頭位難產(chǎn)教學(xué)課件

1、頭位難產(chǎn)的識(shí)別與處理發(fā)生率占分娩總數(shù)23.98%占難產(chǎn)總數(shù)81.63%，臀位與橫位共占18.37%。除明顯的骨盆狹窄外，頭位難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷，絕大多數(shù)需要經(jīng)歷一段產(chǎn)程后，才逐漸顯現(xiàn)出來。定 義凡頭先露困難產(chǎn)而以手術(shù)（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）結(jié)束分娩者稱為頭部難產(chǎn)。陰道助產(chǎn)：產(chǎn)鉗 胎吸 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭決定分娩的四大要素相互影響產(chǎn) 力精神心理胎兒產(chǎn)道 難產(chǎn)-順產(chǎn)的關(guān)系四個(gè)因素 互不適應(yīng)分娩受阻 難產(chǎn)順產(chǎn)的關(guān)系四個(gè)因素 互不適應(yīng)分娩受阻 護(hù) 理 家 屬本人醫(yī)療頭盆不稱廣義狹義胎兒巨大和/或骨盆明顯狹窄胎頭與骨盆大小不相稱頭盆大小不稱+胎頭位置異常+胎兒畸形+骨盆畸形+骨盆傾斜度過大 胎兒大小估計(jì)B超B

2、PD8.7cm，F(xiàn)L6.9cm EFW2500gBPD9.6cm，F(xiàn)L7.6cm EFW3500g（80%）EFWBPDcm900-5200（誤差250g）BPD8.7cm，F(xiàn)L6.9cm EFW2500gBPD9.6cm，F(xiàn)L7.6cm EFW3500g（80%）EFWBPDcm900-5200（誤差250g）AC36cm4000g51%AC37cm4000g80%AC38cm4000g100% 胎兒大小估計(jì)臨床BPD8.7cm，F(xiàn)L6.9cm EFW2500gBPD9.6cm，F(xiàn)L7.6cm EFW3500g（80%）EFWBPDcm900-5200（誤差250g）宮高，腹圍：EFW宮高c

3、m腹圍cm250g 宮高cm+ 腹圍cm140 80% 4000g 臨床+超聲宮高cm+腹圍cm135 BPD+FL17cm 80% 4000g 產(chǎn)程觀察 胎方位的變化 產(chǎn)力 識(shí)別難產(chǎn)正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴(kuò)張 (cm)814101312.5- 5- 4- 3- 10+ 1+ 2- 2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴(kuò)張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程+4 9 頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)母親：胎膜早破 過早屏氣、宮頸水腫 子宮收縮乏力 胎頭銜接不良、胎位異常 產(chǎn)程圖異常 全身表現(xiàn) 腸脹氣和尿儲(chǔ)溜胎兒：胎兒窘迫 胎兒顱骨過度重疊 胎頭嚴(yán)重水腫、血腫潛伏期：規(guī)律宮縮至宮口3cm，平均8h

4、，最大時(shí)限16h活躍期：宮口擴(kuò)張3-10cm。需4h，最大時(shí)限為8h?；钴S期分為3期： 加速期：宮口3cm至4cm，約需1.5h 最大加速期：宮口4cm至9cm，約需2h 減速期：宮口9cm至10cm，約需30min宮口擴(kuò)張曲線（第一產(chǎn)程：潛伏期、活躍期）胎頭下降曲線胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度警戒線和警戒區(qū)警戒線： 宮口開大3cm為一點(diǎn) 預(yù)計(jì)4小時(shí)開全為第二個(gè)點(diǎn) 連成一條斜線為警戒線警戒區(qū)：與第一條警戒線間隔4小時(shí)在畫一條與之平行的斜線（處理線），構(gòu)成警戒區(qū)。 圖形進(jìn)入警戒區(qū)或警戒線右側(cè)區(qū)域，應(yīng)及時(shí)處理。異常產(chǎn)程類型潛伏期延長(zhǎng)活躍期延長(zhǎng)活躍期停滯第二產(chǎn)程延長(zhǎng)胎頭下降延緩胎頭

5、下降停滯滯產(chǎn)第二產(chǎn)程停滯異常產(chǎn)程圖的識(shí)別-潛伏期延長(zhǎng)013579宮頸擴(kuò)張 (cm)24681012141618202224潛伏期超過16小時(shí)正常異常+是難產(chǎn)最早的信號(hào)異常產(chǎn)程圖的識(shí)別-活躍期延長(zhǎng)013579宮頸擴(kuò)張 (cm)246810121418202224活躍期超過8小時(shí)正常異常+16異常產(chǎn)程圖的識(shí)別-活躍期停滯013579宮頸擴(kuò)張 (cm)24681012141618202224正常異?；钴S期內(nèi)4H宮口不擴(kuò)張013579宮頸擴(kuò)張 (cm)814101312.5- 5- 4- 3- 10+ 1+ 2+4- 2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴(kuò)張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程

