止血、血栓檢驗(yàn)11

1、血栓與止血檢驗(yàn)Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科姚 潔8/27/20221本節(jié)內(nèi)容基本概念及基本原理血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用8/27/20222第一節(jié) 基本概念及原理出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）血栓性疾病的概念（Thrombotic Disease）血栓與止血的基本原理8/27/20223一、出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease） 是指機(jī)體內(nèi)止血機(jī)能發(fā)生障礙引起的異常情況，是由血管壁異常、血小板數(shù)量和/或功能異?；蚰獧C(jī)能障礙所引起的。其臨床

2、表現(xiàn)為皮膚、粘膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血或輕微損傷后過多出血。8/27/20224二、血栓性疾?。╰hrombotic disease） 血栓形成是指血液在活體血管內(nèi)或心臟內(nèi)發(fā)生的凝固過程，生成的血凝塊稱血栓；血栓以局部脫落的方式進(jìn)入血循環(huán)的稱栓子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成栓塞，由此而引發(fā)的疾病，通稱血栓性疾病 。8/27/202258/27/20226三、止血、凝血的基本原理8/27/202278/27/20228血管收縮血流緩慢血小板血栓血管損傷組織因子膠原暴露凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血小板黏附聚集釋放內(nèi)外抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)止血血栓止血止血、凝血原理圖8/27/20229本節(jié)內(nèi)容基本概念及基本

3、原理血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用8/27/202210第二節(jié) 血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血管壁和血小板的實(shí)驗(yàn)室檢查凝血系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查抗凝系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查8/27/2022111.出血時(shí)間測定（BT,bleeding time）2.血小板計(jì)數(shù)（PLT，platelet count）3.血小板平均容積和血小板分布寬度測定4.血小板聚集、粘附試驗(yàn)一、血管壁和血小板的檢測試驗(yàn)8/27/2022121.出血時(shí)間測定（BT,bleeding time）原理：刺破后，血液自然流出、自然停止血小板數(shù)量和功能受血管壁的通透性和脆性參考值：超過9min為異常8/27/2022

4、13臨床意義：BT延長見于血小板明顯減少血小板功能異常嚴(yán)重缺乏某些凝血因子血管異常藥物干擾8/27/2022142.血小板計(jì)數(shù)（PLT，platelet count）參考值：（100300）109/L臨床意義：血小板減少 100 109/L ；8/27/202215表1 血小板減少的臨床意義原因常見疾病生成障礙再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病等破壞或消耗增多原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、SLE、上呼吸道感染、輸血后血小板減少癥、DIC等分布異常脾腫大、血液稀釋（輸入大量庫存血或血漿）等8/27/2022168/27/202217血小板增多 400 109/L ；A.原發(fā)性增多：慢性粒

5、細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥等B.反應(yīng)性增多：急性感染急性溶血等8/27/202218血小板增多癥血小板增多癥（Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一種原因不明的異常增生伴血小板持續(xù)增多為主的骨髓增生性疾病。其臨床特點(diǎn)為：多見于40歲以上的成年人；常伴有自發(fā)性皮膚粘膜出血，反復(fù)發(fā)作；有血栓形成；脾腫大；血小板持久性明顯增多。病因不明。其與紅白血病，慢性粒細(xì)胞性白血病，真性紅細(xì)胞增多癥，骨髓纖維化關(guān)系密切，合稱為“骨髓增生綜合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血機(jī)理可能與血小板功能障礙或纖維蛋白溶解增強(qiáng)有關(guān)。國內(nèi)報(bào)導(dǎo)男多于女。8/27/

6、2022193.血小板平均容積和血小板分布寬度 3.1.血小板平均容積（mean platelet volume，MPV）增加血小板破壞增加、骨髓代償功能良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。減低骨髓造血功能不良，血小板生成減少；有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低；MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。8/27/2022203.2.血小板分布寬度 Platelet distribution width，PDWPDW:血小板的均一性高。PDW :血小板大小懸殊，急性髓性白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除、巨大血小板綜合癥、血栓性疾病。8/27/

7、2022214.1血小板聚集試驗(yàn)（PAgT, platelet aggregation test）PAgT ： 血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊高癥、靜脈血栓形成、肺梗死、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥等。PAgT ：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板藥物等。8/27/2022224.2血小板粘附試驗(yàn)（PAdT, platelet adhesion test）增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低見于血小板功能減低的疾病。8/27/202223第二節(jié) 血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血管壁和血小板的實(shí)驗(yàn)室檢查凝血

8、系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查抗凝系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查8/27/202224二、凝血系統(tǒng)障礙的檢查外源性凝血系統(tǒng)(extrinsic coagulation pathway,ECP)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(intrinsic coagulation pathway,ICP)凝血共同途徑(common coagulation pathway,CCP)8/27/202225（一）外源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查血漿凝血酶原時(shí)間（PT，prothrombin time）原理：在被檢測血漿中加入Ca2+和組織因子，觀察血漿的凝固時(shí)間。它是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)。8/27/2022268/27/2

