醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書書寫及管理規(guī)范課件

1、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、輸血科及病理科醫(yī)療文書管理規(guī)范湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處病歷管理規(guī)范修訂小組中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院王 維醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書的定義醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書是醫(yī)院病歷的一部分是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書的管理按衛(wèi)生部關(guān)于病歷管理的規(guī)范執(zhí)行 - 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)放射科醫(yī)療文書種類申請(qǐng)單 - X線照片申請(qǐng)單 - CT檢查申請(qǐng)單 - MRI檢查申請(qǐng)單 - 介入手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)告單 - X線照片報(bào)告單 - CT檢查報(bào)告單 - MRI檢查報(bào)告單 - 介入手術(shù)報(bào)告單放射科醫(yī)療文書種類知情同意書 - 對(duì)比劑使用知情同意書 - 介入手術(shù)知情同意書檢查、

2、手術(shù)記錄 - 影像檢查記錄 - 介入手術(shù)記錄 - 病人意外情況的記錄電子病歷的定義電子病歷：是指放射科醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)或RIS系統(tǒng)）生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于電子病歷，稱打印病歷落實(shí)衛(wèi)生部病歷管理規(guī)范的重要意義疾病診斷和治療的依據(jù)和記錄醫(yī)療活動(dòng)的法律文書規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和科學(xué)研究的素材醫(yī)療監(jiān)管和檢查的重點(diǎn)放射科醫(yī)療文書管理規(guī)范要點(diǎn)申請(qǐng)單的基本要求患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）

3、門診科別或病室、病床、住院號(hào)臨床診斷病人住址、聯(lián)系電話申請(qǐng)醫(yī)生姓名申請(qǐng)單填寫時(shí)間（ 年、月、日，急診檢查需填寫時(shí)、分，時(shí)間按24小時(shí)制）如為急診、危急患者，必須注明“急”或“危”字樣或蓋章，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明患者是否需要抬送急診申請(qǐng)單書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同 X線照片檢查申請(qǐng)單按基本要求，并加填原線號(hào)。扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。明確申請(qǐng)檢查的部位、方法和目的。需用對(duì)比劑的檢查，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥按所使用對(duì)比劑的藥物說明書進(jìn)行相關(guān)過敏試驗(yàn)并在申請(qǐng)單上注明結(jié)果使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委

4、托人、監(jiān)護(hù)人閱讀對(duì)比劑使用知情同意書并簽字表示同意 ，建議將對(duì)比劑使用知情同意書與申請(qǐng)單合為一體CT申請(qǐng)單按“基本要求”填寫，包括CT號(hào)。簡(jiǎn)明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、注明有無充填物及其種類，相關(guān)的線、超聲、化驗(yàn)等檢查結(jié)果填寫初步診斷意見注明檢查部位、方法和目的需用碘劑的檢查，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無碘對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥按所使用碘對(duì)比劑的藥物說明書進(jìn)行碘過敏相關(guān)檢查并在申請(qǐng)單上注明檢查結(jié)果使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀對(duì)比劑使用知情同意書并簽字表示同意 ，建議將對(duì)比劑使用知情同意書與申請(qǐng)單合為一體MRI檢查申請(qǐng)單按“基本要求”填寫，并注明患者體重、

5、職業(yè)及原MRI號(hào)碼。 應(yīng)詳細(xì)填寫主要臨床癥狀和體征。術(shù)后復(fù)查的患者應(yīng)注明手術(shù)時(shí)間，注明有無充填物，內(nèi)固定裝置及其種類。應(yīng)簡(jiǎn)要填寫與此次MRI檢查有關(guān)的其他影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果。檢查部位要清楚具體應(yīng)標(biāo)明MRI禁忌癥并由患者或其監(jiān)護(hù)人簽字核實(shí)。主要包括：1）心臟有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；2）有無血管夾和金屬類支架；3）有無大的金屬假體或充填物，如內(nèi)固定鋼板等需用對(duì)比劑的檢查，應(yīng)填寫患者有無對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀對(duì)比劑使用知情同意書并簽字表示同意 ，建議將對(duì)比劑使用知情同意書與申請(qǐng)單合為一體介入放射學(xué)申請(qǐng)單按“基

6、本要求”，并加填原介入檢查號(hào)碼。簡(jiǎn)明扼要寫出主要癥狀、時(shí)間、體征及相關(guān)的檢查結(jié)果（化驗(yàn)、心電圖、線、超聲、CT、核素、病理等）。診斷意見。明確目的要求：診斷或治療；如為治療應(yīng)注明治療目的。應(yīng)填寫患者有無對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀對(duì)比劑使用知情同意書并簽字表示同意填寫其他藥物的禁忌癥和過敏史填寫患者住址及電話，患者目前就醫(yī)的醫(yī)院和科室。報(bào)告單的基本要求患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）門診科別或病室報(bào)告者應(yīng)手簽字跡清晰的全名簽名醫(yī)師必須具備相應(yīng)資質(zhì)，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的報(bào)告單，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 報(bào)告單不

