小兒結(jié)核病2004

1、小兒(xio r)結(jié)核病共五十七頁總論(zn ln)結(jié)核病是由于感染結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，在人類歷史上，結(jié)核病和天花、鼠疫、霍亂等烈性傳染病一樣，曾經(jīng)在全世界廣泛流行。20世紀50年代，隨著抗結(jié)核的化療藥物問世，結(jié)核病的流行趨勢在發(fā)達國家得到一定控制。但近年來由于種種原因，有的國家和地區(qū)結(jié)核病疫情大幅回升(hushng)，嚴重危害人類健康，成為全球重大公共衛(wèi)生問題。共五十七頁我國目前的結(jié)核病病人數(shù)量居世界(shji)第二位，是世界(shji)上22個結(jié)核病高負擔國家之一。我國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人約450萬，其中傳染性肺結(jié)核病人約150萬，每年約13萬人死于結(jié)核病。共五十七頁按全國結(jié)核病防治

2、工作會議規(guī)定將結(jié)核病分為五型型：原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）型：血行播散型肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性）型：繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、干酪(gnlo)性、纖維空洞性）共五十七頁 型：結(jié)核性胸膜炎 ：其它(qt)肺外結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)腦、腎結(jié)核、腸結(jié)核。兒童以I型為主，II型可見，青少年期多見III型和型。共五十七頁 病因與發(fā)病機理(j l)： 病原體：結(jié)核桿菌屬分枝桿菌屬，為抗酸染色（它經(jīng)苯胺類染色后，不易被酸性脫色劑退出）。結(jié)核桿菌含有脂質(zhì)，蛋白質(zhì)和多糖類。對人有致病性者主要為人型和牛型結(jié)核菌。我國小兒結(jié)核病絕大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起共五十七頁 結(jié)核桿菌在自然條件下有較強的生活力，在干

3、燥痰中可存活68月，煮沸15分鐘，日光直照2小時(xiosh)，510%來蘇水212小時(xiosh)滅菌。共五十七頁 傳播途徑： 呼吸道傳染：病人咳嗽時，帶有結(jié)核菌的飛沫短時間浮游于空氣中，吐出的痰液在地上干燥后，結(jié)核菌散播于飛揚的塵埃中，健康(jinkng)兒吸入帶菌的沫核或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。共五十七頁 消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核菌的牛奶或污染人型結(jié)核菌的其他(qt)食物而得病。 其它傳染途徑：通過皮膚及胎盤傳染極少見。共五十七頁 機體的反應性 包括(boku)結(jié)核病的變態(tài)反應和 免疫反應。 共五十七頁 結(jié)核病的變態(tài)反應(bin ti fn yng)：結(jié)核桿

4、菌(ji h n jn)機體T淋巴C致敏發(fā)變態(tài)反應OT（+）機體產(chǎn)生遲侵入并增值4-8周后機體對結(jié)核菌反應一般 肺部原發(fā)病灶出現(xiàn)滲出性炎癥使病變局限強 病灶周圍發(fā)生大片炎性反應甚至干酷性壞死 小兒變態(tài)反應的臨床表現(xiàn)可見皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。共五十七頁共五十七頁結(jié)核病的免疫(miny)：結(jié)核病的免疫(miny)主要屬細胞免疫(miny)。結(jié)核桿菌機體(jt)T淋巴C致敏產(chǎn)生不同淋巴因子（趨化因子、活化因子、移動抑制因子）巨噬C吞噬和殺滅大部分細菌，使病變局限。侵入再次結(jié)核桿菌激活共五十七頁變態(tài)反應和免疫的關(guān)系： 目前大多認為變態(tài)反應和免疫是同一細胞免疫的兩種不同表現(xiàn)。

5、如免疫力強而過敏性低就可不發(fā)病，或發(fā)病后易局限，好轉(zhuǎn)甚至痊愈。反之，如免疫力低，過敏性強，易患病，患病后易惡化，擴散。感染結(jié)核桿菌是否發(fā)病，有賴于細菌的毒力、數(shù)量及機體的免疫力，此外，還和遺傳(ychun)因素有一定關(guān)系。共五十七頁診斷：病史：卡介苗接種史；結(jié)核病接觸史。結(jié)核菌素試驗： 試驗方法(fngf)：舊結(jié)核菌素（OT） 結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD） 較OT恒定，不產(chǎn)生非特異性反應。共五十七頁試驗方法(fngf)：0.1ml 含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注射入左前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6-10mm皮丘。若患兒結(jié)核變態(tài)反應強烈如患皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑或一過

