醫(yī)院醫(yī)療工作主要規(guī)章制度（參考模板范本）

1、PAGE 醫(yī)院醫(yī)療工作主要規(guī)章制度目錄1、 三級(jí)醫(yī)師查房制度2、 首診負(fù)責(zé)制度3、 醫(yī)囑制度4、 查對(duì)制度5、 醫(yī)生值班、交接班制度6、 處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范7、 會(huì)診制度8、 術(shù)前討論9、 疑難病例討論制度10、死亡病例討論制度11、危重病人搶救制度12、住院病歷管理制度13、疾病證明管理制度14、門(mén)診工作制度15、急診工作制度16、病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療、大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度17、傳染病、性病報(bào)告制度18、醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報(bào)告制度19、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度20、手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理審批制度21、麻醉訪視制度22、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度23、臨床用血管理制度24、ICU管理制度25、消毒

2、隔離制度26、醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案27、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則28、醫(yī)療安全管理制度29、單病種質(zhì)量管理與控制方案30、抗菌藥物使用與管理規(guī)范31、醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診管理制度32、住院醫(yī)師培養(yǎng)、管理制度33、進(jìn)修醫(yī)生管理制度34、貴重藥品和毒、麻、精神藥、生物制品使用管理制度35、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度36、院內(nèi)感染報(bào)告制度37、保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)病人隱私制度38、申請(qǐng)外聘醫(yī)師來(lái)院或受聘外院醫(yī)師管理制度39、一次性用品管理制度40、檢驗(yàn)報(bào)告管理制度三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

3、（1）查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。二、主治醫(yī)師查房制度（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時(shí)內(nèi)查房完畢。（2）對(duì)所分管病人分組

4、進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯(cuò)事、了解病情變化及療效判定。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。（6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況

5、，治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。（9）注意聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3、住院醫(yī)師查房制度（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（2）對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，

6、審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。首診負(fù)責(zé)制度1、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度（1）凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰(shuí)首診，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。（3）對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室

7、會(huì)診。（4）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。（5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請(qǐng)會(huì)診。（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦?duì)傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。2、急診首診負(fù)責(zé)制度（1）一般急診病人，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。（3）如遇到復(fù)雜病例，需兩

8、個(gè)科室或多個(gè)科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱(chēng)最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。對(duì)不服從安排的人員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)，執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。二、醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士須復(fù)

9、誦一遍。經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每一項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。三、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，須經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。五、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。六、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向住院醫(yī)師報(bào)告。七、實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行。八、每月25日定為重

10、整醫(yī)囑日（如遇星期日可提前或延遲一天）。醫(yī)療查對(duì)制度一、臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)” ：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。2、手術(shù)

11、室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。 （2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。3、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量

12、、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代” ：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。4、輸血科查對(duì)制度 （1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。5、檢驗(yàn)科查對(duì)制度 （1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名

13、、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。6、病理科查對(duì)制度（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量、質(zhì)量。（3）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7、放射（CT、介入）科 查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目

14、診斷、姓名、科別、病房。8、針灸科及理療科查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝）查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查

15、結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。醫(yī)師值班、交接班制度一、各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，并做好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。四、值班醫(yī)師負(fù)

16、責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時(shí)完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。六、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事視病房情況允許離開(kāi)時(shí)，不得超過(guò)醫(yī)院范圍，時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)，同時(shí)必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，隨叫隨到。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當(dāng)補(bǔ)休。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖、輸血科等科室，應(yīng)設(shè)

17、有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范按廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處下發(fā)的廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范手冊(cè)執(zhí)行。會(huì)診制度一、門(mén)診所診視的病人，復(fù)診三次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或?qū)？茣?huì)診；住院病人入院五天尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討論，十天不能確診者，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診）或院內(nèi)會(huì)診，使病人得到及時(shí)診斷和治療。二、住院病人的會(huì)診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或者本次住院治療中新發(fā)生的疾病或并發(fā)癥。與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性疾病，一般不列人住院病人的會(huì)診范圍。三、病人會(huì)診分為“急、普”二種性質(zhì)的會(huì)診。急會(huì)診，應(yīng)隨請(qǐng)隨到會(huì)診；普

