精神病人的自殺行為

1、精神病人的自殺行為概念：自我以結(jié)束生命為目的的行為。臨由院前或剛生院后是自殺行為的高發(fā)期。一、自殺的危險性評估自殺的危險因素：1.男性/獨身/無業(yè)者2,既往有自殺史.偏執(zhí)型.智商高.病前社會心理功能良好/自我期望高.嚴重的病態(tài)表現(xiàn).缺乏社會支持.有抑郁癥狀.有物質(zhì)濫用史二、如何降低自殺風險(1)自殺企圖一旦產(chǎn)生，需要分析自殺企圖產(chǎn)生前后各事件、行為、思想和人際關系變化的過程，從而暴露出病人更多潛在的適應性反應類型，以采取針對性的措施。同時，確定自殺行為是否由于精神病性體驗驅(qū)使，可以試圖從以下幾方面去了解：.對命令性幻覺的反應。.企圖逃避持續(xù)的痛苦性的精神病性體驗。3,由于妄想驅(qū)使的自我犧牲的企

2、圖(如：拯救世界) 。4.精神病態(tài)體驗導致的絕望。(2)從以下幾個方面去了解自殺行為是否 繼發(fā)于以下原因：.缺乏取得有價值的目標和社會角色的手段；.社會地位的喪失；.精神病復發(fā)陷入困境的感受；.家庭內(nèi)部問題等。了解自殺的高危因素亦有利于自殺的預防，通常認為，以下因素為自殺的高危因素：.嚴重的精神疾患。.有自殺觀念或自殺企圖史。.有抑郁、絕望情緒。.病前工作能力強，智商高。.男性。6,自尊心過強、酒與藥物濫用史、自殺家族史。了解病人自殺行為的 真正動機。.自殺行為的核心問題是缺乏自信和絕望感。.醫(yī)生、家庭成員和與病人關系密切的人應采用現(xiàn)實而樂觀的方式給他們提供強有力支持和護理 (介紹成功的角色、

3、減少不良的環(huán)境刺激，提供合適的情感表達)，鼓勵病人在遭遇應激因素時 表達他們的需要。3,增強他們的信心，促進患者對可能產(chǎn)生的繼發(fā)病態(tài)（感到無用和自責、心境惡劣、創(chuàng)傷后應激障礙，抑郁與焦慮）的認識，鼓勵他們采取積極的態(tài)度應付這些問題，探索另外一種解決問題的途徑，而不是米取自殺行為。4.針對病人的失望、自殺觀念及抑郁提供合適的藥物和心理治療。三、處理程序.心理治療：目的是穩(wěn)定情緒，減少自殺沖動。.以焦慮、激越性癥狀為主者，可予苯二氮卓類藥物口服或肌注。3,受幻覺、妄想支配采取自殺者，給予抗精神病藥物奮乃靜、舒必利或氟哌咤醇肌注。若自殺沖動極其強烈，必要時需要保護性約束，必要時須住院治療，若無禁忌癥

4、，可選用 ECT治療。四、處理成功標準情緒穩(wěn)定，自傷、自殺沖動消失，能配合醫(yī)生治療。自殺行為自縊一、現(xiàn)場急救.發(fā)現(xiàn)自縊者時的處理：如病人懸吊于高處，應立即抱住病的人身體，向上托起，并喚他人來剪斷縊索，并注意防止摔傷病人。 如病人平臥自縊，應立即解開套扣，進行搶救。.心肺復蘇：就地平臥，松解衣扣，檢查心跳呼吸。如發(fā)現(xiàn)心 跳、呼吸微弱或已停止時，應立即采取心肺復蘇術，并觀察復蘇 的效果。心肺復蘇時保持呼吸道通暢：防止舌后墜，清除口腔、 呼吸道的分泌物。有條件時迅速做氣管插管，使用人工呼吸機， 并實施心臟按壓術。同時可根據(jù)病情給心內(nèi)注射強心劑，肌內(nèi)注射中樞神經(jīng)興奮劑等。要堅持進行搶救，直至呼吸心跳恢