7、得任意涂改，如必須修改應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核簽字 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 X線診斷報(bào)告單注明檢查方法。診斷報(bào)告應(yīng)主次分明，重點(diǎn)描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響；同時(shí)注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對(duì)于不能確認(rèn)的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進(jìn)一步檢查的建議。造影檢查：

8、描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動(dòng)態(tài)變化。復(fù)查照片應(yīng)和以前照片對(duì)比，描述病變變化；對(duì)以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時(shí)間X線診斷報(bào)告單診斷意見：肯定性意見；討論性意見：如有幾種診斷的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超過3個(gè)；建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改報(bào)告一式兩份，一份交病房或患者，一份存檔。如為電子報(bào)告則按衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范管理住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）急診報(bào)告無上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)應(yīng)注明為臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)在24小

9、時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時(shí)報(bào)告無錯(cuò)誤，則自動(dòng)轉(zhuǎn)成為正式報(bào)告；如存在錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正報(bào)告并告知相關(guān)人員收回原報(bào)告。 CT診斷報(bào)告單按“基本要求”填寫，包括CT號(hào)。記錄檢查部位和掃描方法描述掃描所見，記錄病變部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度及對(duì)相鄰結(jié)構(gòu)的影響，記錄興趣區(qū)CT值，描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性結(jié)果描述增強(qiáng)前后正常結(jié)構(gòu)及病變的變化，如有無強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度、類型、強(qiáng)化持續(xù)的時(shí)間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強(qiáng)變化情況。CTA檢查應(yīng)描述病變血管名稱及血管形態(tài)改變，如狹窄的百分比等復(fù)查病例應(yīng)與以前的CT做前后對(duì)比，記錄病變的轉(zhuǎn)歸情況對(duì)以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時(shí)間CT診斷報(bào)告

10、單診斷意見：肯定性診斷意見；討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個(gè)；建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改。報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科室存檔。報(bào)告單由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出（急診除外）急診報(bào)告無上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)應(yīng)注明為臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時(shí)報(bào)告無錯(cuò)誤，則自動(dòng)轉(zhuǎn)成為正式報(bào)告；如存在錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正報(bào)告并告知相關(guān)人員收回原報(bào)告MRI診斷報(bào)告單按“基本要求”填寫，包括MRI編號(hào)檢查部位、名稱（MRI）和檢查技術(shù)，后者主要包括所使

11、用的MRI掃描序列MRI表現(xiàn)：應(yīng)詳細(xì)全面認(rèn)真書寫，特別是發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)全面詳細(xì)對(duì)病變進(jìn)行描述，包括病變部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、周圍有無水腫和其毗鄰關(guān)系以及MRI信號(hào)特點(diǎn)等描述增強(qiáng)前后的變化，如有無強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度、類型、強(qiáng)化持續(xù)的時(shí)間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強(qiáng)變化情況。MRA檢查應(yīng)描述病變血管名稱及血管形態(tài)改變復(fù)查病例應(yīng)與以前的影像檢查圖像做前后對(duì)比MRI診斷報(bào)告單診斷意見：肯定性診斷意見；討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個(gè)；建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改。報(bào)告一式兩份，一份交患

12、者或病室，一份科內(nèi)存檔。報(bào)告單應(yīng)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出介入診斷及治療報(bào)告按“基本要求”填寫，包括介入檢查號(hào)碼。介入操作者必須記錄檢查血管及靶器官，診斷所用器物及型號(hào)、造影劑種類及非造影劑藥物、劑量及使用方法。診斷報(bào)告應(yīng)主次分明，重點(diǎn)描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響；血管造影應(yīng)描寫病灶動(dòng)脈期、微血管期及靜脈期表現(xiàn)；同時(shí)描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對(duì)于不能確認(rèn)的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進(jìn)一步檢查的建議。復(fù)查患者必須前后對(duì)照，說明病情變化情況。介入診斷及治療報(bào)告診斷意見：肯定性診斷意見；討論

13、性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個(gè)；建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改。報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。必須按手術(shù)分類由具有相應(yīng)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生簽名發(fā)出 介入診療手術(shù)記錄術(shù)者應(yīng)在病歷的病程記錄中詳細(xì)記錄 - 本次介入手術(shù)名稱、操作的過程 - 有無與本次操作相關(guān)的并發(fā)癥 - 術(shù)中采取相應(yīng)的措施及初步治療結(jié)果交代術(shù)后注意事項(xiàng)。 放射科診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間普放診斷報(bào)告： - 急診：檢查后30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告單。 - 普通患者：檢查后2小時(shí)（工作時(shí)間）內(nèi)取診斷 報(bào)告單，（急癥報(bào)告除外）

