老年血液透析患者特點(diǎn)和安全性評(píng)估方案

1、老年血液透析患者特點(diǎn)和安全性評(píng)估方案 背景血液透析患者老齡化美國(guó)、日本和歐洲資料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占總數(shù)的50% 以上。 中國(guó)血液透析患者年齡及性別與國(guó)外比較患者平均年齡歲，男女比為1.44:1年齡（歲）中國(guó)（2010）日本（2008）美國(guó)（2008)英國(guó)（2009）香港（2010）平均年齡53.165.362.65857.7男：女1.441.611.532011年CNS背景我科情況背景年齡大疾病多管理難綱 要 老年人定義及特點(diǎn) 老年人腎臟特點(diǎn) 老年患者血液透析特點(diǎn) 老年患者血液透析安全性評(píng)估綱 要 老年人定義及特點(diǎn) 老年人腎臟特點(diǎn) 老年患者血液透析特點(diǎn)

2、老年患者血液透析安全性評(píng)估老年的定義 60歲老年期的開始年齡 1982年聯(lián)合國(guó)老齡問(wèn)題世界大會(huì) 歐美國(guó)家 65歲及以上 亞太地區(qū) 60歲及以上 WHO 世界衛(wèi)生組織新標(biāo)準(zhǔn)： 青年人 44歲以下 中年人 4559歲 年輕的老年人 6074歲 老年人 75以上 長(zhǎng)壽老人 90歲以上 我國(guó)： 初老期 4559歲 老年期 6079歲 長(zhǎng)壽期 80歲以上老年人特點(diǎn) 老年人生理上表現(xiàn)出以 下特征： 新陳代謝放緩 抵抗力下降 生理機(jī)能下降 頭發(fā)、眉毛、胡須 變得花白也是老年 最明顯的特征之一。綱 要 老年人定義及特點(diǎn) 老年人腎臟特點(diǎn) 老年患者血液透析特點(diǎn) 老年患者血液透析安全性評(píng)估老年人腎臟特點(diǎn) 腎組織的結(jié)

3、構(gòu)改變 解剖學(xué)形態(tài)變化 組織學(xué)形態(tài)的變化 腎功能的變化 腎血流量 腎小球?yàn)V過(guò)功能 腎小管功能 內(nèi)分泌功能老年人腎臟特點(diǎn) 腎組織的結(jié)構(gòu)改變 解剖學(xué)形態(tài)變化 人的腎臟重量男性約150g，女性約135g，40歲以后大約每10年自然縮小并減重10%。 表現(xiàn)為腎皮質(zhì)變薄、功能性腎單位減少。 男性較女性明顯！ 組織學(xué)形態(tài)的變化 1、腎小球： 分葉逐漸消失，局灶節(jié)段性硬化，健存腎小 球數(shù)量減少2030%，甚至50%。 2、腎小管： 近端小管細(xì)胞減少，萎縮、脂肪變性、 TBM增厚 遠(yuǎn)端管腔擴(kuò)張，憩室或囊腫形成 3、腎間質(zhì)：纖維化，ECM增多 4、腎血管： 腎動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)膜增厚、輕度玻璃樣變，腎小 動(dòng)脈及弓

4、狀動(dòng)脈呈螺旋狀縮短，血管彈性下降。 腎臟的增齡改變主要與腎血管的變化直接相關(guān)，另外，與長(zhǎng)期高蛋白飲食、腎毒性物質(zhì)、體液免疫機(jī)制改變、系膜組織過(guò)度產(chǎn)生或分解減少、基底膜的生化成分改變、全身的血流動(dòng)力學(xué)改變等均有關(guān)系。 腎功能的變化 腎血流量： 40歲以后，腎血流量進(jìn)行性下降，每10年下降 10%，90歲時(shí)相當(dāng)于年輕人50%。腎皮質(zhì)外層減少 明顯。 腎小球?yàn)V過(guò)功能： 40歲以后，每10年Ccr下降2， 約1/3無(wú)變化。 Scr不能真實(shí)反應(yīng)GFR水平：肌肉萎縮，內(nèi)源肌酐生 成減少，尿肌酐排出量下降。 腎小管功能：較小球功能變化更早、更明顯 鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能： 排鈉能力下降對(duì)ANP反應(yīng)下降 鈉攝入不足時(shí)，保