18、通會(huì)診要求在24小時(shí)內(nèi)完成。四、急會(huì)診，被邀請(qǐng)科醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到。急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治、主任醫(yī)師不在時(shí)，由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)立即向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。五、科內(nèi)會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任，主任、副主任醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。六、科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任、副主任醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，經(jīng)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“會(huì)診性質(zhì)”及時(shí)派主治醫(yī)師以上相應(yīng)職稱(chēng)的醫(yī)師去會(huì)診，并寫(xiě)會(huì)診記錄。七、院內(nèi)會(huì)診，由科主任提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，會(huì)診時(shí)醫(yī)務(wù)部派人參

19、加，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療院長(zhǎng)參加，會(huì)診由請(qǐng)會(huì)診科主任或主任醫(yī)師主持。八、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，本院診治有困難的疑難病例，需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診由科主任或主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意。會(huì)診單經(jīng)科主任或主任、副主任醫(yī)師簽字，送醫(yī)務(wù)部登記蓋章后發(fā)出。急會(huì)診由醫(yī)務(wù)部與應(yīng)邀醫(yī)院聯(lián)系。在確定會(huì)診時(shí)間后，申請(qǐng)會(huì)診科派醫(yī)師前往應(yīng)邀醫(yī)院迎接會(huì)診醫(yī)師。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師要參加。必要時(shí)也可以送病人到院外會(huì)診或寄病歷材料請(qǐng)書(shū)面會(huì)診。九、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的各種資料準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診后主持人進(jìn)行小結(jié)，并認(rèn)真組織實(shí)施。十、外出會(huì)診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意、登記，急診例外

20、，會(huì)診回來(lái)補(bǔ)報(bào)醫(yī)務(wù)部。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的手術(shù)、特殊情況可邀請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。疑難病例討論

21、制度一、病人住院10天內(nèi)未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應(yīng)及時(shí)組織討論；對(duì)診斷不明或治療無(wú)效且住院時(shí)間超過(guò)3天的患者，應(yīng)及時(shí)向大科主任匯報(bào)，并由大科主任組織院內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論。二、若經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部邀請(qǐng)并組織院外專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診。三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得超過(guò)2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難

22、問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。危重病人搶救制度一、搶救工作應(yīng)由總住院或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部協(xié)助組織，各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)

23、確記錄執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)部和科主任。住院病歷管理制度患者住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，患者出院后，由病案室具體負(fù)責(zé)住院病歷的歸檔、保存與管理。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其

24、他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，閱后應(yīng)立即歸還，且不得泄露患者隱私。三、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離科室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。四、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。五、發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時(shí)，由醫(yī)務(wù)部指派專(zhuān)人在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。疾病證明管理制度一、具有中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)師可出具疾病證明，但僅限于本專(zhuān)業(yè)范圍，不得跨學(xué)科進(jìn)行疾病證明。二、如疾病證明涉及計(jì)劃生育、離退休、刑事案件、民事糾紛、工傷鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)、事故賠償?shù)葐?wèn)題

25、，須經(jīng)科室主任審閱簽字。三、疾病證明僅是對(duì)患者病情的說(shuō)明，不得有任何包含建設(shè)性意見(jiàn)的內(nèi)容。四、如需出具病情介紹，則應(yīng)持介紹公函經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)同意后由科室主任指定專(zhuān)人書(shū)寫(xiě)，科室主任審閱及簽字。五、疾病證明、病情介紹須經(jīng)醫(yī)務(wù)部登記并蓋章，否則無(wú)效。門(mén)診工作制度一、醫(yī)院由一名副院長(zhǎng)分管門(mén)診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門(mén)診工作。二、各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門(mén)診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與門(mén)診部共同商量。輪換的人員應(yīng)相對(duì)固定。三、各科門(mén)診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，在診視前一律不得推諉病人。四、對(duì)疑難重病員