6、異常產(chǎn)程圖的識(shí)別-胎頭下降延緩013579宮頸擴(kuò)張 (cm)814101312.5- 5- 4- 3- 10+ 1+ 2+4- 2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴(kuò)張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程圖的識(shí)別-胎頭下降停滯異常產(chǎn)程圖的識(shí)別-第二產(chǎn)程延長(zhǎng)013579宮頸擴(kuò)張 (cm)2468101214161820222426正常異常第二產(chǎn)程超過2小時(shí)產(chǎn)程異常 潛伏期延長(zhǎng) 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)胎頭下降遲緩、停滯滯產(chǎn)宮縮乏力新生兒重度窒息新生兒缺血缺氧性腦病產(chǎn)婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 休息2-4h 內(nèi)診 85% 進(jìn)入活躍期 10% 宮縮消失

7、 5% 需催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮潛伏期延長(zhǎng) 處理原則：養(yǎng)精蓄銳強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑無進(jìn)展有進(jìn)展催產(chǎn)素?zé)o進(jìn)展宮頸難產(chǎn)剖宮產(chǎn)有進(jìn)展宮口2cm活躍期人工破膜無進(jìn)展有進(jìn)展活躍期延緩、阻滯陰道檢查剖宮產(chǎn)無進(jìn)展嚴(yán)重胎頭位置異常高直后位、前不均傾位、頦后位、額位人工破膜催產(chǎn)素徒手轉(zhuǎn)胎頭持續(xù)性枕橫位枕后位至枕前位無明顯CPD明顯CPD有進(jìn)展無明顯CPD無進(jìn)展有進(jìn)展有進(jìn)展剖宮產(chǎn)胎兒娩出胎頭下降延緩或停滯陰道檢查明顯頭盆不稱剖宮產(chǎn)枕前位剖宮產(chǎn)催產(chǎn)素持續(xù)性枕橫位或枕后位無明顯頭盆不稱胎頭+2cm手轉(zhuǎn)胎頭困難手轉(zhuǎn)胎頭枕前位陰道助產(chǎn)自然分娩 +3cm其它常見類型 持續(xù)性枕后位 胎頭高直位 持續(xù)性枕橫位持續(xù)性枕后位（POPP）定義：凡正式臨

8、產(chǎn)后，經(jīng)過充分試產(chǎn)（積極處理，產(chǎn)程仍無進(jìn)展）當(dāng)分娩以任何方式結(jié)束時(shí)，不論胎頭在骨盆的哪一個(gè)平面上，只要其枕部位于母體骨盆后方者，即POPP。預(yù)后： 剖宮產(chǎn)76.1% 陰道助產(chǎn)17.4% 總手術(shù)產(chǎn)率93.5% 產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱陰道瘺，產(chǎn)后出血，胎兒窘迫，新生兒窒息，顱內(nèi)出血等并發(fā)癥增加持續(xù)性枕后位（POPP）原因： 1.骨盆形態(tài)及大小異常。 2.頭盆大小不稱，妨礙內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 3.胎頭俯曲不良，使胎頭通過產(chǎn)道徑線增大。 4.宮縮乏力：難以使胎頭旋轉(zhuǎn)。持續(xù)性枕后位（POPP）診斷： 1.漏斗型骨盆（包括男性骨盆及猿型骨盆）：應(yīng)警惕。 2.產(chǎn)程表現(xiàn)異常：潛伏期延長(zhǎng)，宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯，胎頭下降延緩或阻滯。

9、 3.臨產(chǎn)不久即感背部疼痛，隨產(chǎn)程進(jìn)展加劇。 4.產(chǎn)婦提前出現(xiàn)下屏，宮口開3-5cm即有。 5.宮頸前唇常出現(xiàn)水腫。 6.腹部檢查：肢體，胎心率右下腹最響，恥上觸及頦部。 7.陰道或肛查：胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟位于骨盆右前方，后囟位于骨盆左后方稱為枕左后位，反之為枕右后位。 8.B超：準(zhǔn)確率90%。持續(xù)性枕后位（POPP）不要用產(chǎn)鉗或胎吸旋轉(zhuǎn)。不要被嚴(yán)重顱骨重疊或水腫之假象所蒙蔽。處理： 早期診斷，及時(shí)處理，保持良好產(chǎn)力是處理枕后位的關(guān)鍵。 凡是無明顯頭盆不稱均應(yīng)試產(chǎn)。 體位與手轉(zhuǎn)胎頭。 試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)。 胎頭達(dá)S+3以下產(chǎn)鉗助產(chǎn) 持續(xù)性枕橫位（POTP）定義：凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過充分