5、鈉功能下降 其他物質(zhì)： 對(duì)腸道鈣、磷的吸收減少 對(duì)各種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能減退 濃縮稀釋功能： 50歲以后濃縮功能每10年下降5%。 酸化功能： 老年人血pH值略升高、HCO3-下降，65歲老年人排 酸能力較青年人低約40%。 內(nèi)分泌功能下降 腎素、血管緊張素、EPO、活性vitD、前列腺素、 緩激肽釋放酶等綱 要 老年人定義及特點(diǎn) 老年人腎臟特點(diǎn) 老年患者血液透析特點(diǎn) 老年患者血液透析安全性評(píng)估老年患者血液透析特點(diǎn)個(gè)體差異大開始腎替代治療晚合并癥和并發(fā)癥多生存率低 老年血液透析血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率多數(shù)老年CRF患者病情進(jìn)展緩慢,出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂

6、的情況相對(duì)較少, 進(jìn)入HD后,反而容易出現(xiàn)低血壓、失衡綜合征、血管內(nèi)瘺閉塞以及出血等并發(fā)癥。因此, 過(guò)早開始HD對(duì)老年人生活質(zhì)量的改善有限。但HD時(shí)間過(guò)晚,則可能引起多器官功能失調(diào), 導(dǎo)致病死率增加。血液透析時(shí)機(jī) 由于CRF患者并非始終在?？圃\治, 腎臟?？浦委熃槿脒^(guò)晚常常是老年HD患者預(yù)后不良的重要因素, 一個(gè)重要的原因是老年人血肌酐水平常低于應(yīng)有水平, 許多醫(yī)師并不清楚老年患者的腎功能需要采用相關(guān)公式估算GFR等多種手段來(lái)綜合評(píng)估。血液透析時(shí)機(jī)根據(jù)血肌酐水平選擇血液透析時(shí)機(jī)對(duì)老年ESRD患者并不合適依據(jù)C-G公式，MDRD或MDRD簡(jiǎn)化公式計(jì)算Ccr或GFR，核素測(cè)定GFR選擇開始血液透析

7、時(shí)機(jī)血液透析時(shí)機(jī) 嚴(yán)重或極度營(yíng)養(yǎng)不良，反復(fù)發(fā)生高鉀血癥、代謝性酸中毒，嚴(yán)重腎性貧血，高度浮腫等臨床情況，宜盡早血液透析治療 高齡老人開始HD時(shí)機(jī)的選擇需要根據(jù)對(duì)患者預(yù)后的判定、社會(huì)和家庭的支持情況、治療負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量以及患者本人的意愿等多方面進(jìn)行綜合考慮。老年血液透析血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率血管通路 普通人群： 使用壽命、血流量、并發(fā)癥 內(nèi)瘺 優(yōu)于 長(zhǎng)期置管 優(yōu)于 臨時(shí)置管血管通路的選擇 老年HD患者血管通路的選擇主要考慮通路使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率, 從建立到開始使用的時(shí)間、患者的意愿和醫(yī)生的傾向性。鄭露,等.老年自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用.中

8、國(guó)血液凈化,2004,3(12): 649-651.血管通路選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍為首選 建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路相對(duì)困難 年齡大合并癥多外周血管病變臨時(shí)置管：感染、栓塞、留置時(shí)間頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，人造血管植入 內(nèi) 瘺老年人血管病變多 最常見的是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和外周動(dòng)脈病( PAD ), 發(fā)生率較高, 尤其在伴有糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂的患者更容易出現(xiàn), 導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增加。 存在血管病變的老年患者, 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺往往難以建立, 建立內(nèi)瘺后失敗率高, 并有可能增加遠(yuǎn)端肢體缺血的危險(xiǎn)。 容易出現(xiàn)心力衰竭 對(duì)于老年HD患者, 常有糖尿病、淀粉樣

9、變或高血壓心臟病等多種原因引起嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺的分流可導(dǎo)致心臟的額外負(fù)荷, 加重病情。 對(duì)此類患者, 不主張選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、尤其上臂內(nèi)瘺。血管栓塞發(fā)生率高 老年患者由于有動(dòng)脈粥樣硬化使血流減慢、血液粘稠度高、感染、脫水、ESRD導(dǎo)致的其他血管損害等; 促紅細(xì)胞生成素改善貧血后血液粘稠度也會(huì)增加, 均可致血管栓塞。低血壓常見 老年患者心血管并發(fā)癥多, 自主神經(jīng)病變明顯, HD 時(shí)透析器和透析管路的體外血液循環(huán)以及透析超濾, 使低血壓發(fā)生的概率多于年輕患者。 臨床上這些患者前臂內(nèi)瘺經(jīng)常閉塞, 如果患者血壓通常在90/60 mmHg以下,內(nèi)瘺失敗率很高。對(duì)血管通路