26、不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。科主任、副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師每周定期出門(mén)診二次以上，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和專(zhuān)科病員，同時(shí)設(shè)各種專(zhuān)科門(mén)診。五、門(mén)診診室對(duì)持有“公費(fèi)醫(yī)療優(yōu)診證”的病員要實(shí)行優(yōu)先診視，對(duì)危重病人、老、弱、殘、孕婦等要予以?xún)?yōu)先照顧。六、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。并做好門(mén)診日志記錄。七、門(mén)診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門(mén)診手術(shù)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。八、門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。九、加強(qiáng)檢診做好分診工作，

27、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。門(mén)診設(shè)有腸道門(mén)診，做好疫情報(bào)告。十、門(mén)診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。十一、門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。十二、門(mén)診醫(yī)師采用保證療效、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病員負(fù)擔(dān)。十三、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。急診科工作制度一、全心全意為人民服務(wù)，熱情接待病人，首問(wèn)必答，不準(zhǔn)冷落推諉病人，不準(zhǔn)與病人發(fā)生爭(zhēng)吵，禁止用醫(yī)療禁語(yǔ)，要求使用文明用語(yǔ)。二、堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，

28、實(shí)行首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，值班醫(yī)生如無(wú)出診任務(wù)時(shí)，應(yīng)積極相互配合治療班醫(yī)生觀察留觀病員。上班時(shí)間不準(zhǔn)脫崗、串崗、閑談、打牌、下棋、看小說(shuō)等。三、熟練掌握各種急救器械、儀器的使用方法，遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，愛(ài)護(hù)并保管好儀器，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)修理，保持良好使用狀況。四、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療護(hù)理制度，如病歷書(shū)寫(xiě)、會(huì)診、出診、留觀、輸液、轉(zhuǎn)送、登記等制度，密切觀察病情變化（凡靜脈輸液者均按觀察病人處理），并及時(shí)如實(shí)記錄在案，各種醫(yī)療文件要妥善保管好，凡涉及法律糾紛的病人，在積極搶救同時(shí)，要向二線及總值班匯報(bào)，并詳細(xì)作好搶救記錄，及時(shí)將病歷交醫(yī)務(wù)科封存?zhèn)浒浮Ｎ?、凡遇危急重癥病人就診，全科在崗人員應(yīng)分秒

29、必爭(zhēng)積極投入搶救，成批（三人以上）傷病員必要時(shí)打鈴呼救，同時(shí)向二線及總值班（10分鐘內(nèi)趕到）或有關(guān)科主任請(qǐng)示匯報(bào)。并申請(qǐng)急診會(huì)診，組織有效急救，有關(guān)科室及醫(yī)護(hù)人員接會(huì)診通知應(yīng)迅速趕到參加搶救。六、危重病人經(jīng)搶救后需送往病房住院者，應(yīng)事先通知有關(guān)科室，并由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送進(jìn)病房，各科室任何人無(wú)權(quán)拒收病人，如有困難由該科與其它病房協(xié)作安置病人住院。轉(zhuǎn)院病人必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。七、值班司機(jī)、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行出診制度，并做好各項(xiàng)登記。值班救護(hù)司機(jī)必須堅(jiān)守崗位，保證救護(hù)車(chē)車(chē)況良好，隨時(shí)可出車(chē)，搶救中司機(jī)有責(zé)任配合醫(yī)護(hù)人員工作，回院后應(yīng)整理好車(chē)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，將擔(dān)架放回車(chē)上。八、嚴(yán)格交接班制度，留觀病人

30、應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員在床旁交接班，下班前必須整理好診桌診室及值班室，填好日?qǐng)?bào)表，交清出診票據(jù)及錢(qián)款。主任查房時(shí)護(hù)士長(zhǎng)和在班醫(yī)師均應(yīng)參加。九、輪轉(zhuǎn)急診科的醫(yī)師在每次次輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)要進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及業(yè)務(wù)能力考核，做出如實(shí)評(píng)價(jià)，送醫(yī)務(wù)科歸檔保存，作為今后有關(guān)考評(píng)依據(jù)。附：1 急診科各種登記制度各種醫(yī)療登記本要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并指定專(zhuān)人妥善保管。急診值班醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)好就診病員登記本，交班前應(yīng)填好日?qǐng)?bào)表。值出診班醫(yī)護(hù)人員接到出診電話時(shí)，應(yīng)問(wèn)明確切病情、地址和聯(lián)系人，及時(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)出診登記本。當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)將各種危重病、搶救、疑難、死亡病例討論及時(shí)進(jìn)行登記。急診留觀病例，交班前需將交班事項(xiàng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)交班本。急診留觀病