9、022278/27/2022288/27/2022298/27/2022308/27/202231血漿凝血酶原時(shí)間（PT）參考值：手工法、儀器法PT和正常對照相差3秒以上，為異常。PTR（prothrombin ratio)凝血酶原比值，1.00.05INR(international normal ratio)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，1.0 0.18/27/202232ISI(international sensivity index)國際敏感度指數(shù)8/27/202233臨床意義1.PT縮短：血液高凝狀態(tài)（hypercoagulable state, HCS）：DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜

10、脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）、多發(fā)性骨髓瘤等。8/27/202234?8/27/202235病例1 愛瑪克里斯泰歐費(fèi)爾森（Emma Christeifersen） 2000年10月英國婦女愛瑪， 28歲，在觀看完奧運(yùn)會之后從悉尼飛回倫敦，在長達(dá)20多小時(shí)之后，一下飛機(jī)她就昏倒在地，而在被送進(jìn)醫(yī)院2小時(shí)后不治身亡 。- “經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”8/27/202236病例1最容易患上“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”的是老人，正服用避孕片避孕的婦女，體重過重和剛做過手術(shù)的人等。 解決：活動(dòng)、喝水、服藥等。8/27/202237臨床意義2.PT延長：先天性凝血因子（纖維蛋白原）、（凝血

11、酶原）、缺乏。后天性凝血因子缺乏，見于維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等。8/27/202238風(fēng)心病換瓣術(shù)前預(yù)防用藥華法林8/27/202239臨床意義3.INR是口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：一般情況下，口服抗凝劑監(jiān)測，國人INR 2.03.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍 見表28/27/202240表1 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍 臨床適應(yīng)癥INR的允許范圍預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前1.52.5髖部外科手術(shù)前2.03.0深靜脈血栓形成2.03.0治療肺梗塞2.04.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.04.0人工瓣膜手術(shù)

12、3.04.08/27/202241病例2 熊卓為2010年4月28日法院判決：民事責(zé)任。 熊卓為，女，48歲，2006年1月接受脊柱手術(shù)后病情突然加重，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞， 31日搶救無效死亡。 8/27/202242病例2對圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的認(rèn)識不足，存在檢測、預(yù)防及治療等方面的缺陷，未能早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理，致使病情進(jìn)一步加重，同時(shí)搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝破裂?！叭缏谋”?，如臨深淵，全力以赴，盡善盡美”-凌鋒教授 8/27/202243肺梗塞患者，應(yīng)用低分子肝素、華法林8/27/202244病例3 ：遺傳性FVII缺乏癥 男，23歲，因

13、血尿一個(gè)月于1991.11.20, 入院泌尿外科。 查體：中度貧血貌，無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及紫癜，淋巴結(jié)(-)，心肺(-)，肝脾未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hg90g/L，PLT100109，尿RT:WBC少許，RBC滿視野，腎功能正常。 因血尿原因不明請血液科會診。 8/27/202245 追問病史，患者出牙，拔牙時(shí)牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛。家族中無類似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結(jié)婚。 凝血因子檢查：FVII：C 0.1%（ 103.017.3% ）， 對患者家系3代12人進(jìn)行了調(diào)查，先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無出血癥狀，但FVII分別為0.40，0.15,0.27,0.35。故診斷為先天

14、性FVII缺乏， 經(jīng)用PCC（凝血酶原復(fù)合物濃制劑 ，主要含有凝血因子、 ）及輸血漿治療，患者血尿消失。 8/27/202246（二）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查1.全血凝固時(shí)間測定（CT，clotting time)原理：靜脈血放入試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血試驗(yàn)。參考值：試管法：412min；硅管法：1.532min8/27/202247（二）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查2.活化部分凝血活酶時(shí)間測定（APTT, activated partial thromboplastin time）原理：在被檢測血漿中加入Ca2+和APTT試劑，觀察血漿的凝固時(shí)間。它是內(nèi)

15、源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)。參考值：和正常對照相差10秒以上。8/27/202248活化部分凝血活酶時(shí)間APTT臨床意義：1.APTT縮短：血栓性疾?。╰hrombotic disease）和血栓前狀態(tài)（prethrombotic state, PTS），靈敏度、特異性較差。8/27/2022492.APTT延長：（1）內(nèi)源性凝血因子明顯減少，、等因子缺乏：血友病古典式血友病，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(AHG)。這是一種遺傳性疾病，都發(fā)生在男性，由女性傳遞;即患病的父親將疾病基因傳給了健康的女兒，再由女兒傳給她所生的男孩，8/27/202250病例4：血友病 HA

16、(重型) 男9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。 X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。 其舅舅有類似病史。 BPC 18.4萬 BT 4 PT 13” APTT 90” Fib 3g/l TT 18” FVIII 1% （103.025.7%） FIX 84% FXI 100% 8/27/202251維多利亞女王8/27/2022528/27/202253Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血漿凝血致活酶(PTC)。這也是一種遺傳性疾病，女性也可得病。血友病C，缺乏第11因子，即血漿激血致活酶光質(zhì)(PTA)，也是遺傳性疾病。8/27/202