10、自我維護(hù)能力差 老年透析患者由于各種原因?qū)ρ芡返膯?wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。存活期短 老年患者預(yù)期壽命短, 特別是80歲以上的患者。在一些病例, 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的時(shí)間可能超過(guò)患者的存活期, 使得制作內(nèi)瘺失去意義。橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺的成功率可能低于肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺對(duì)于部分年齡相對(duì)較輕的老年肥胖患者可以采用, 感染機(jī)會(huì)少于長(zhǎng)期導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管 雖然自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是HD最理想的血管通路, 但在老年HD患者并不總是可能的。國(guó)外有研究顯示, 75歲以上的患者, 在透析開始時(shí)有將近85%應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管; 65歲以上的透析患者即使開始透析已3個(gè)月, 仍有2/3在應(yīng)用中心靜

11、脈導(dǎo)管。 永久性帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管一般長(zhǎng)3640cm, 質(zhì)地柔軟, 動(dòng)靜脈端開口均在頂端, 且兩個(gè)開口相距2cm以上, 另外動(dòng)脈端還有兩個(gè)側(cè)孔開口。 充足的血流量 減少血液再循環(huán) 防止細(xì)菌感染 防止導(dǎo)管移位 避免穿刺疼痛長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管有許多并發(fā)癥, 包括血栓形成、導(dǎo)管脫出和(或)斷裂、出口感染及菌血癥等。高齡老年人時(shí)常有意識(shí)錯(cuò)失, 不自主拔除導(dǎo)管, 甚至剪斷導(dǎo)管, 因此需要加強(qiáng)護(hù)理。國(guó)內(nèi)許多老年人的衛(wèi)生護(hù)理差, 容易引起導(dǎo)管感染需要特別關(guān)注。在防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成方面, 高濃度枸櫞酸鹽封管可能好于肝素封管液。留置長(zhǎng)期帶滌綸套雙腔導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥是血流不暢, 其原因常見是導(dǎo)管內(nèi)血

12、栓形成、導(dǎo)管貼壁或纖維蛋白鞘形成。肝素封管是防止血栓形成的重要因素, 應(yīng)注意的是封管前動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)分別注入適量生理鹽水, 以保證管腔內(nèi)無(wú)血后再用濃肝鹽水封管, 同時(shí)在推注肝素鹽水時(shí)應(yīng)迅速夾閉導(dǎo)管, 這對(duì)保留導(dǎo)管尖端肝素鹽水存留十分重要。 國(guó)外資料表明導(dǎo)管退出使用的最主要原因是導(dǎo)管相關(guān)感染。 教育患者及家屬注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)和護(hù)理, 提高醫(yī)務(wù)人員護(hù)理質(zhì)量, 做到早期發(fā)現(xiàn), 治療上強(qiáng)調(diào)全身和局部同時(shí)使用抗生素2 周。對(duì)于局部滲血或血腫形成者, 建議術(shù)后當(dāng)天不行透析。老年血液透析血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率透析方式兼顧適應(yīng)癥和禁忌癥，根據(jù)患者的治療條件并尊重個(gè)人意愿制

13、定個(gè)體化治療方案。年齡超過(guò)75歲的患者一般選擇以住院為基礎(chǔ)的血液透析治療，可以和其他腎友交流，建立友情，有助于克服因疾病導(dǎo)致的孤獨(dú)。不同透析模式對(duì)老年血液透析低血壓的影響低溫可調(diào)鈉和低溫加鹽酸米多君模式能顯 著減少老年患者透析低血壓的發(fā)生, 尤其是低溫加鹽酸米多君模式效果更好。低溫透析液對(duì)血壓的影響是通過(guò)提高血漿兒茶酚胺水平, 使血管收縮和末梢血管阻力增加。低溫透析在35以上一般能耐受, 但過(guò)低可引起患者發(fā)抖而不能耐受。高鈉濃度透析液, 可以補(bǔ)償由于尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)丟失造成的血漿晶體滲透壓下降, 保持血漿滲透壓的穩(wěn)定, 改善毛細(xì)血管再充盈, 起到穩(wěn)定血壓的作用。但高鈉血癥可引起口渴和透

14、析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多, 因此透析結(jié)束前必須降低透析液的鈉濃度。HD + HP 治療可改善老年維持性HD 患者的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。失眠可增加老年維持性HD 治療患者的心血管事件發(fā)生率。因此，改善該類患者的睡眠，有助于提高其生活質(zhì)量，降低心血管事件發(fā)生率。老年血液透析血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率抗凝方法選擇與其他人群無(wú)區(qū)別 建議選用低分子肝素 合并心腦血管疾病存在高脂血癥潛在的消化道出血骨質(zhì)疏松 老年血液透析血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率猝 死!Dialysis patients are at high risk for all cau

15、se deathDialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac-related death compared to the general population65% of cardiac deaths are due to cardiac arrest,cause unknown,and arrhythmia猝 死!Ischemic heart diseaseAbnormalities in myocardial ultra-structure & functionHypertensionLeft ve

16、ntricular hypertrophyCardiomegalyElectrolyte shifts in HD patients(potassium fluxes)Cardiac Death Rates(per 1000 pt-yr) for Period Prevalent HD Patients by Age Groups Age groupDeath cause01920444564657475Sudden cardiac death22.057.8113.8167.2208.3Cardiac arrest8.422.742.366.896.1Cardiac arrhythmia2.