5、復正常，或病人確已死亡。二、復蘇后處理.糾正酸中毒：復蘇后應立即進行。首先要促進呼吸恢復正常， 適當應用呼吸興奮藥物，繼續(xù)給氧。一般以5%的碳酸氫鈉。補充堿量計算：補充堿（mmol）=（正常CO2CP-詫 CO2CP X體重（kg） X 0.2。臨床上可先補計算 量的1/2-1/3 ,再結(jié)合癥狀及血液化驗結(jié)果，調(diào)整補堿量。糾正其酸中毒時需要依據(jù)血清鉀下降程度適當補鉀。.減輕腦水腫促進大腦代謝：由于腦細胞缺氧導致腦水腫，顱內(nèi)壓增高，有形成腦疝的危險。因此復蘇后應立即給脫水劑， 如50嫡萄糖，或20%T露醇等。同時給予促大腦代謝的治療。.抗感染：機體缺氧后，造成代謝紊亂，病人抵抗力降低，復 蘇的過

6、程也可增加感染的機會。所以可給抗菌類的藥物。自殺行為服毒毒物分類：根據(jù)來源和用途，可分為以下幾類：.農(nóng)藥 有機磷類：如樂果，敵百蟲，敵敵畏，1605等。有機氯類：如六六六，二二三，毒殺芬，綠丹，艾氏劑等。碑化物： 如砒霜，碑酸鈣，亞碑酸鉀等。汞劑：如升汞，賽力散，西力生, 古仁樂生等。氟劑：如氟化鈉，氟矽酸鈉，氟乙酸鈉，氟乙酰胺 等。有機氮類：如殺蟲瞇。氨基甲酸酯類：如味喃丹，速滅威等。 氟化物。.滅鼠藥 如磷化鋅，安妥，敵鼠鈉等。.藥物 巴比妥類，苯二氮卓類，抗膽堿能藥，抗精神病、抑 郁、躁狂藥等。.食物 如亞硝酸鹽、毒蕈、河豚魚等。.有害氣體 如煤氣、硫化氫等。.重金屬 如汞、鉛等。臨床表

7、現(xiàn)（因毒物的性質(zhì)、劑量及中毒的時間長短不同 ，臨床表 現(xiàn)不同。）一般而言，癥狀較輕者表現(xiàn)意識不清、嗜睡，有的煩躁不安、惡 心嘔吐、吐白沫、口唇發(fā)紫等。癥狀重者可表現(xiàn)昏迷、呼叫不醒、 眼球固定、瞳孔縮小、大小便失禁。注意病人有無特殊氣味和特異癥狀：有機磷中毒有蒜臭味。很多重金屬中毒有特異癥狀：.鈴中毒：主要臨床表現(xiàn)在消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、毛發(fā)脫落等，而 周圍神經(jīng)損害癥狀通常在中毒后 25天出現(xiàn)。.碑中毒：早期常見消化道癥狀，如口及咽喉部有干、痛、燒灼、 緊縮感，聲嘶、惡心、嘔吐、咽下困難、腹痛和腹瀉等；嘔吐物 先是胃內(nèi)容物及米沿水樣，繼之混有血液、粘液和膽汁，嘔吐物 可有蒜樣氣味；重癥極似霍亂，很快

8、發(fā)生脫水、酸中毒以至休克。.鉛中毒：表現(xiàn)劇烈腹絞痛、貧血、中毒性肝病、中毒性腎病、 多發(fā)性周圍神經(jīng)病?；颊哳^暈全身無力、肌肉關節(jié)酸痛、不能進 食、便秘或腹瀉、肝臟腫大、肝區(qū)壓痛、黃疽、血壓升高。嚴重 者發(fā)生鉛麻痹，即垂腕、垂足癥；鉛毒性腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、 抽搐、澹妄、驚厥、木例甚至昏迷。急性中毒的診斷主要依據(jù)：毒物接觸史、臨床表現(xiàn)、毒物鑒定。要可能了解接觸毒物的方式、 劑量和時間。病人的癥狀和體征有 助于識別。如 針尖樣瞳孔提示有機磷農(nóng)藥中毒 。收集血、尿、嘔吐物和洗胃液、及服毒現(xiàn)場殘存的藥物，藥液或 食物做毒物分析（難）。急性中毒的處理原則：切斷毒源，促進解毒排毒，對癥支持一、急性中毒的現(xiàn)

9、場急救.迅速脫離中毒現(xiàn)場：注意施救者的自身保護?？諝庵醒鯘舛?低于14%寸，可使人立即意識喪失或電擊式死亡。脫除污染衣物，吸新鮮空氣。皮膚污染處先用肥皂水清洗后再用清水沖洗。眼部污染用2%碳酸氫鈉液流水沖洗。.緊急處理措包括：心肺腦復蘇術；保持呼吸道通暢； 如呼吸急促表淺，應進行人工呼吸，或注射呼吸興奮劑；檢查 有無頭顱、胸部外傷、骨折等；立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院，并及時通知醫(yī) 院做好搶救準備工作。.初步清除毒物和現(xiàn)場用藥強酸、強堿致皮膚、眼灼傷，應立即用大量流動水徹底沖洗。 口服中毒者如處于清醒狀態(tài)，刺激軟腭催吐?，F(xiàn)場條件有限，緊急處理必須用藥時，應由醫(yī)護人員掌握二、入院后治療.中止毒物的吸收(1)洗胃

