短暫性腦缺血發(fā)作、課件

1、概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 發(fā)作持續(xù)數(shù)min, 通常30min恢復(fù) 超過2h者, 常遺留輕微神經(jīng)功能缺損 CTMRI大多正常 24h內(nèi)恢復(fù) 心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA &表現(xiàn)一過性黑矇的椎-基底動 脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死 TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險因素 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報 4%8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后病因&發(fā)病機(jī)制 頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落 病因不清1. 微栓子學(xué)說(Fisher, 1954) 血流分層平流反復(fù)將微栓子帶到同一血管分支 微栓塞

2、&小動脈反射性痙攣刻板樣雷同癥狀 小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解 微栓子來源 5070歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀&體征 數(shù)min達(dá)高峰, 數(shù)min或10余min緩解, 不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似 常合并高血壓糖尿病心臟病高脂血癥等臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn) 大腦中動脈供血區(qū)&大腦中動脈-前動脈皮質(zhì)支 分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 通常持續(xù)時間短, 發(fā)作頻率少, 易進(jìn)展為腦梗死(1) 常見癥狀 對側(cè)單肢無力&輕偏癱, 可伴對側(cè)面部輕癱眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇對側(cè)偏 癱&感覺障礙) & Horner征交叉癱(病變側(cè)Hor

3、ner征對側(cè)偏癱)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(2) 特征性癥狀 大腦中動脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語Wernicke 失語傳導(dǎo)性失語)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(3) 可能出現(xiàn)的癥狀對側(cè)偏身麻木&感覺減退對側(cè)同向性偏盲(較少見)跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢 突然失張力跌倒, 無意識喪失, 很快自行站起臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA) 臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)

4、&海馬 發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分?jǐn)?shù)10分) 病人有自知力, 伴時間地點(diǎn)定向障礙 談話書寫計算能力正常2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2) 特征性癥狀 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA1. 血常規(guī)&生化檢查 EEGCT & MRI檢查大多正常 部分病例(發(fā)作時間20min)MRI 彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶 DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊狹窄等輔助檢查2. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄動脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測輔助檢查 PET可顯示局灶性代謝障礙 SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度 &缺血部位診斷&鑒別診斷1

5、. 診斷 TCDDSA有助于確定病因誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)(1) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)&小卒中2. 鑒別診斷 神經(jīng)功能缺損癥狀體征24h 數(shù)d3w完全&近于完全消失診斷&鑒別診斷 局灶性癲癇 偏癱型偏頭痛 基底動脈型偏頭痛 內(nèi)耳性眩暈(Mniere disease) 暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征2. 鑒別診斷 (2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診斷&鑒別診斷 慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙2. 鑒別診斷 (3) MS腦膜瘤膠質(zhì)瘤腦膿腫腦內(nèi)寄生蟲等 偶見類似TIA癥狀, 機(jī)制不清 特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓 &心率

6、急劇變化短暫性全腦供血不足&發(fā)作 性意識障礙診斷&鑒別診斷治療 短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生目的消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服2. 藥物治療 (1) 抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā) 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍胃炎胃腸道出血等治療 鹽酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d(1) 抗血小板聚集藥 副作用 皮疹腹瀉 偶發(fā)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥治療 2. 藥物治療 氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o(1) 抗血小板聚集藥 不可逆地結(jié)合血小板表面二

7、磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率副作用 腹瀉皮疹等較阿司匹林常見治療 2. 藥物治療 小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg) 的復(fù)合制劑, 2次/d(1) 抗血小板聚集藥治療 2. 藥物治療 預(yù)防 心源性栓子引起TIA TIA復(fù)發(fā) 一過性黑矇發(fā)展為卒中 (2) 抗凝藥物 抗凝治療不作為常規(guī)治療 對伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療治療 2. 藥物治療 低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d(2) 抗凝藥物 華法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改為26mg 劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值3.04.0 禁忌證-消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓治療 2. 藥物治療 (4) 降纖藥物 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治療 2. 藥物治療 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支