17、53.97.612.618.4Sudden Cardiac Death Distribution by Age Group0.08%6.80%33.50%28.50%31.10%Sudden cardiac death (N=35433) 老年血液透析血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率合并癥老年血液透析患者合并癥多 糖尿病冠心病高血壓充血性心力衰竭左心室肥大心臟擴(kuò)大腦血管疾病外周血管疾病腫瘤影響老年血液透析患者生存和生活質(zhì)量 合并癥合并癥 美國(guó) 日本 歐洲冠心病 49.8% 19.2% 29.4%充血性心力衰竭 45.8% 6.1% 25.0%其他心臟病 36.3%

18、23.9% 36.5%心臟肥大 34.9% 29.4% 34.4%高血壓 83.2% 55.9% 72.7%腦血管疾病 18.4% 12.5% 13.7%外周血管疾病 26.1% 11.5% 22.5%糖尿病 45.7% 25.6% 20.1%肺部疾病 13.0% 1.4% 10.7%腫瘤 心理疾病 %老年血液透析血液透析時(shí)機(jī)血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率生存率ESRD患者經(jīng)MHD治療, 存活時(shí)間仍明顯低于普通人群40歲開始透析者, 預(yù)計(jì)平均尚能存活年, 59歲開始透析者只有年, 而同齡普通人則分別為37.4 年和年兩個(gè)群體存活時(shí)間的差異隨年齡增加而增大 670 例透析患者的

19、長(zhǎng)期存活情況 開始透析時(shí)平均年齡6014 歲, 其中65 歲以上365 例(54% )統(tǒng)計(jì)存活時(shí)間不包括行腎移植和開始透析后30天內(nèi)死亡者 65歲以下組5年存活率為77.1% , 總體為51%5955444030綱 要 老年人定義及特點(diǎn) 老年人腎臟特點(diǎn) 老年患者血液透析特點(diǎn) 老年患者血液透析安全性評(píng)估安全性評(píng)估必要性 1、全面考慮病情可能發(fā)生的變化與新的并發(fā)癥的出現(xiàn)，以便及時(shí)預(yù)防和處理老年透析患者的各類并發(fā)癥； 2、首次透析前、透析過(guò)程中和透析治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥都應(yīng)做到及時(shí)評(píng)估，從而保證治療的安全性和有效性，達(dá)到延長(zhǎng)患者生命、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的目的。安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡

20、狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神評(píng)估原發(fā)病 ESRD的病因 繼發(fā)性腎臟病是主要原因 合并癥 多種合并癥 考慮到原發(fā)病及新并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)處 理 建立全面、及時(shí)更新的患者檔案安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神評(píng)估體液平衡狀態(tài) 查體 血壓、心率、胸腹腔、呼吸、心臟、水腫 可見水腫 隱性水腫 影像學(xué)檢查 X-ray、BUS、UCG 干體重安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況鈣磷代謝酸堿平衡急性并發(fā)癥慢性

21、并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神貧血狀況的評(píng)估 （KDIGO指南） Rc RBC Hb （靶目標(biāo) ） 鐵代謝 Fe TIBC SF 安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神老年HD 患者常見的心血管并發(fā)癥主要有低血壓、心律失常、心肌梗死和猝死等。具有左室收縮功能不良和舒張功能不良的老年患者更容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。苗里寧 等.維持性血液透析老年患者血容量監(jiān)測(cè)的意義。中國(guó)血液凈化雜志，2003，2（4）：192-193.透析過(guò)程中低血壓老年ESRD患者血液透析過(guò)程中低血壓發(fā)生率20%30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者研究表明透析低血壓是導(dǎo)