10、服毒后6小時內(nèi)洗胃最有效，精神藥物例外。重危者可先行氣管插管再插胃管。插入胃管先抽盡胃內(nèi)容物再灌注液體，內(nèi)容物需保留備檢。毒物不明者，洗胃用溫清水，每次灌注不超過500ml,灌入后盡 量抽盡，避免一次灌注太多，引起胃擴張或?qū)⒍疚餂_入腸內(nèi) 洗胃必須徹底。根據(jù)毒物品種，可選用不同洗胃液，如 1: 5000高鎰酸鉀溶液用 于巴比妥類、鴉片類；0.2%硫酸銅用于磷及其他無機化合物中毒 等。但不必過份強調(diào)，應爭取時間。洗胃后可注入藥物，如活性炭吸附毒物。(2)導瀉： 現(xiàn)主張用25兇露醇500ml 口服，導瀉效果較好.促進解毒和排毒(1)中和毒物：氯氣、CO2吸入，用4哪酸氫鈉噴霧吸入。澳 甲烷、甲醇等吸

11、收，用口服堿性藥物或注射乳酸鈉?！俺恋怼悲煼ǎ喝缈诜?，用普魯士藍。碳酸粉、氯化粉中毒用10喻酸鈉靜注。(2)促進毒物排泄呼吸道吸入的毒物：應保持呼吸道通暢，吸氧，可促使毒物從呼吸道排出。 利尿：一般用多飲水、輸液, 以增加尿量促排泄，但如毒物有致肺水腫、腦水腫等作用者，不 宜應用。速尿、甘露醇可以使用，但有休克、心功能不全或腎臟 損傷者慎用或禁用。在利尿過程中，尤應注意水、電解質(zhì)平衡。血液凈化療法：如腹膜透析和人工腎等。換血：適應癥為嚴 重急性中毒，如碑化氫、一氧化碳或苯的氨基、硝基化合物中毒， 可能發(fā)生嚴重溶血等情況。 輸血與抽血同時進行，一般一次換血 為5001000m1。因換血可發(fā)生各

12、種副作用，應嚴格掌握各種副 作用的發(fā)生。(3)特效治療和高壓氧絡合劑：常用多胺多竣基類化合物。特效解毒劑：如解磷定、阿托品對抗有機磷農(nóng)藥中毒，依地酸二 鈉鈣解鉛中毒，依地酸二鈉解洋地黃中毒，二航基丙醇解碑、汞 鹽中毒等。高壓氧：一般用253.3304kPa面罩間歇吸氧。吸氧 20分鐘、 吸空氣20分鐘，交替46回。每日治療12次。10日為一療 程。常用于CO H2s氟化物中毒，也可用于中毒性腦病。.對癥支持治療由于毒物的損傷，病人往往發(fā)生呼吸衰竭，心功能不全，肺水腫, 腦水腫，腎功能衰竭，水電解質(zhì)平衡紊亂，驚厥昏迷等機體功能 障礙，應及時進行對癥支持治療。具體措施、原則可參考內(nèi)科疾 病的搶救和

13、治療。有機磷農(nóng)藥中毒.脫離現(xiàn)場：迅速將病人抬至通風、空氣新鮮處，脫去污染的 衣物，用肥皂水和清水反復徹底清洗接觸農(nóng)藥部位皮膚。.催吐洗胃：立即刺激舌根部以催吐，并用大量溫水或2-5%碳酸氫鈉溶液洗胃，敵百蟲、馬拉硫磷等中毒時禁用堿性液洗胃。 硫代磷酸酯類有機農(nóng)藥，如1606、1059、3911、樂果等中毒不可用高鎰酸鉀液洗胃。.立即應用解毒劑：按癥狀和體征程度注射阿托品1mg- 10mg 每10min 2h一次，出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面 潮紅、心率加快及肺部羅音消失為阿托品化征。.對癥支持治療：給氧，清除呼吸道分泌物，肌注呼吸中樞興 奮藥，注意保持水電解質(zhì)平衡，抽搐者可水合氯醛灌