6、性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎等，宜用1個結(jié)核菌素單位的PPD試驗，以防局部的過度反應及可能的病灶反應。共五十七頁 4 872小時觀察結(jié)果。 硬結(jié)直徑(zhjng)結(jié)果判斷=20mm局部(jb)壞死及水泡-+共五十七頁 臨床意義： 陽性反應： 曾接種過卡介苗，人工免疫所致。 兒童無臨床癥狀而僅是一般陽性反應，表示受過結(jié)核菌感染，但不一定有活動病灶。 3歲以下(yxi)，尤其是1歲以下(yxi)未接種卡介苗小兒，陽性反應多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動性結(jié)核可能性越大。共五十七頁 小兒結(jié)核菌素試驗呈強陽性反應者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核病。 在兩年之內(nèi)由陰性反應轉(zhuǎn)為陽性，或反應強度從原來10-15m

7、m時間長，硬結(jié)在7-10天以上(yshng)消退有色素沉著和脫皮硬結(jié)硬，深紅，邊緣清楚持續(xù)時間長，10-20年，甚至終身接種卡介苗反應弱=5-9mm,少有15mm短，2-3天無軟，淺紅色(hngs)，邊緣不整。3-5年消失共五十七頁 陰性反應 表示身體未受過結(jié)核感染。 已感染結(jié)核（48周）尚未產(chǎn)生變態(tài)反應 結(jié)核菌素失效或操作失誤，如劑量不足，試液配制時間過長，入皮下等。 機體免疫(miny)反應受抑制時，可出現(xiàn)假陰性反應。共五十七頁患傳染病1-2月內(nèi) 患嚴重肺結(jié)核營養(yǎng)不良 接種麻疹疫苗2-3周內(nèi)使用免疫抑制劑 患先天(xintin)免疫缺陷病共五十七頁實驗室檢查(jinch)： 細菌學檢查：痰

8、、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核菌是重要的確診手段。共五十七頁X線檢查：胸部正、側(cè)位攝片 胸部CT病理活檢 纖維支氣管鏡檢查 有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jih)及支氣 管淋巴結(jié)結(jié)核(jih) 淋巴結(jié)活檢 其他組織共五十七頁免疫學診斷及生物學基因(jyn)診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗：結(jié)核病人血清、腦脊液、漿膜腔液等抗結(jié)核抗體（抗PPD-IgG）。 聚合酶鏈式反應，PCR法檢測共五十七頁 腺苷脫氨酶（ADA） 血沉(xuchn)：結(jié)核病活動期血沉(xuchn)加快。共五十七頁預防：控制傳染源，減少傳染機會結(jié)核菌涂片陽性的成年人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療結(jié)核菌涂片陽性結(jié)核病人，是預防小兒

9、結(jié)核病的治本措施。切斷(qi dun)傳播途徑普及卡介苗接種，新生兒初種。共五十七頁預防 性化療接觸開放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒新近結(jié)素反應由陰性轉(zhuǎn)為陽性的自然感染兒結(jié)素呈強陽性反應的嬰幼兒和學齡前兒童結(jié)素陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀(zhngzhung)，但肺部X線檢查尚屬正常的小兒結(jié)素陽性反應，而同時因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者結(jié)素陽性反應的小兒患麻疹和百日咳后共五十七頁治療(zhlio)：一般治療：戶外活動，吸收新鮮空氣注意休息和選用富有蛋白質(zhì)和維生素的食物避免接觸各種傳染病共五十七頁抗結(jié)核藥物原則：早期、規(guī)律(gul)、聯(lián)用、適量、全程殺菌藥物：全效：INH和RFP半效：SM對細胞外，代

10、謝活躍 PZA對細胞內(nèi)，代謝緩慢抑菌藥物：EMB、乙硫乙煙胺（Th-1314）及氨硫脲 （TB1）共五十七頁 化療方案(fng n)： 標準長程療法：療程 12-18個月 方案 （2-3）SHE/（10-15）HE 短程療法 療程 6-9個月 強化階段：迅速殺死大量生長繁殖中的結(jié)核菌。 常用藥物 HRZE，每日服，共2-3個月。 鞏固階段：迅速殺滅剩余的結(jié)核菌，常用藥物 HR每日服或間歇服。共4-7個月共五十七頁方案(fng n)（WHO推薦）對于痰涂片陽性的肺結(jié)核、 涂片陰性伴有廣泛肺實質(zhì)受累（急性粟粒病變、段/葉實變）、嚴重肺外結(jié)核 （急性播散性結(jié)核、腹腔(fqing)結(jié)核、脊柱結(jié)核、心包