22、致血液透析患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素透析低血壓使尿毒癥毒素和液體的清除受到影響，從而影響透析充分性，長(zhǎng)期透析不充分會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥性心臟病、心律失常等并發(fā)癥加重，又促進(jìn)透析低血壓的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。透析過(guò)程中體內(nèi)潴留的水分在一定時(shí)間內(nèi)可以直接通過(guò)透析膜從血液中濾除，而組織間的水分在滲透梯度作用下由組織間隙進(jìn)入血液使血管再充盈，這一過(guò)程使得組織間隙及血液循環(huán)中的過(guò)多的水分均可得以清除。超濾量過(guò)高使超濾率遠(yuǎn)大于血管再充盈率時(shí)，有效循環(huán)血量就會(huì)快速減少導(dǎo)致透析低血壓的發(fā)生 發(fā)生原因血漿再充盈率低：透析過(guò)程中，血容量維持有懶于組織間隙水分到血管內(nèi)的再充盈率，老年人血漿再充盈率低干體重設(shè)置不當(dāng)

23、，過(guò)多超濾脫水超濾量過(guò)大，透析間期病人體重增長(zhǎng)過(guò)多，透析時(shí)間短，單位時(shí)間液體清除率，液體再充盈不能適應(yīng)(毛細(xì)血管再充盈率0.25 mlkg-1min-1 )低蛋白水平透析前高尿素氮：透析后晶體滲透壓透析過(guò)程中低血壓老年人外周血管阻力改變敏感醋酸鹽透析液擴(kuò)張血管透析液溫度改變：較高溫度，使血管擴(kuò)張.透析中進(jìn)食：內(nèi)臟血管收縮減少，外周阻力老年人自主神經(jīng)病變：不易維持血壓.心臟病變：左室肥厚，收縮、舒張功能不全，不能通過(guò)心肌收縮力來(lái)維持心博量透析過(guò)程中低血壓血管活性物質(zhì)變化NO水平：對(duì)NO合成抑制下降有關(guān)胰島素水平：不能證實(shí)有血管擴(kuò)張作用，可能與NO相互作用導(dǎo)致血管擴(kuò)張精氨酸加壓素隨著透析間期體重增

24、加過(guò)多，透析中超濾量增加，有效循環(huán)血量在透析過(guò)程中下降迅速，加之老年維持性血液透析患者血管壁硬化、自主神經(jīng)功能較差，致使心搏出量增加及血管收縮等代償反應(yīng)不充分，從而使透析過(guò)程中發(fā)生低血壓的程度更為嚴(yán)重。對(duì)于老年維持性血液透析患者應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，使其能主動(dòng)控制透析間期體重增長(zhǎng)幅度，不超過(guò)干體重的3%5%，總超濾量不超過(guò)2.0 L，從而減少每次透析過(guò)程中的超濾量、超濾率，可大大減少透析低血壓的發(fā)生，對(duì)降低老年維持性血液透析患者的死亡率具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。透析過(guò)程中低血壓處理客觀方法確定干體重超濾要適當(dāng)，一般血容量下降不超過(guò)10%-15%避免使用低鈉透析液避免使用醋酸鹽透析液透析中發(fā)生進(jìn)食有關(guān)低血壓者不要

25、進(jìn)食低溫透析，可減少低血壓發(fā)生血液濾過(guò)，適應(yīng)心血管不穩(wěn)定者屢發(fā)低血壓可給于NO抑制劑(Methylene blue)透析中低血壓的預(yù)防及處理 干體重的確定 1、胸片心影大小、心胸比。 2、有時(shí)胸片不可靠：心臟存在非容量性、不可逆性增 大； 3、結(jié)合患者透析中、透析后臨床體征綜合判斷, 如能結(jié) 合其他指標(biāo)如生物電阻抗法則更好。 4、干體重確定后如需下調(diào), 每次幅度不宜超過(guò) kg。 透析凈超濾量的確定 一般患者所能耐受的凈超濾率為1520ml/(kg.h)。而對(duì)于老年患者而言, 特別是易出現(xiàn)低血壓患者, 凈超濾率不宜超過(guò)10 ml/( kg.h), 透析總的凈超濾量不宜超過(guò)2 kg。 如患者透析間

26、期體重增長(zhǎng)過(guò)多, 特別在間隔2d時(shí), 不宜追求在當(dāng)次透析中超濾到位, 可一方面加強(qiáng)患者健康宣教減少其下次體重增長(zhǎng), 另一方面將一部分超濾任務(wù)留待下次透析時(shí)完成。 由于老年患者自理能力下降, 因此在天氣變化時(shí)極易發(fā)生因增減衣物而導(dǎo)致的體重變化。此時(shí)判斷體重增長(zhǎng)時(shí)一定要仔細(xì), 有疑問(wèn)時(shí)寧可少定而不可多定凈超濾量。透析中進(jìn)食問(wèn)題 由于進(jìn)食一般在透析第34h, 這也是患者血容量減少最顯著及低血壓易發(fā)生階段, 因此進(jìn)食導(dǎo)致血流向消化道再分布, 可進(jìn)一步加重低血容量及導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。且進(jìn)食后發(fā)生低血壓時(shí)嘔吐大量胃內(nèi)容物極易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。因此對(duì)老年患者, 特別是易發(fā)生透析中低血壓 患者, 建議透析中不要