14、腸?？咕癫∷幍募毙灾卸景l(fā)生率高，但致死率較低，與多數(shù)中樞抑制劑中毒相比，很少引 起深而持久的昏迷及呼吸抑制，因這類藥物的半數(shù)致死量遠高于治療量中毒癥狀：主要為中樞抑制及a-腎上腺素能阻滯征象。依中毒 程度不同可產(chǎn)生嗜睡至昏迷，瞳孔縮小（氯氮平中毒時擴大），腱反射減退或消失，心率增快，體溫多降低，低血壓甚至休克等。搶救措施：.維持血壓，擴充血容量后用間羥胺等升壓藥，必要時予激素強化升壓效應。.心電監(jiān)護，特別是已有明顯心律失常者。.抗驚厥，輸氧，保溫或降溫。.服藥24小時內(nèi)均應充分洗胃并留置活性碳。.保肝，維生素C可有助于解毒功能，腦功能改善藥。三環(huán)類抗抑郁藥急性中毒一次服用1.5-2.0 克T

15、CA即可引起急性中毒，藥物血清濃度達 1000ng/ml即可證實超量中毒，若吞服量達 2.5克時，有中毒死 亡之危險。中毒來勢急驟，2-3小時內(nèi)就有可達較重的程度，并發(fā)癥復雜， 死亡率較抗精神病藥物為高。阿米替林最低致死量為 950mg丙咪嗪為750mg如果搶救不當， 1-2日內(nèi)可因并發(fā)癥死亡。中毒癥狀：主要表現(xiàn)在神經(jīng)和心血管系統(tǒng)。中樞抗膽堿能效應：嗜睡、昏睡、或激越興奮，或二者交替，伴 共濟失調(diào)，肌陣攣，反射亢進，高熱，澹妄，驚厥，昏迷。外周抗膽堿能癥狀：大汗淋漓，瞳孔擴大，腸麻痹，尿儲留等。心血管毒性反應：可表現(xiàn)各類心律紊亂，室內(nèi)傳導阻滯為中毒嚴 重的標志；心率若由快轉(zhuǎn)慢（40-50次/分

16、）提示病情惡化。三 環(huán)類中毒以“昏迷、驚厥、心律紊亂”三聯(lián)征為主要臨床相。搶救措施：按一般搶救原則進行，尚須注意以下：.洗胃對24小時內(nèi)服毒者均應進行，灌注抽吸應謹慎操作。.心電圖監(jiān)測。心律紊亂者，可選用利多卡因50-100mg靜注?；蚱漳温鍫?mg靜注，或苯妥英鈉250mg緩慢靜注。禁用普魯卡因酰胺及奎尼丁，因二藥均加重室內(nèi)傳導阻滯。搶救心臟停搏， 按內(nèi)科常規(guī)進行。.毒扁豆堿的應用，緩慢靜脈靜注2mg可較快緩解TCA所致的 中樞抗膽堿能效應，該藥半衰期僅 1.5小時，作用不持久，須每 隔0.5-1小時重復給藥。但須注意毒扁豆堿本身可引起腹瀉，腸絞痛，腺體分泌增多，血壓升高，脈速，哮喘，肌震顫

17、等癥狀， 過量則致中樞抑制，而致呼吸，心跳停止，原有哮喘，腸梗阻和壞疽病史者禁用。毒扁豆堿，新斯的明等藥對解除外周抗膽堿能 效應有一定效果。.活性碳服用須持續(xù)2-3天，以阻止經(jīng)腸循環(huán)再吸收而致“反跳” 現(xiàn)象。鋰鹽急性中毒血鋰濃度治療上限1.4mmol/L,超過2.0mmol/L時即可出現(xiàn)急性 中毒癥狀，達到3.5mmol/L以上可危及生命。中毒癥狀：.早期：淡漠，呆滯，嗜睡，頻發(fā)嘔吐和腹瀉，肢體震顫由細小 變粗大。.進展期：可出現(xiàn)意識模糊，昏睡，眩暈，耳鳴，共濟失調(diào)，吐 詞不清，陣發(fā)性肌張力增高，角弓反張和癲癇發(fā)作?？捎醒矍蛘?顫，頸項強直，腱反射亢進和錐體束征。可有高熱，白細胞增多 或減少，甚至粒細胞缺乏。心電圖可出現(xiàn)房室傳導阻滯，心室纖 顫。腦電圖示額部e波和s波增多。.極期：呼吸抑制，尿少，尿閉，血壓下降，昏迷，死亡搶救措施：.停藥，對一次性過量者立即洗胃；給氧。.靜滴生理鹽水，予重碳酸鈉，氨茶