急診頸椎損傷患者的病例討論課件

1、急診頸椎損傷患者的病 例 討 論中心醫(yī)院麻醉科病例介紹患者女，66歲，因“4米多高處墜落，全身疼痛，頭皮撕脫”急診入院，家屬述墜落當(dāng)時患者意識清，早餐進(jìn)食，進(jìn)食時間及食物性質(zhì)不詳，進(jìn)食后距意外發(fā)生時間間隔不詳，既往有高血壓病史，未經(jīng)治療。入院后意識模糊，能部分對答，術(shù)前未發(fā)生嘔吐，術(shù)前血化驗檢查及輔助檢查如下。術(shù)前診斷：頭皮撕脫傷，頸椎骨折，多發(fā)肋骨骨折，蛛血。擬施手術(shù)：頭皮清創(chuàng)縫合，血管探查。 存在的困擾所進(jìn)食物的性質(zhì)及與外傷發(fā)生時的間隔？頸椎骨折有無損傷頸髓？意識由清轉(zhuǎn)模糊是否與蛛血的進(jìn)展有關(guān)，顱內(nèi)壓增高？面臨的問題麻醉方式的選擇：氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)的方式： 快速誘導(dǎo)氣管插管？ 清醒氣

2、管插管？麻醉誘導(dǎo)過程入室后，發(fā)現(xiàn)患者未插胃管，詢問主刀醫(yī)師確實無顱底骨折后，插入吸痰管吸引胃內(nèi)容物，順便測試鼻腔通暢度，未吸出胃內(nèi)容物。考慮到頸髓損傷情況不清及飽胃，決定帶著頸圍保留自主呼吸經(jīng)鼻腔可視纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。邀請隔壁間麻醉醫(yī)師協(xié)助（潘曉霞，周潔）。因患者意識模糊無法配合，未做環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥及口腔噴射局麻藥（患者無法配合張口及無局麻噴射設(shè)備）。支氣管鏡進(jìn)入咽腔后清晰的顯示聲門，但患者出現(xiàn)較為明顯的嗆咳反應(yīng)，使得支氣管鏡進(jìn)入聲門困難，第一次下管后發(fā)現(xiàn)有阻力，退出支氣管鏡接呼吸回路，發(fā)現(xiàn)無呼末二氧化碳波形，氣管導(dǎo)管內(nèi)氣流不明顯，此時已經(jīng)靜脈推注依托米脂，自主呼吸尚明顯，在氣

3、管導(dǎo)管內(nèi)插入吸痰管再次吸引后，拔除氣管導(dǎo)管，面罩供氧，整個操作過程中，患者四肢抵抗反應(yīng)不明顯。血氧穩(wěn)定后，更換氣管導(dǎo)管，重新在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管，支氣管鏡所見同前一次?；颊呷杂休^強(qiáng)嗆咳，在嗆咳的間隙，聲門開發(fā)時迅速插入聲門內(nèi)，將氣管導(dǎo)管送入氣管，此時患者嗆咳加劇，在送入氣管導(dǎo)管后即刻從口腔內(nèi)涌出大量胃內(nèi)容物，為固體飯粒，迅速給氣管導(dǎo)管套囊充氣，并先將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行吸引，未吸出胃內(nèi)容物，給予誘導(dǎo)麻醉藥物，并行機(jī)械通氣，吸引口腔內(nèi)胃內(nèi)容物，氣道阻力正常，兩肺聽診呼吸音清。本例氣管插管期間存在的問題本例患者是否該行清醒氣管插管？針對這個病例，未行局部麻醉是否合適？如何降低急診患者，清醒

4、氣管插管期間返流誤吸的風(fēng)險？發(fā)生返流誤吸后需采取哪些搶救措施？急診飽胃患者的全麻誘導(dǎo)處理目前尚無確切的措施能確保避免術(shù)中發(fā)生反流誤吸。術(shù)前談話！誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：置入硬質(zhì)粗大的胃管排空胃內(nèi)容物，并于誘導(dǎo)前拔除胃管，以免增加反流的風(fēng)險；手法或藥物促發(fā)患者嘔吐胃內(nèi)容物，但本身可增加患者的痛苦和應(yīng)激水平，不推薦；意識障礙者禁用；機(jī)械性堵塞食管，如采用帶套囊的各類導(dǎo)管，但預(yù)防效果不確切；采用藥物減少嘔吐發(fā)生、提高胃液PH值；氣管插管方式及輔助措施清醒氣管內(nèi)插管：可以采用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因行表面麻醉和環(huán)甲膜穿刺麻醉，但意識障礙者禁用，且環(huán)甲膜穿刺刺激性較強(qiáng)，惡心嘔吐的發(fā)生率較高。采用纖支鏡輔