27、進(jìn)食。 由于無(wú)糖或低糖透析對(duì)血糖的清除及正常胃排空, 在透析后期階段患者容易出現(xiàn)饑餓感, 此時(shí)可建議患者進(jìn)食一些巧克力可減少低血壓的發(fā)生。降壓藥物的使用 老年患者多存在高血壓, 需服用一種或是多種降壓藥物, 甚至強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。這些藥物的使用也是誘使患者出現(xiàn)透析中低血壓的一個(gè)重要原因。因此應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑, 特別是避免透析當(dāng)日或臨近透析時(shí)使用。 透析當(dāng)日宜減少降壓藥物量, 或采用短效藥物為宜。對(duì)于透析中存在高血壓需臨時(shí)給藥時(shí), 也需注意從最小劑量開始給予。 透析處方的調(diào)整 老年患者特點(diǎn)是代謝水平低, 尿毒素水平也相對(duì)低。如患者體重偏低, 尿素分布容積小, 透析中尿素、肌酐等小分子毒

28、素迅速下降, 而細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)則相對(duì)較慢, 較易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外失衡及水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象, 進(jìn)一步降低患者毛細(xì)血管再充盈率及加重低血容量狀態(tài)。 因此這些患者HD時(shí)有必要降低血流量, 降低透析清除小分子毒素的速度, 減輕失衡現(xiàn)象。減低血流量對(duì)中大分子毒素的清除影響并不大。 此外, 還可在透析后期改為單純超濾模式, 以避免失衡現(xiàn)象。部分患者還可采用鈉曲線透析, 或適當(dāng)調(diào)高透析液鈉濃度。需注意的是可能帶來(lái)透析后高鈉血癥及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多。心律失常 HD 患者在透析開始2h內(nèi)和透析后12h之后容易發(fā)生心律失常, 多為室上性心律失常, 如房撲和房顫等, 但高齡老人發(fā)生室性心律失常者明顯增多, 主要表現(xiàn)為

29、頻發(fā)室早、也可出現(xiàn)致命性室速或室顫。心律失常與透析不充分引起的尿毒素蓄積、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以及嚴(yán)重貧血等因素密切相關(guān)?？焖傩托穆墒С２捎冒返馔褪荏w阻滯劑治療比較安全; 緩慢型心律失?？蛇x用阿托品, 但高齡老人常合并有青光眼、前列腺增生以及麻痹性腸梗阻, 需慎用。心肌梗死和猝死HD患者心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率遠(yuǎn)比非HD患者為高, 是發(fā)生猝死的常見原因。高齡老人發(fā)生猝死的高危因素主要有: (1)原有冠心病、高血壓病、糖尿病、心肌病者; (2)近期出現(xiàn)頻發(fā)或嚴(yán)重的心絞痛和心功能不全的癥狀; (3) 心電圖顯示左心室肥厚、缺血型ST下降2mm; (4)左室射血分?jǐn)?shù)75%者。 保證透析充分、積極

30、糾正貧血, 嚴(yán)格控制甲狀旁腺亢進(jìn)癥, 合理使用ACEI、ARB、受體阻滯劑類藥物以及他汀類、抗血小板活性藥物對(duì)減輕左心室肥大, 糾正心臟舒張功能異常, 改善心肌缺血、降低氧耗、保護(hù)心肌、減少高齡HD 患者的心血管事件具有重要意義。透析患者心律失常常見原因 尿毒癥心肌病 缺血性心臟病 心包炎 心力衰竭 左室肥厚 K+、Ca2+、Mg2+及酸堿代謝異常 心肌淀粉樣變性 低血壓 嚴(yán)重貧血 透析患者心律失常 室上性心動(dòng)過(guò)速 西地蘭 0.4mg 緩慢靜脈注射 心律平 70mg 緩慢靜脈注射，1020分鐘后可 重復(fù)，總量350mg，維持量14mg/min 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，2030分鐘后

31、可重復(fù)總量5mg/Kg維持 異搏定 5mg 緩慢靜脈注射，2030分鐘后可 重復(fù)，總量15mg 透析患者心律失常 室性心律失常 利多卡因 緩慢靜脈注射，515 分鐘后可重復(fù)，總量3-5mg/Kg，維持量1 4mg/min 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，2030分鐘 后可重復(fù)，總量5mg/Kg維持量 普魯卡因酰胺 100mg 5分鐘內(nèi)靜脈注射或 200mg 20分 鐘內(nèi)靜脈注射，30分鐘后重 復(fù)，總量至，維持量14mg/min透析患者心律失常 心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯 阿托品靜脈注射 異丙基腎上腺素靜脈滴注 必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器心跳驟停原因： 高血鉀 心衰、肺水腫、出血性心包填塞 超濾過(guò)多 空