11、結(jié)核） 2HRZE/4HRdaily or 3 times weekly結(jié)核性腦膜炎 2HRZS/4HR痰涂片陰性的肺結(jié)核、不嚴重的肺外結(jié)核 2HRZ/4HR daily or 3 times weekly 共五十七頁原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核（Primary pulmonary tuberculosis)為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型(lixng)，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。共五十七頁 病理： 肺初次感染結(jié)核桿菌(ji h n jn)而發(fā)生病灶，多見于肺通氣較好的部位，如上葉的底部，中葉或下葉上部且靠近胸膜，病灶沿淋巴管向所屬淋巴結(jié)發(fā)展，形成淋巴管炎，淋

12、巴結(jié)炎，三者合稱為原發(fā)綜合征，有些病人原發(fā) 病灶很小或很快吸收，遺留下所屬的淋巴結(jié)腫大，則為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。共五十七頁臨床表現(xiàn)：因病情輕重不同(b tn)而分為三型 癥狀： 輕型： 起病緩慢，可無癥狀，也可初起時有低熱、輕咳、納差。易誤診為上感及支氣管炎。 稍重型： 多見于年長兒，有明顯的結(jié)核中毒癥狀，長期不規(guī)則的低熱、盜汗、納差、疲乏、消瘦。共五十七頁重型(zhngxng)： 多見于嬰幼兒；起病急、高熱（390C400C）；高熱持續(xù)23周轉(zhuǎn)為低熱。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管可引起刺激性咳嗽（似百日咳痙攣性咳嗽），可發(fā)生喘鳴，亦可產(chǎn)生肺氣腫或肺不張。易誤診為傷寒或肺炎。共五十七頁 體征： 肺部無明顯

13、體征，當并發(fā)肺不張時，相應胸壁呈濁音，聽診(tngzhn)時呼吸音降低或消失。 皰疹性結(jié)膜炎或結(jié)節(jié)性紅斑。 頸部可觸及大小不等的淋巴結(jié)。共五十七頁 X線檢查： 原發(fā)綜合征：呈啞鈴狀或雙極體 可見密度均勻而邊緣不清的片狀陰影(ynyng)，肺門淋巴結(jié)呈團塊陰影(ynyng)，肺野與腫大的淋巴結(jié)間有線條狀的淋巴管相接。 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：可見支氣管淋巴結(jié)腫大，呈圓形或橢圓形團塊陰影。（邊緣清楚者，為結(jié)節(jié)型，邊緣模糊者，稱為炎癥型，微小病變型）。共五十七頁 治療： 痰涂片陽性 2HRZE/4HR 痰涂片陰性 2HRZ/4HR 原發(fā)型肺結(jié)核的預后大多良好，原發(fā)病灶的愈合主要(zhyo)為鈣化，這是小兒

14、結(jié)核病的特點之一。共五十七頁結(jié)核性腦膜炎 是由于結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥。多數(shù)是血行 播散的直接結(jié)果，為結(jié)核病的嚴重(ynzhng)類型。常在原發(fā)感染6月1年以內(nèi)發(fā)生，病死率及后遺癥的發(fā)生率都較高，15歲小兒發(fā)病率最高。共五十七頁 發(fā)病機理： 主要是血行播散所致，結(jié)腦為全身性粟粒性結(jié)核病 的一部分。 原發(fā)結(jié)核灶形成時，結(jié)核菌可經(jīng)血液進入(jnr)腦實質(zhì)形成小結(jié)核瘤，在皮質(zhì)下或在腦膜形成隱匿的干酪灶，干酪灶破潰后，結(jié)核菌進入(jnr)蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中，造成炎癥。共五十七頁 臨床表現(xiàn)： 一般起病緩慢，但嬰兒可驟然發(fā)病，早期(zoq)即發(fā)高熱，數(shù)日后出現(xiàn)驚厥，偏癱。 其病程可分為三期，各期間

