腦血管疾病課件

1、腦血管疾病概述腦血管疾病是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。是目前人類疾病三大死亡原因之一。50%-70%的存活者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。分類 缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞出血性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) -眼及額、顳、頂、基底節(jié)半球前3/5 眼動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) -枕葉及顳葉的基底面即半球后2/5、腦干、小腦 小腦后下、前下、腦橋枝、內(nèi)聽、小腦上、大腦后大腦中動(dòng)脈 前中外3/5大腦前動(dòng)脈 前中內(nèi)3/5底面：椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦干及小腦大

2、腦半球后2/5腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）腦卒中病因血管壁異常心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分及血流變學(xué)改變血管外因素及栓子危險(xiǎn)因素高血壓 心臟病糖尿病腦血管病史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack TIA）是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。微栓子學(xué)說(shuō) 頸內(nèi)動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化狹窄處的附壁血栓、硬化斑塊及其中的血液分解物、血小板聚集物等游離脫落后，阻塞了腦部動(dòng)脈，當(dāng)栓子碎裂或向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，缺血癥狀消失。腦血管痙攣學(xué)說(shuō) 頸內(nèi)動(dòng)脈或椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化斑塊使血管腔狹窄，該處產(chǎn)生血流旋渦流，當(dāng)渦流加速

3、時(shí)，刺激血管壁導(dǎo)致血管痙攣，出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，旋渦減速時(shí)，癥狀消失。臨床表現(xiàn)中老年人多發(fā)（50-70歲），男性較多發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征，數(shù)分鐘達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱。為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)。特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱、Horner征交叉癱和失語(yǔ)征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴耳鳴。特征性癥狀：跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥和雙眼視力障礙診斷主要依靠病史CT、MRI檢查大多正常數(shù)字減影血管造影可見頸

4、內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄腦血流檢查亦可見治療目的：消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能、防止腦梗死。1.病因治療：控制卒中危險(xiǎn)因素2.藥物治療：抗血小板聚集藥：阿斯匹林、鹽酸噻氯匹定、氯吡格雷抗凝藥物：首選肝素，每日測(cè)定一次部分凝血活酶時(shí)間擴(kuò)充血容量、改善微循環(huán)，血管擴(kuò)張藥腦保護(hù)劑：鈣通道拮抗劑3.手術(shù)治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)預(yù)后未經(jīng)治療或治療無(wú)效者： 1/3發(fā)展為腦梗死 1/3繼續(xù)發(fā)作 1/3自行緩解腦血栓形成(cerebral thrombosis CT)是腦梗死最常見類型，是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成 引起腦局部血流減少或供血中斷 ，腦組

5、織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。病因、病理 糖尿病 高脂血癥 動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓 高血壓缺血缺氧水腫變性壞死超早期（1-6小時(shí)）細(xì)胞腫脹急性期（6-24小時(shí)）明顯缺血改變壞死期（24-48小時(shí)）神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞壞死軟化期 (3日-3周)液化變軟恢復(fù)期（周后)膠質(zhì)瘢痕或中風(fēng)囊臨床分類依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程完全性卒中進(jìn)展性卒中可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死臨床表現(xiàn)不同血管表現(xiàn)出不同的臨床綜合癥：頸內(nèi)系統(tǒng)主干大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈椎基底系統(tǒng)主干腦橋基底部小腦后下動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈中腦穿通動(dòng)脈頸內(nèi)系統(tǒng)主干同側(cè)半球受累,表現(xiàn)復(fù)

6、雜眼征：同側(cè)失明、Horner征表現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)大腦中動(dòng)脈主干:三偏征.失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)皮質(zhì)分支:兩偏征,偏癱面.上肢重,下輕深穿支:上下肢同度偏癱,常無(wú)感覺(jué)障礙大腦前動(dòng)脈主干:兩偏,下重上輕,尿失禁,精神癥狀下肢癱和感覺(jué)障礙,尿失禁深穿支:面、舌、上肢癱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主干:共濟(jì)失調(diào),球麻痹,四肢癱,昏迷腦橋基底部:閉鎖綜合征小腦后下:Wallenberg綜合征(延髓外側(cè))眩暈,眼震,病側(cè).麻痹,霍納 病側(cè)面對(duì)側(cè)感覺(jué)減退大腦后:偏盲,視力失讀,丘腦綜合征中腦穿通：Weber綜合征: 病側(cè)動(dòng)眼N麻痹;對(duì)側(cè)偏癱椎基底系統(tǒng)四、輔助檢查、：24-48h后低密

7、度；出血性梗塞、腰穿:多正常、血尿常規(guī),血糖,ESR,血脂,BUN,ECG等。、腦血管造影、多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查6、磁共振右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞診斷中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征或檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶有明顯感染或炎癥性病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能鑒別診斷腦出血：活動(dòng)中起病病情進(jìn)展快高血壓史，可確診表腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；常有心源性栓子來(lái)源如風(fēng)心病冠心病心機(jī)梗死亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，以及合并心房纖顫等，常見大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死，導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)壓增高，常伴癇性發(fā)作治療 急性期治療原則：超早期

8、治療：力爭(zhēng)在3-6小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓，降低腦代謝，減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶個(gè)體化治療：年齡、卒中類型、病情程度、基礎(chǔ)疾病防治并發(fā)癥：感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁、ADH 分泌異常、多器官衰竭整體化治療：支持、對(duì)癥、早期康復(fù)、二級(jí)預(yù)防治療方法對(duì)癥治療：血壓220/120mmHg或平均壓130mmHg病后48h5d減輕腦水腫：甘露醇、人血白蛋白發(fā)病3日內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)呼吸道感染、尿路感染、褥瘡、癲癇發(fā)作、焦慮、抑郁治療方法超早期溶栓治療：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血區(qū)半暗帶。靜脈溶栓法：尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物。適應(yīng)癥：急性缺血后卒中，無(wú)昏迷

9、；病后3小時(shí)；18歲；CT未顯影；本人或家屬同意。絕對(duì)禁忌癥：癥狀輕，近期有手術(shù)史，兩次降壓后血壓仍185/110mmHg,CT 檢查有出血、水腫、占位效應(yīng)、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用肝素，有血液病史、出血素質(zhì)。并發(fā)癥：繼發(fā)出血，再灌注損傷，再閉塞動(dòng)脈溶栓：DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓治療方法組建卒中單元：由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師組成，進(jìn)行急救、治療、護(hù)理、及康復(fù)等急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑外科治療：水腫嚴(yán)重者可行開顱減壓術(shù)康復(fù)治療：進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，增進(jìn)神經(jīng)功能預(yù)防性治療治療方法腦保護(hù)治療：2小時(shí)應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療、新型自由基清除劑，4小時(shí)10%白蛋白、環(huán)磷

10、酰胺和秋水仙堿聯(lián)用抗凝治療：低分子肝素，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間降纖治療：降纖酶降解纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成抗血小板治療：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林100300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但溶栓和抗凝治療不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)腦栓塞(cerebral embolism)是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙占腦梗死15%病因及病理栓子來(lái)源：心源性：6075%，常見病因是慢性心房纖顫，風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物等非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓等來(lái)源不明病理：大腦中動(dòng)脈多見，栓子常多發(fā)，故呈多灶性臨床表現(xiàn)活動(dòng)中驟然發(fā)生起病瞬間即達(dá)高峰，多呈完全性卒中常有癲癇發(fā)作如病人有心