32、氣栓塞 原發(fā)性心臟病：心絞痛、急性心肌梗塞、 心包炎、嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重失衡綜合征 嚴(yán)重溶血 內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外 意識(shí)喪失原因： 血壓異常 顱內(nèi)病變包括出血、梗塞 氣栓形成 出血 栓塞 透析液異常 藥物作用 溶血 溶血原因：機(jī)溫過(guò)高、過(guò)敏 透析器破膜及復(fù)用不徹底 透析液異常表現(xiàn)：呼吸急促、粉色血漿處理：停機(jī)、病因診斷 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 生理鹽水靜脈輸入 輸洗滌紅細(xì)胞、血漿置換 評(píng)估慢性并發(fā)癥 心血管疾病 感染 營(yíng)養(yǎng)不良透析病人的心血管合并癥現(xiàn)狀1995年USRDS結(jié)果(AJKD; 26: S69-S84)41%透析病人有冠心病41%透析病人有充血性心力衰竭左心室結(jié)構(gòu)和功能異常同樣不

33、能忽視42%透析病人有LVH28%透析病人有左心室擴(kuò)張僅15%透析病人的UCG檢查正常長(zhǎng)期血液透析的老年人的心臟收縮功能和舒張功能障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率。老年人存在心肌細(xì)胞功能衰退、代償不良。苗里寧 等，維持性血液透析的老年患者心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)研究。中國(guó)老年學(xué)雜志2003，23 （4）：220-221.透析病人加速出現(xiàn)心血管合并癥KI; 49: 1428-1436336例無(wú)冠心病者隨訪41月12%(40例)發(fā)生典型冠心病KI; 47: 884-890299例無(wú)心力衰竭者隨訪36月25% (57例) 發(fā)生充血性心力衰竭透析病人的死亡原因分析存活只有同年齡正常人的1/3-4心血管

34、疾病是第一位死亡原因, 占40-50%39%心跳驟停24%急性心肌梗塞14%心律失常10%心肌病13%其他老年慢性腎衰竭病人死亡原因中占第一位的是心血管疾病。感染性疾病占老年慢性腎衰竭病人死亡原因的第二位。 原因： 1、老年人隨著年齡的增大,機(jī)體免疫功能出現(xiàn)減退； 2、體內(nèi)尿毒癥毒性物質(zhì)的蓄積 3、營(yíng)養(yǎng)不良 4、熱量不足 5、維生素缺乏 6、血透治療對(duì)免疫功能狀態(tài)的影響 慢性腎衰竭病的T淋巴細(xì)胞功能有缺陷, B淋巴細(xì)胞功能基本正常。隨著透析病程的延長(zhǎng), 患者的細(xì)胞免疫功能也逐漸下降。 7、微炎癥狀態(tài) 因此, 老年慢性腎衰竭患者就更容易出現(xiàn)感染性并發(fā)癥, 并且在發(fā)生感染以后不易控制, 從而加重尿

35、毒癥病情, 最終導(dǎo)致病人死亡。安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神老年MHD患者OP發(fā)生率高，與性別、年齡、iPTH、血鈣有關(guān)，OP與原發(fā)病、透析年限無(wú)相關(guān)性，不同部位存在差異。透析治療本身并未有效阻止其骨量減少。安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神酸中毒當(dāng)GFR20ml/min時(shí)，出現(xiàn)較明顯表現(xiàn)特點(diǎn) 高AG代酸 AG增加為GFR下降所致 酸中毒為腎臟不能排泌NH4+所致 早期可表現(xiàn)為高氯性代謝性酸中毒癥狀體征呼吸系統(tǒng) 過(guò)度通氣 呼吸肌張力下降 肌疲軟心血管 心肌收縮力下降

36、動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈收縮 心搏量減少，血壓下降 肝、腎血流減少 易心律失常 交感興奮，但對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)下降代謝 代謝需求增加 胰島素耐受 抑制無(wú)氧糖酵解 高鉀 蛋白分解增加中樞神經(jīng) 代謝受損 細(xì)胞體積調(diào)控受損 進(jìn)行性遲鈍 昏迷骨骼 骨質(zhì)疏松 骨折酸中毒代償所付代價(jià)繼發(fā)性甲旁亢生長(zhǎng)因子啟動(dòng)（GF、FGF）補(bǔ)體在腎間質(zhì)積聚腎小結(jié)石形成腎小囊腫形成蛋白質(zhì)分解代謝酸中毒促進(jìn)CKD進(jìn)展促使腎臟肥大及增生 腎氨水平增高 影響TGF-作用 增加G-Srs基因，促使絡(luò)氨酸磷酸化 補(bǔ)體活化腎囊腫形成腎結(jié)石形成 櫞酸重吸收過(guò)多糾正酸中毒可能的益處預(yù)防腎性骨病延緩腎病進(jìn)展 酸中毒可啟動(dòng)許多細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子 酸中毒降低尿