31、歷出院后由當(dāng)班醫(yī)師交科主任、護(hù)士長(zhǎng)檢查簽字，最后進(jìn)行登記留檔。附：2 急診科轉(zhuǎn)送病人制度一、急診危重或行動(dòng)不便患者就診后需到有關(guān)科室檢查或轉(zhuǎn)送病房者，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生及/或護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送。二、昏迷、休克等危重患者轉(zhuǎn)送時(shí)，應(yīng)開(kāi)通靜脈輸液，備氧氣和必要的急救藥品、器械。（垂危病人就地?fù)尵绕椒€(wěn)后方可轉(zhuǎn)送）三、轉(zhuǎn)送患者入各病房前，應(yīng)由值班醫(yī)師事先與病房電話聯(lián)系。如轉(zhuǎn)人病房無(wú)床位，應(yīng)請(qǐng)?jiān)摬》恐蛋噌t(yī)師協(xié)助與其他科室聯(lián)系妥善解決，或請(qǐng)示二線（總值班）協(xié)調(diào)解決。四、轉(zhuǎn)送患者前應(yīng)及時(shí)寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄及必要的輔助檢查，值班護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)向接收病人科室口頭交班。附：3 急診科留診留觀制度留觀對(duì)象：（1）危重急癥病人經(jīng)搶救后病情暫

32、不宜搬運(yùn)進(jìn)病房住院者。（2）符合住院條件，病房暫無(wú)床收住者。（3）門(mén)診醫(yī)師要求短時(shí)觀察病情變化和治療效果的病人。（4）經(jīng)濟(jì)特別困難，暫無(wú)法支付住院費(fèi)，又必須進(jìn)行進(jìn)一步診治的病人。二、急診科留觀一般不超過(guò)三天，需繼續(xù)診治者應(yīng)盡快收入各有關(guān)科室。三、當(dāng)班醫(yī)師必須立即按規(guī)定書(shū)寫(xiě)留觀病歷，開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑單及有關(guān)化驗(yàn)檢查。四、值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情經(jīng)常巡視病人，及時(shí)了解病情變化及治療效果，危重病人應(yīng)1530分鐘巡視一次，并隨時(shí)記錄病情變化，及時(shí)修訂診療方案。五、病情嚴(yán)重的病人應(yīng)向二線醫(yī)師或科主任請(qǐng)示匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，重大問(wèn)題應(yīng)向總值班、醫(yī)務(wù)科至院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)，科主任每天查房12次。 六、留觀病人

33、一般應(yīng)要求留陪人，如無(wú)陪人必須留有聯(lián)系電話號(hào)碼。昏迷病人或無(wú)陪人的危重病人報(bào)總值班。 七、各班醫(yī)師交班前至少應(yīng)有12次留觀病情記錄，并按規(guī)定填寫(xiě)交班本，危重病人需床頭交接班。留觀病歷由急診科登記歸檔案保存。附：4 急診科出診制度出診班醫(yī)師、護(hù)士必須具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守崗位，24小時(shí)全天等候，隨時(shí)應(yīng)急出診。二、隨時(shí)保持急診電話通暢。鈴響后立即接聽(tīng)，并簡(jiǎn)要問(wèn)清病情和出診地點(diǎn)、聯(lián)系人，并按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)出診登記本。 三、接通知后分秒必爭(zhēng)做好出診前準(zhǔn)備工作，5分鐘內(nèi)出車(chē)。四、出診箱內(nèi)藥品和常用急救設(shè)備、器械必須隨時(shí)保持清潔、整齊、有序，處于良好備用狀態(tài)，每班清點(diǎn)交接并在登記本上簽名以示負(fù)責(zé)。五、到達(dá)出診