15、無明顯界限。 早期：（前驅(qū)期）約1-2周，癥狀可不明顯。 性情改變：神清淡漠，易怒，睡眠不安，嗜睡。 低熱、納差、嘔吐、年長兒可訴頭痛。共五十七頁 中期：（腦膜刺激期）約1-2周。 顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、呈噴射性嘔吐。嬰兒前囟張力增高，豐滿，體溫升高（38-390C） 可出現(xiàn)驚厥(jngju)，意識模糊而進入昏睡。 腦膜刺激征陽性、病理征（+）。 顱神經(jīng)受損 腦實質(zhì)受損 肢體癱瘓。不自主運動。共五十七頁晚期：（昏迷期）為13周。頻繁抽搐及嘔吐，不能進食。淺昏迷深昏迷，出現(xiàn)角弓反張及去大腦(dno)強直。體溫常更高（400C以上）呼吸不規(guī)則，血壓嬰兒前囪膨隆而顱縫裂開。共五十七頁嬰兒結(jié)腦的

16、臨床特點：發(fā)病(f bng)急。腦膜刺激征不典型。顱內(nèi)高壓癥狀較不明顯。共五十七頁 診斷： 結(jié)核菌素試驗(shyn)：對診斷有幫助。 76-95%結(jié)腦病兒PPD試驗為陽性，但陰性結(jié)果不能否定本病 X線檢查：常有肺 部原發(fā)結(jié)核病灶，陰性時也不能否定診斷。 共五十七頁 腦脊液檢查：對決定診斷(zhndun)有重要意義。 壓力升高，外觀清亮或呈毛玻璃狀。 嬰兒80mmH2O 兒童200mmH2O共五十七頁 細胞數(shù)100-500106/L之間，偶可超過(chogu)1000 106/L，其中淋巴細胞占多數(shù)（70-80%）。 蛋白增加，糖、氯化物減少，糖1.65mmol/L,氯化物110mmol/L，蛋

17、白1-3g/L。 腦脊液靜置24小時，可見薄膜形成，涂片可查見結(jié)核桿菌。共五十七頁。 腦CT：可見腦池密度增高，腦室擴大，腦實質(zhì)改變(gibin)。不作為常規(guī)檢查。共五十七頁 腦脊液抗結(jié)核抗體的測定： 用酶免法檢測結(jié)腦患兒血清及腦脊液抗PPD-IgG，在出現(xiàn)結(jié)腦癥狀的1-2周內(nèi)即可 出現(xiàn)陽性。腦脊液抗體水平高于血清。 其它檢查： 如腦膜刺激征（+），腦N麻痹，典型腦脊液改變，結(jié)合(jih)原發(fā)型肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗陽性或有結(jié)核密切接觸史，即可診斷，腦脊液中查見結(jié)核桿菌即可確診。 共五十七頁 治療： 一般療法 臥床休息。細心護理：注意(zh y)五官衛(wèi)生，常

18、更換體位。注意(zh y)喂養(yǎng)，昏迷者用鼻飼法。共五十七頁 抗結(jié)核治療： 強化(qinghu)階段： INH+RFP+PZA+SM 共用3個月 鞏固治療階段： INH+RFP 6-9個月 共五十七頁腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松1-2mg/kg 療程(liochng)8-12周顱內(nèi)壓增高的治療： 腎上腺皮質(zhì)激素 脫水劑：20%甘露醇利尿劑：速尿：2mg/kg+NS.50ml iv Bid-Tid乙酰唑胺（醋氮酰胺）：10-30mg/kg.d Bid-Tib,療程6-12周共五十七頁 腦脊液沖洗置換術(shù)：椎管有不同程度阻塞者，借助鞘內(nèi)注藥的沖洗 力改善椎管腦脊液循環(huán)。 側(cè)腦室引流：適用(shyng)于初治病例，而又發(fā)病較急的腦積水以及腦疝即將發(fā)生時。共五十七頁對癥(du zhng)治療： 抗驚厥治療：安定0.3-0.5mg/kg 氫溴酸山莨菪堿（654-2） 0.5-2mg/kg.d Bid,14日為1個療程。 糾正水及電解質(zhì)紊亂： 稀釋性低鈉血癥（水中毒）： 腦性失鹽綜合征：共五十七頁 開始可用2：1液（2份生理鹽水：1份1.4%碳酸氫鈉）以后酌情補3%氯化鈉（重者可首先靜注總量的1/3-1/2） 低鉀血癥：由于嘔吐時胃液丟失。0.3%氯化鉀口服或靜滴。 代謝性酸中毒：由于長期饑餓，水和電解質(zhì)攝取量不足，熱