37、枸櫞酸排泄量，誘發(fā)腎內(nèi)、 腎外小結(jié)石形成 酸中毒可促使細(xì)胞內(nèi)K+下降，造成囊腫形成 酸中毒可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，加劇腎 血流動(dòng)力學(xué)改變抑制蛋白分解研究表明，應(yīng)用碳酸氫鈉將CO2-CP控制在23mmol/l，治療2年，可顯著降低進(jìn)入透析的比例（6.5% vs 33%）患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯改善對(duì)血壓無(wú)明顯影響安全性評(píng)估基本項(xiàng)目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神營(yíng) 養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)是影響透析患者預(yù)后的重要因素 營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者, 并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)性增加 血漿白蛋白水平是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo) 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高于青年人 長(zhǎng)期存活的老年患者, 無(wú)論是

38、血漿白蛋白、膽固醇水平, 還是作為蛋白質(zhì)攝入量標(biāo)志的蛋白分解率(PCR) ,均處于較高水平 在老年維持性血液透析尿毒癥患者, 心腦血管疾病是死亡的主要原因。年齡、糖尿病、低血漿白蛋白、低總膽固醇是老年維持性血液透析尿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在老年維持性血液透析尿毒癥患者的血脂水平存 在逆流行病學(xué)現(xiàn)象: 在普通人群, 高脂血癥是心 血管疾病的高危因素, 但在本研究中反而是保護(hù) 性因素。目前這種逆流行病學(xué)現(xiàn)象越來(lái)越受到學(xué) 者的重視, 血液透析患者尤其是老年血液透析患 者的血脂應(yīng)控制在何種水平尚無(wú)定論, 尚需大規(guī) 模隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證實(shí)老年人營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重, 表現(xiàn)為低白蛋白血癥和nPCR, 原因

39、: (1) 慢性腎臟病導(dǎo)致尿中長(zhǎng)期丟失白蛋白; (2) 老年人小腸黏膜萎縮, 全身血管硬化, 致消化吸 收功能障礙; (3) 尿毒癥導(dǎo)致食欲不振; (4) 過(guò)度限制蛋白質(zhì)攝入; (5) 透析過(guò)程高分解致蛋白質(zhì)消耗; (6) 脂代謝異常; (7)透析不充分等。 老年人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良, 機(jī)體免疫力差, 易并發(fā)感染。 因此老年患者應(yīng)合理飲食, 改善營(yíng)養(yǎng)狀況, 盡早透析, 積極防治感染。營(yíng)養(yǎng)治療指南提出HD 患者: 蛋白攝入量應(yīng)為g/(kg.d), 熱量應(yīng)在3040 kcal/(kg.d) 對(duì)于有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)采用雄激素治療。 高齡患者平時(shí)的攝入量難以達(dá)到此目標(biāo), 而且不 少老人伴有前列腺癌, 無(wú)法應(yīng)

40、用雄激素, 可采用 促紅細(xì)胞生成素等較安全的藥物配合營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行 腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng), 以改善高齡HD患者的營(yíng)養(yǎng)和耐 力狀況。左旋肉堿是一種氨基酸, 廣泛存在于動(dòng)物組織中, 主要由飲食中攝入和內(nèi)源性生物合成產(chǎn)生, 肝臟和腎臟是其主要的合成器官。它具有多種生理、生化功能, 能促使長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化提供能量, 可調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)脂肽基輔酶A 與自由輔酶A 的比例, 具有調(diào)節(jié)心肌能量代謝, 減少心衰的發(fā)生率和降低病死率的作用。血透患者體內(nèi)肉堿缺乏, 會(huì)導(dǎo)致能量代謝障礙, 短期缺乏時(shí)表現(xiàn)為虛弱、乏力和肌肉痙攣、透析低血壓等, 長(zhǎng)期缺乏則可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心衰等老年血液透析補(bǔ)充左旋肉堿可以顯著改善左心功能, 預(yù)防心衰。同時(shí)可減輕慢性炎癥狀態(tài), 改善營(yíng)養(yǎng), 進(jìn)一步糾正心肌缺血