34、地點(diǎn)后要立即診視病人，迅速采取有效措施搶救，待病情允許時(shí)將病人接回醫(yī)院進(jìn)一步診治。六、按規(guī)定收取出診費(fèi)用，并給患者收費(fèi)依據(jù)，回院后及時(shí)結(jié)帳并立即憑單補(bǔ)充消耗物品，嚴(yán)禁貪污挪用公款。七、值班救護(hù)車(chē)司機(jī)必須堅(jiān)守崗位，救護(hù)車(chē)要隨時(shí)保持良好車(chē)況，隨叫隨到，保證5分鐘內(nèi)出車(chē)。當(dāng)班司機(jī)有責(zé)任協(xié)助醫(yī)護(hù)人員搶救或搬運(yùn)病人，回院后將擔(dān)架放回車(chē)內(nèi)，即時(shí)清掃整理車(chē)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生。不準(zhǔn)任何科室和個(gè)人私自使用值班救護(hù)車(chē)，因公使用必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，并通知急診科，返回后要立即到急診科報(bào)到待用。若救護(hù)車(chē)外出后呼救出診，可與對(duì)方商量乘出租車(chē)前往，車(chē)費(fèi)由要求出診人支付。病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療、大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度一、知情告知談話

35、制度：1、病人入院或在實(shí)施各種檢查、治療、手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著正確、真實(shí)、準(zhǔn)確告知的原則，以通俗易懂的語(yǔ)言將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等告知病人或其家屬，及時(shí)解答其咨詢(xún)，并避免對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。2、病人入院時(shí)，接待護(hù)士要告知病人住院須知、注意事項(xiàng)、應(yīng)遵守的診療秩序和規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理職責(zé)。主管醫(yī)師要告知病人目前病情、初步診斷、目前需做檢查、治療方案和方法、影響病情轉(zhuǎn)歸的因素和注意事項(xiàng)。3、治療過(guò)程中，應(yīng)常規(guī)告知病人入院后各項(xiàng)檢查結(jié)果，進(jìn)一步治療方案、用藥情況、副作用、注意事項(xiàng)、病情變化情況等，并將告知內(nèi)容記入病歷。4、改變治療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)將更改的原因、依據(jù)告知病人并取

36、得其同意。5、創(chuàng)傷性診斷、治療前，要將創(chuàng)傷性操作的名稱(chēng)、方式、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥、意外損害后果）、風(fēng)險(xiǎn)的防范、操作醫(yī)師、時(shí)間、需病人配合的注意事項(xiàng)等詳細(xì)告知病人及家屬，并簽署同意書(shū)。6、特殊用藥、大型檢查、輸血前，要將目的、指征、副作用、費(fèi)用等情況告知病人或家屬，并征得病人或家屬同意后方可進(jìn)行。7、病人出院時(shí)，必須告知病人目前的健康狀況、出院后注意事項(xiàng)、用藥、飲食及復(fù)查時(shí)間等。8、對(duì)無(wú)行為能力及限制行為能力或特殊狀況下的病人，診療或住院時(shí)要特別告知其家屬或監(jiān)護(hù)人，要求他們做好院護(hù)與監(jiān)護(hù)，并將告知內(nèi)容記入病歷。9、對(duì)病人的告知談話，要通俗易懂、簡(jiǎn)單明了，態(tài)度要和藹，注意講究告知的藝術(shù)和效

37、果。10、要正確處理知情同意與保護(hù)性醫(yī)療制度的關(guān)系，實(shí)施知情告知，要根據(jù)病人不同的心理素質(zhì)和疾病情況等區(qū)別對(duì)待，同時(shí)還應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。11、對(duì)病人的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行；特殊診療、用藥、檢查等由主管醫(yī)師和主治醫(yī)師兩級(jí)醫(yī)師進(jìn)行；危、重、疑難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行；有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務(wù)部人員參加。二、病人知情同意簽字制度：1、病人知情同意書(shū)的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對(duì)擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，作出的承諾或同意的意思表示，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式