5、助插管優(yōu)于直接喉鏡插管，尤其困難氣道的患者。插管時采用頭高腳低位：頭部抬高以減少反流的風(fēng)險，但此體位下一旦發(fā)生反流，誤吸難以避免。誘導(dǎo)前面罩純氧去氮3-5min，避免快誘導(dǎo)過程中面罩正壓通氣；快誘導(dǎo)氣管插管：靜脈短效全麻藥快速誘導(dǎo)，縮短插管時間。肌松藥物一般采用羅庫溴銨和琥珀膽堿，一般認(rèn)為羅庫溴銨優(yōu)于琥珀膽堿，因可避免肌肉強(qiáng)直收縮而引起胃內(nèi)壓升高。Sellick手法的應(yīng)用（向頸椎方向壓迫環(huán)狀軟骨），雖其有效性存在爭議，仍推薦使用。氣管插管方式及輔助措施急診頸椎損傷患者的全麻誘導(dǎo)處理必須假設(shè)所有此類患者在沒有確鑿證據(jù)之前都伴有不穩(wěn)定頸椎。麻醉醫(yī)師應(yīng)高度重視此類患者的氣道管理，因為直接喉鏡可引起頸

6、部移位，加重脊髓損傷。對已知頸椎不穩(wěn)定的合作患者，在條件許可下纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管是最佳插管方法，但通常會因為氣道分泌物和出血而操作困難。間接可視喉鏡系統(tǒng)提供了兩全其美的可能：患者麻醉，且頸椎活動最小。這是一篇來自美國華盛頓大學(xué)麻醉學(xué)與疼痛學(xué)教研組的綜述。它就頸椎的解剖、活動力學(xué)原理、頸椎損傷類型、氣管插管期間頸椎的移動情況、頸椎損傷危險分層、頸椎固定、人工in-line 軸向固定、氣管插管用具的選擇等方面進(jìn)行了綜述。頸髓損傷的相關(guān)危險分層 Crosby等研究指出鈍挫傷傷有2%-5%的可能發(fā)生脊髓損傷； Demetriades等研究發(fā)現(xiàn)GCS評分與與脊髓損傷有相關(guān)性，13-15分 1.4%，

7、9-12分 6.8%，8分及以下 10.2%； Hackl等人計算了頸髓損傷與臨床相關(guān)表現(xiàn)的優(yōu)勢比，嚴(yán)重的頭部外傷OR8.5，持續(xù)昏迷O(shè)R14，局灶性神經(jīng)功能缺損OR58。氣道管理期間的頸椎移動第一個研究：面罩通氣引起最顯著的頸椎移位（2.93mm），光棒引導(dǎo)下口插管次之（1.65mm），口插管（1.51mm），鼻插管引起移位最少（1.20mm）；第二個研究：插管過程中喉鏡置入引起頸椎移動最少，鏡片上仰（提）能引起頸椎明顯的伸展活動，尤其是寰枕和寰樞關(guān)節(jié)。Manual inline stabilizationNolan等發(fā)現(xiàn)與嗅探位相比，人工inline穩(wěn)定手法降低了45%患者的窺喉視野，而且22%患者氣道評級為級Manual inline stabilization下插管方式選擇的演變1980s經(jīng)鼻插管被更多的選用1990s清醒經(jīng)纖維支氣管鏡插管更具優(yōu)勢2000年以后各類可視喉鏡被廣泛應(yīng)用各類插管方式的優(yōu)缺點(diǎn)纖支鏡清醒插管非常適合于擇期、半急診的合作患者，但其對操作者要求較高?？梢暫礴R是一種非常合適的選擇，但仍需要操作者去熟悉這個工具，且急診情況下容易被口腔內(nèi)的血液模糊了視線。直接喉鏡插管，操作簡單，更適用于急診患者（？）。喉罩的應(yīng)用尚存在爭議。對于潛在頸髓損傷的患者，目前還沒有完美控制氣道的方法。操作者必須對每一個患者運(yùn)用他們的判斷和權(quán)衡各類風(fēng)險，并采用最熟悉、安全和可行的