄰的呼吸用藍線相連如為重危病人使用呼吸機（器）者，呼吸應以“ R ”表示 (四）底欄 一律用藍鋼筆記錄阿拉伯數(shù)字，不寫計量單位 1大便次數(shù)每24h記錄一次 記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”，排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示(四）底欄 2尿量：前一日24h的總量 導尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h內(nèi)留置尿量共2500ml3出入量：前一日24h的出入總量 分子為出量、分母為入量。如1800/2000 4血壓：上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；手術病人術前血壓

8、寫在前半格內(nèi)，術后血壓寫在后半格內(nèi) (四）底欄 4體重：以kg計算填寫 5藥物過敏 6其他：作為機動，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等 7頁數(shù)：阿拉伯數(shù)字逐頁填寫(四）底欄 作業(yè)：體溫單的繪制姓名：王林 床號：7床 科別：外科 住院號：17568入院日期：2001年5月26日上午8點20分體重：50kg 血壓：120/90mmHg大便基本正常，5月28日灌腸后大便一次。5月29日上午9時手術下面是患者入院后一周生命體征情況5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 165.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 185.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 185

9、.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 195.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 175.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 195.27: (10am) T 37.8 P 86 R 225.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 235.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 265.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 225.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 275.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 265.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 2

10、65.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 245.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 255.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 235.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 235.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 225.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 225.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 235.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 235.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 225.30: ( 2am)

11、 T 37.1 P 90 R 205.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 195.30: (10am) T 38.2 P 88 R 185.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 175.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 185.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 185.31: ( 2am) T 37 P 84 R 175.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R185.31: (10am) T 36.8 P 87 R 175.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 5.31: ( 6pm) T 36.9 P 84 R 1

12、75.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 196.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 176.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名（二）醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 臨時備用醫(yī)囑 1、長期醫(yī)囑 有效時間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止如：內(nèi)科護理常規(guī) 流質(zhì)飲食 氨茶堿 0.1g po Tid 青霉素 80萬u im Bi

13、d2、 臨時醫(yī)囑 有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時間如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌腸 at 8Pm 3、 長期備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間限制如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 4、 臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03g p.o s.o.s（三）醫(yī)囑的處理1、使用醫(yī)囑本：最復雜醫(yī)生把醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護士按醫(yī)囑內(nèi)容的不同轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上1、使用醫(yī)囑本處理服藥單、注射單、飲食單、 輸液卡各組護士執(zhí)行醫(yī)生開醫(yī)

14、囑醫(yī)囑本主班護士 轉(zhuǎn)抄長期或臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑處理示意圖：1、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則： 先臨時，后長期 先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 臨時醫(yī)囑處理后打“鉛” 長期醫(yī)囑處理后打“紅” 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑打“藍”（1）臨時醫(yī)囑 執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“”，執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，并注明執(zhí)行日期和時間抄寫后在醫(yī)囑本的藍色標記前劃藍鉤“” 醫(yī) 囑 單醫(yī) 囑 單（ 2）臨時備用醫(yī)囑（s.o.s） 不需要時，暫不處理若使用，按臨時醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”（ 3）長期醫(yī)囑 先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各單上；抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅 “”，表示已處理將醫(yī)囑抄在醫(yī)

15、囑單的長期醫(yī)囑欄內(nèi)抄寫后在醫(yī)囑本前的標記欄內(nèi)，劃藍鉤“” （ 3）長期醫(yī)囑 停止醫(yī)囑（如：停止流質(zhì)飲食）應先注銷飲食單，在醫(yī)囑前面劃紅鉤“” 然后在醫(yī)囑單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時間并在醫(yī)囑本的標記欄內(nèi)劃藍鉤“” （4）長期備用醫(yī)囑(p.r.n) 抄在長期醫(yī)囑欄內(nèi)每執(zhí)行一次，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄一次（ 5）轉(zhuǎn)入、手術、分娩后的醫(yī)囑 在原醫(yī)囑單最末一項醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢醫(yī)囑單（ 6 ）重整醫(yī)囑 凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調(diào)整項目較多時、醫(yī)囑單超過三頁以上時應進行整理即在醫(yī)囑單最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原

16、來的日期排列順序，抄錄在新的醫(yī)囑單上（ 7）藥物過敏試驗醫(yī)囑 青、鏈霉素皮試結(jié)果應以紅色（+）表示陽性，藍色（）表示陰性記錄在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄后在醫(yī)囑單該項醫(yī)囑前面劃藍鉤“”和鉛筆鉤“”2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護士處理、執(zhí)行 另：醫(yī)囑執(zhí)行單的使用（三）醫(yī)囑的處理（四）注意事項 1醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術過程2對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行（四）注意事項 3凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并應在交班記錄上注明4醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月查對，查對后簽日期、時間和全名三、護理觀察記錄單 又稱：特別護理記錄單 常用于危重、搶救、大手術后

17、、 特殊治療和需嚴密觀察病情者書寫要求四、病室交班報告 病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等（一）書寫要求1在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上 書寫2內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、 重點突出 3字跡清楚、端正、不隨意涂改4日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫， 書寫后，簽全名（二）書寫順序 1填寫眉欄 包括病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、死亡患者數(shù) 2根據(jù)下列順序再按床號順序書寫 （1）離開病室的患者 如出院、轉(zhuǎn)出、死亡（2）進入病室的患者 如新入院、 轉(zhuǎn)入（3）重點護理的患者 如手術、分娩、危重、有異常

18、情況 （二）書寫順序 3每位患者的書寫順序 先寫床號、姓名、診斷 對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術”、“分娩”、“”（三）交班內(nèi)容 1 出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者 出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間 （三）交班內(nèi)容 2 新入院及轉(zhuǎn)入的患者 應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等（三）交班內(nèi)容 3準備手術的患者 報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態(tài) （三）交班內(nèi)容 4已手術的患者 報告實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用