38、或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。讓患者享有知情同意權(quán)，不能成為醫(yī)務(wù)人員推卸應(yīng)負(fù)責(zé)任的手段和憑據(jù)。2、診療活動(dòng)中，在對(duì)病人實(shí)施手術(shù)治療、特殊檢查或治療及需要尸解時(shí)應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。以下情況均應(yīng)簽署同意書(shū)：（1）各種手術(shù)及麻醉；（2）有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（3）由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對(duì)患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療（如輸血治療等）；（4）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（5）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；（6）對(duì)死因有異議需尸檢；（7）其他需要事后證明已得到病人（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項(xiàng)。3、知情同意書(shū)中條款要完善，意思表示要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整

39、，形式要合法。內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時(shí)間、醫(yī)生簽名。4、簽字同意的第一資格主體是患者本人，只有患者本人才有權(quán)處置自己的身體。所以同意書(shū)的簽字應(yīng)是：（1）患者為完全行為能力人時(shí)由患者本人或授權(quán)委托的代理人；（2）患者無(wú)行為能力或限制行為能力人時(shí)由其監(jiān)護(hù)人即法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字（注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親）。（3）手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)方案改變?cè)谥委熢试S的情況下應(yīng)由被委托人簽字；（4）搶救手術(shù)無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或關(guān)系人在場(chǎng)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出處置方案，在總值

40、班、醫(yī)務(wù)部或主管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后簽字同意。5、簽字談話必須由本院的主管醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字談話由兩級(jí)醫(yī)師參加，危、重、難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行。傳染病、性病報(bào)告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、結(jié)核病防治管理辦法、性病防治管理辦法及市衛(wèi)生局、防疫部門(mén)下發(fā)的文件和工作要求。二、登記日志：（1）登記門(mén)診日志：門(mén)診各科室（包括急診科）必須建立門(mén)診日志，并使用統(tǒng)一樣式。各科接診醫(yī)生依接診順序在日志上登記并填全項(xiàng)目。登記數(shù)量與工作量相符。避免缺項(xiàng)與漏登。傳染病病例應(yīng)在日志上顯示。門(mén)診日志要妥善保存以備檢查。（2）住院部發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，除按規(guī)定上報(bào)疫情外，并在傳染病病例登記本上登記。（3）化驗(yàn)室登記要

41、用專(zhuān)用登記冊(cè)，包括病人姓名、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果、送檢醫(yī)師姓名、檢驗(yàn)醫(yī)師姓名、檢驗(yàn)日期。（4）泌尿外科、婦產(chǎn)科、皮膚科的傳染病登記只登記性病。三、法定傳染病報(bào)告：接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)法定報(bào)告的傳染病，必須及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并立即報(bào)送醫(yī)院預(yù)防保健科。預(yù)防保健科許按規(guī)定時(shí)限、方式上報(bào)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。（1）發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)傳染病和乙類(lèi)傳染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人時(shí)，應(yīng)立即填卡報(bào)送保健科。保健科應(yīng)以最快的通訊方式向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于6小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡報(bào)到防疫機(jī)構(gòu)。（2）發(fā)現(xiàn)乙類(lèi)傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人時(shí)，應(yīng)立即填卡上報(bào)醫(yī)院保健科，保健科應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)

42、上報(bào)防疫機(jī)構(gòu)。（3）反響丙類(lèi)傳染病病人時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。發(fā)現(xiàn)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或防疫部門(mén)要求轉(zhuǎn)診的傳染病病人時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡和轉(zhuǎn)診卡，轉(zhuǎn)診到市傳染病醫(yī)院歸口管理。凡漏報(bào)或不轉(zhuǎn)診者，按有關(guān)規(guī)定處罰。四、預(yù)防保健科疫情報(bào)告人員每天下各科室收卡一次，凡發(fā)現(xiàn)不報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，按傳染病防治實(shí)施辦法規(guī)定予以處罰。五、各科室必須把傳染病的登記、報(bào)告制度納入目標(biāo)管理進(jìn)行考核。醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報(bào)告制度一、緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度：1、醫(yī)院接到重大災(zāi)害傷亡事故報(bào)告或“120”急救中心指令，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即組織足夠力量以最快速度投入救援，同時(shí)報(bào)告市衛(wèi)生局。2、