10、試產(chǎn)至分娩結(jié)束時(shí)，不論胎頭在骨盆的哪一個(gè)平面上，只要胎頭仍持續(xù)于枕橫位，均稱為持續(xù)性枕橫位，即POTP。持續(xù)性枕橫位（POTP）原因： 1.骨盆形態(tài)及大小異常：扁平骨盆及男型骨盆易發(fā)生。 2.頭盆大小不稱，妨礙胎頭向前旋轉(zhuǎn)。 3.胎頭俯曲不良，經(jīng)過產(chǎn)道徑線增大，妨礙胎頭旋轉(zhuǎn)下降。 4.宮縮乏力。持續(xù)性枕橫位（POTP）診斷： 1.骨盆檢查：扁平骨盆及男型骨盆。 2.產(chǎn)程表現(xiàn)異常：潛伏期延長(zhǎng)，宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯，胎頭下降延緩或阻滯 3. 腹部檢查：肢體，恥骨聯(lián)合上觸及胎頭比枕前位寬，兩側(cè)顱頂不等高，枕骨側(cè)高于額骨側(cè)。 7.陰道或肛查：胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟位于骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反

11、之為枕右橫位。 8.B超：較準(zhǔn)確。持續(xù)性枕橫位（POTP）處理： 1.試產(chǎn)：手轉(zhuǎn)胎頭；胎頭低橫位時(shí)，若無頭盆不稱，使用胎頭吸引器助產(chǎn)是有益的，較產(chǎn)鉗易放置且可幫助旋轉(zhuǎn)并牽引。 2.剖宮產(chǎn)：宮頸擴(kuò)張阻滯或胎頭不能銜接者。胎頭高直位定義及發(fā)生率： 胎頭矢狀縫位于骨盆入口面前后徑上時(shí)，稱胎頭高直位。分高直前位、高直后位。發(fā)生率國(guó)內(nèi)1.08%，國(guó)外1.6-0.06%，差異在于漏診。 胎頭高直位 原因： 1.頭盆不稱。 2.骨盆形態(tài)及大小異常。 3.胎兒大小及形態(tài)。 4.機(jī)遇。胎頭高直位分娩機(jī)轉(zhuǎn)：高直前位時(shí)極度俯屈，以枕骨為支撐，大囟及額頭需先滑過骶岬，使極度俯屈姿勢(shì)糾正后，按枕前位機(jī)轉(zhuǎn)分娩。如俯屈不能

12、糾正，則無法入盆需剖宮產(chǎn)。 高直后位時(shí)，母體前突的腰骶部妨礙胎頭下降（枕部），致使胎頭高高懸起，無法銜接。胎頭高直位診斷： 1.產(chǎn)程異常 2. 腹部檢查： 高直前位：胎頭似與胎體不成比例 高直后位：恥骨聯(lián)合上可觸及胎兒頦部 3.陰道檢查： 高直前位水腫在枕骨正中（極度俯屈） 高直后位水腫在兩頂骨之間（不同程度仰伸）胎頭高直位處理： 高直位若能向一側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，即成LOA、ROA、LOP、ROP，可按正?；蛘砗笪环置錂C(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行。 高直前位，如骨盆正常，胎兒不大，可加強(qiáng)宮縮充分試產(chǎn)。 高直后位，一旦確診即應(yīng)行剖宮產(chǎn)。枕橫位中的前不均傾位 定義： 枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆，稱為前不均傾位。病因：與

13、相對(duì)頭盆不稱有一定關(guān)系。骨盆傾斜度過大及懸垂腹，使胎體前傾，致使胎頭前傾接近骨盆入口處。 枕橫位中的前不均傾位診斷： 1.胎頭不銜接或銜接不下降，宮口擴(kuò)張3-5cm停滯不前。 2. 胎兒擠壓過久頭皮水腫，LOA時(shí)，小水腫位于右頂骨上，ROA時(shí)與LOA相反。 3.母體尿道受壓尿潴留，導(dǎo)尿時(shí)阻力大或無法放入。 4.宮頸前唇水腫，甚至陰道前壁小陰唇及陰蒂水腫。 5.恥骨聯(lián)合上觸及顱頂，隨產(chǎn)程進(jìn)展?jié)u摸不到，誤以為入盆，陰道檢查才發(fā)現(xiàn)未入盆，盆腔后半部空虛，矢狀縫偏后，且逐漸加重 枕橫位中的前不均傾位處理： 去除誘因：腹部松弛或懸垂腹，可加用腹帶，糾正骨盆傾斜度。 一旦確診，均應(yīng)剖宮產(chǎn)。 注意上肢易從切口處脫出。難產(chǎn)處理中的要點(diǎn)骨盆是不變