17、254病例5 小惠，女8/27/2022552.APTT延長：（2）嚴(yán)重肝損害；（3）纖維蛋白原嚴(yán)重減少；（4）應(yīng)用肝素等抗凝藥： APTT延長到正常的1.52.5倍；（5）DIC時(shí)。8/27/202256左下肢淺動(dòng)脈血栓，口服華法林，靜脈肝素治療8/27/202257凝血共同途徑試驗(yàn)檢測纖維蛋白原（Fg，fibrinogen）測定原理：受檢血漿中加入一定量的凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量。參考值：WHO推薦Clauss法：24g/L8/27/202258纖維蛋白原（Fg）臨床意義：1.增高：糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、大手術(shù)后、血栓前狀態(tài)等。2

18、.減低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。8/27/202259病例3：先天性低(無) 血癥 8/27/202260股骨粗隆間骨折，術(shù)前篩查8/27/202261三、抗凝系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測抗凝血酶-（AT-:A, antithrombin activity）原理：在反應(yīng)體系中加入過量的凝血酶，后者與血漿中的AT-形成1：1復(fù)合物，剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底物S-2238，釋放出顯色基團(tuán)對硝基苯胺PNA，顯色反應(yīng)的深淺與剩余凝血酶的量呈正相關(guān)，而與AT-的活性呈負(fù)相關(guān)。參考值：發(fā)色底物法：108.55.3%8/27/202262臨床意義1.增高：血友病、白血病、和再生障礙性貧血等的急性

19、出血期以及口服抗凝藥治療過程中。2.減低：先天性和獲得性AT- 缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝臟疾病。8/27/202263四、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查1.血漿D-二聚體測定（DD,D-dimer）2.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（ FDP ）3.凝血酶時(shí)間測定（TT,thrombin time）4.血漿纖溶酶原活性(PLG:A)8/27/2022641.血漿D-二聚體測定（DD,D-dimer）鑒別：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）/+; 原發(fā)性纖溶癥-；排除深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）： DD-溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)之一。8/27/2022652.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP,f

20、ibrin(ogen) degradation products）+/：原發(fā)性纖溶癥以及繼發(fā)性纖溶癥，如DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗死、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。8/27/2022663.凝血酶時(shí)間測定（TT,thrombin time）參考值：和正常對照相差3秒以上。臨床意義：TT延長見于低（無）纖維蛋白血癥和異常纖維蛋白血癥；血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中，SLE和肝臟疾病等）。TT縮短無臨床意義。以上（1，2，3）檢查主要用于DIC診斷。8/27/202267懷疑DIC8/27

21、/202268本節(jié)內(nèi)容基本概念及基本原理血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用8/27/202269第三節(jié) 血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用8/27/202270一、血栓前狀態(tài)的組合試驗(yàn) 血栓前狀態(tài)（PTS, prethrombotic state）是由多種病因引起止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理過程。其血液處于高凝狀態(tài)，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化。 8/27/202271常用篩選試驗(yàn)及PTS時(shí)改變1.PT和APTT縮短 2.PAgT增高 3.Fg增高8/27/202272二、出血性疾病的篩查試驗(yàn)8/27/202273病例6：血管性血友病(VWD) 女性 26歲 月經(jīng)30天未凈。有鼻衄，

22、月經(jīng)量多史。 PE: 輕度貧血貌，皮膚散在新鮮出血點(diǎn)與陳舊性紫斑 血常規(guī)：Hb 82g/L ， WBC 6.8109，PLT 96109/L BT 20（ 9min ）；PTT 44.7；PT 11.7；TT 15.2 血小板聚集：ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8 Risto(1.25g/L) 12.7, 10.1, 15.3 （73.817.0， 87.511.4 ， 87.511.4 ） vWF:Ag 21.7% （70150%,ELISA法）, 血漿中存在各種分子量的多聚物。 8/27/202274三、抗凝治療的監(jiān)測指標(biāo)1.肝素治療：APTT：測定值維持在正常對照的1.

23、52.5倍。PLT計(jì)數(shù)：50 109/L ，需暫停用藥，并查找血小板減少的原因。8/27/2022752.口服香豆素類抗凝藥：PT，中國人INR值維持在2.02.5之間為宜，一般不超過3.0， 1.5示抗凝無效。8/27/2022763.溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為530%，重度出血為12%。監(jiān)測指標(biāo)：Fg降至1.21.5g/L， TT是正常對照值的1.52.5倍，F(xiàn)DPs在300400mg/L最為適宜。8/27/2022774.抗血小板藥物治療的監(jiān)測抗血小板藥物：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、阿昔單抗（abciximab）監(jiān)測項(xiàng)目：BT維持在治療前12倍，PLT維持在（5060） 109/L，PAgT（ aspirin 要用花生四烯酸或