43、突然接收同類(lèi)大批傷病人員（10人以上，含10人）時(shí)，應(yīng)立即逐級(jí)上報(bào)。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。若發(fā)現(xiàn)傳染病爆發(fā)流行，應(yīng)立即將病人送往傳染病院治療，同時(shí)報(bào)告市衛(wèi)生局和防疫部門(mén)。4、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或需盡快做尸檢以明確死因的醫(yī)療糾紛時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，再逐級(jí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)及市衛(wèi)生局。5、若發(fā)現(xiàn)大批食物中毒病人，醫(yī)院應(yīng)立即組織搶救，同時(shí)報(bào)告市衛(wèi)生局。6、若發(fā)生涉及醫(yī)院安全或醫(yī)療正常秩序受到嚴(yán)重影響的事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)有關(guān)部門(mén)。7、各科室必須建立緊急情況及重大醫(yī)療事件登記本，并認(rèn)真記錄。二、請(qǐng)示報(bào)告制度：凡出現(xiàn)下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告：1、成批（3人以上，含3人）嚴(yán)

44、重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及乙類(lèi)傳染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感等重大傳染病時(shí)。2、凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢或首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。3、緊急手術(shù)而病人的家屬或單位負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)時(shí)。4、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故時(shí)。5、收治特殊身份、或涉及法律、政治問(wèn)題及有自殺傾象的病人時(shí)。6、病人死亡需要進(jìn)行尸體解剖時(shí)。7、損壞或丟失貴重器材、藥品和發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)、失效時(shí)。8、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)外出（包括會(huì)診、手術(shù)、講學(xué)等）、休假；或院外人員來(lái)院參觀、采訪、講學(xué)、會(huì)診、手術(shù)等。9、其它意外事件發(fā)生時(shí)。10、報(bào)告方式：緊急情況下可口頭或

45、電話報(bào)告，一般情況下要書(shū)面報(bào)告并科主任簽字。三、危重病人搶救報(bào)告制度：1、危重病人搶救工作由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師等組織，并電話或書(shū)面向醫(yī)務(wù)部報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救的人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。2、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。3、醫(yī)生、護(hù)士要密切合作，情況緊急執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、做好搶救記錄，要準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。5、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班，填寫(xiě)病情危重通知單一式三份，分別交給病人家屬、醫(yī)務(wù)部和貼在

46、病歷上（須病人家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字）。四、死亡病例報(bào)告制度：1、各科室凡有死亡病例，必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告。2、必須在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)死亡證明書(shū)，死亡證明書(shū)存根交醫(yī)務(wù)部存檔。3、凡涉及醫(yī)療糾紛或案件的死亡病例，科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)及上級(jí)主管部門(mén)匯報(bào)。4、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要領(lǐng)導(dǎo)等死亡，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。五、醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故處理及報(bào)告制度：1、各科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)部，并采取和藹的態(tài)度與病人及家屬協(xié)商，以免矛盾進(jìn)一步激化。2、各科室發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)及時(shí)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。

47、3、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、事故后，應(yīng)及時(shí)指定專(zhuān)人對(duì)各種有關(guān)記錄及造成差錯(cuò)、事故的藥品、器械及有關(guān)物品妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。4、醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。5、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處分。6、為了查清醫(yī)療差錯(cuò)、事故的真實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽(tīng)當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)應(yīng)允許本人參加。討論事件的定性時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)回避。7、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故，做好調(diào)查處理工作，并及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。8、各科室應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本，凡科室發(fā)生的差錯(cuò)、事故，科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織討論

48、與總結(jié)，并將差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、處理結(jié)果詳細(xì)登記。新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)必須具備的條件：（1）主要針對(duì)目前國(guó)內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問(wèn)題以及具有重要科學(xué)和應(yīng)用前景的基礎(chǔ)理論研究。（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、新穎，立題依據(jù)充分，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，具有一定的研究水平。（3）起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。（4）課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。（5）技術(shù)或項(xiàng)目的開(kāi)展，具備人員、時(shí)間、設(shè)備等條件的保證。（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項(xiàng)，防止低水平的重復(fù)。2、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取開(kāi)展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表一式三份，

49、將該技術(shù)項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫(xiě)清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)部審查，并報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。3、新技術(shù)、新項(xiàng)目確定后，由醫(yī)務(wù)部組織召開(kāi)專(zhuān)題報(bào)告會(huì)，由有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行可行性論證，提出修改意見(jiàn)，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)內(nèi)容。4、申報(bào)市（廳）級(jí)以上的新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家論證，再報(bào)送上級(jí)有關(guān)部門(mén)審批。5、申報(bào)時(shí)間：（1）國(guó)家攻關(guān)項(xiàng)目（五年計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目）每五年一次，下半年進(jìn)行。（2）國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，每年一次，13月間進(jìn)行。（3）衛(wèi)生部招標(biāo)項(xiàng)目，每3年一次，24月間進(jìn)行。（4）衛(wèi)生部青年基金資助項(xiàng)目，每年一次，24月間進(jìn)行。（5）院科研項(xiàng)目

50、，每年受理一次，16月間進(jìn)行。手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理審批制度 為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。 一、手術(shù)分類(lèi) 主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：甲類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。乙類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 （三）丙類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 （四）丁類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。 注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根

51、據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以?xún)?nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以?xún)?nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)者。

52、2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。 （四）主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展丙類(lèi)手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展乙類(lèi)手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類(lèi)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些甲類(lèi)手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成甲類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科

53、研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類(lèi)手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。正常手術(shù) 1、甲類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。 2、乙類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、丙類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、丁類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 5、開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目

54、，需提交專(zhuān)題報(bào)告至醫(yī)院經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)討論后，由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。 （二）特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)： 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7、應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。以上

55、手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。五、管理要求1、各科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開(kāi)展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書(shū)面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽發(fā)并上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取

56、消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等綜合考評(píng)合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開(kāi)展與職、級(jí)不相稱(chēng)的手術(shù)，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，由醫(yī)務(wù)部匯總材料，上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱(chēng)、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及

57、日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；其它需要提供的資料。4、各科室、各級(jí)醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各科室、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各科室、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。注：臨床各科手術(shù)具體分類(lèi)（另發(fā)）。麻醉訪視制度1、負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式，并記錄在案。重大手術(shù)，還應(yīng)

58、與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案。2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。3、麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。4、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展的針刺和中藥等麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫(xiě)入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)。6、術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉

59、器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。7、為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度一、病人轉(zhuǎn)科制度：1、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)單上簽署意見(jiàn)，轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位，住院處辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)科。2、轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)科病人應(yīng)優(yōu)先安排、及時(shí)轉(zhuǎn)科。3、如系危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)按急診要求盡快解決床位，如轉(zhuǎn)科過(guò)程中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由原科室醫(yī)務(wù)人員陪送至轉(zhuǎn)入科。4、轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，危重病人轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科，并向值班醫(yī)生當(dāng)面交待病情、治療及思想情況，轉(zhuǎn)

60、入科室應(yīng)及時(shí)診治或搶救，并寫(xiě)好接收記錄。5、如病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，共同負(fù)責(zé)協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)定期按時(shí)查房。二、病人轉(zhuǎn)院制度：1、在門(mén)診診治或住院治療的病人需轉(zhuǎn)外院檢查或治療者，必須符合以下情況之一：（1）因我院檢查條件有限，不能明確診斷，需做進(jìn)一步檢查。（2）診斷明確，但我院目前治療條件有限者。（3）規(guī)定歸口管理的傳染病。2、市內(nèi)轉(zhuǎn)院：（1）傳染病病人，包括肺結(jié)核病人、精神病人、職業(yè)病病人。門(mén)、急診需轉(zhuǎn)院的上述病人，由醫(yī)務(wù)部通過(guò)電話聯(lián)系，對(duì)方同意接收后，可轉(zhuǎn)出（主管醫(yī)師可在病歷上寫(xiě)明轉(zhuǎn)院理由及接收醫(yī)院的答復(fù)意見(jiàn)）。住院病人轉(zhuǎn)院通過(guò)會(huì)診形式聯(lián)系，對(duì)方會(huì)診同意接收后方能轉(zhuǎn)院。（2