14、- 特殊檢查：檢查后24小時(shí)（工作日）取診斷報(bào)告單。CT、MRI、介入放射學(xué)診斷報(bào)告 - 急診檢查：檢查后2小時(shí)后取診斷報(bào)告單。 - 一般患者：檢查后24小時(shí)（工作日）取診斷報(bào)告單。 - 疑難病例：可延緩至檢查后48小時(shí)（工作日）取報(bào)告 小 結(jié)醫(yī)學(xué)影像文書是病歷的一部分醫(yī)學(xué)影像文書包含文字資料和圖像資料，均必須按照病歷規(guī)范管理醫(yī)學(xué)影像文書規(guī)范管理是法律的規(guī)定醫(yī)學(xué)影像文書規(guī)范管理包括：規(guī)章制度、人員培訓(xùn)、硬件保障和科室管理醫(yī)學(xué)影像文書規(guī)范化管理是保證醫(yī)療治療的關(guān)鍵，是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，是提高醫(yī)療技術(shù)水平的關(guān)鍵核醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書規(guī)范 放射性核素功能檢查申請(qǐng)單 按“基本要求”填寫，注明原檢查號(hào)重點(diǎn)填

15、寫受檢者與放射性核素檢查有關(guān)的簡(jiǎn)要病史、陽性體征、特殊檢查及檢驗(yàn)結(jié)果寫明放射性核素功能檢查部位、檢查目的與特殊要求凡做甲狀腺攝131I功能測(cè)定者，應(yīng)注明患者在近期內(nèi)是否服用過含碘藥物或食物（服用日期或停服日期），以免影響檢查結(jié)果。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像申請(qǐng)單（SPECT） 除“基本要求”填寫，并填寫SPECT號(hào)。應(yīng)詳細(xì)填寫主要臨床癥狀和體征。針對(duì)不同檢查部位，應(yīng)填寫相關(guān)疾病的治療情況，包括藥物使用和手術(shù)史填寫申請(qǐng)檢查部位、項(xiàng)目和目的 SPECT的報(bào)告單按“基本要求”填寫，并記錄使用的顯像劑、放射性活度及給藥途徑。描述內(nèi)容應(yīng)根據(jù)檢查部位詳細(xì)說明，一般包括臟器的位置、形態(tài)、大小、顯像劑分布情況等

16、。對(duì)一些特殊檢查應(yīng)介紹檢查的方法，如動(dòng)態(tài)檢查、定量分析（包括分析指數(shù)及參考值）、介入試驗(yàn)、衰減校正、圖像融合等。復(fù)查病例應(yīng)前后對(duì)比，描述病變的變化情況?？茖W(xué)地提出診斷意見報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）審核簽名后發(fā)出。報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像申請(qǐng)單（PET） 按“基本要求”填寫，注明原檢查號(hào)應(yīng)詳細(xì)填寫患者病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果，填寫相關(guān)用藥史、手術(shù)史填寫重點(diǎn)檢查部位和目的PET報(bào)告單除“基本要求”外，還要記錄臨床診斷、檢查項(xiàng)目以及所用顯像劑的名稱、放射性活度和使用途徑。描述PET影像所見，報(bào)告定量分析結(jié)果科學(xué)提出

17、診斷意見 報(bào)告單應(yīng)由副高職稱以上醫(yī)師（含副高職稱）簽名后發(fā)出。報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔 核醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告發(fā)出時(shí)間放射性核素功能檢查：腎圖和甲狀腺131I功能測(cè)定、化學(xué)發(fā)光法當(dāng)日發(fā)出報(bào)告，放射免疫檢查一般于測(cè)定后的第2天發(fā)出報(bào)告；單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）：一般為檢查結(jié)束后第2天發(fā)出報(bào)告；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）：一般為檢查結(jié)束后的第2天發(fā)出報(bào)告 超聲科醫(yī)學(xué)文書規(guī)范超聲科申請(qǐng)單按“基本要求”填寫。簡(jiǎn)明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、注明有無充填物及其種類填寫相關(guān)的影像及檢驗(yàn)檢查結(jié)果填寫初步診斷意見。 超聲科報(bào)告單描寫臟器的大小、輪廓

18、及毗鄰關(guān)系，描寫臟器內(nèi)部回聲強(qiáng)弱、光點(diǎn)的粗細(xì)、分布情況等。闡述異?；芈暭爱惓；芈曉畹拇笮　⒙曄裉攸c(diǎn)及周圍關(guān)系、描寫重要的陰性表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)占位性病變，報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個(gè)方面：超聲物理性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性、囊性、混合性）；占位性病變來源；提示病變可能為良性或惡性。必要時(shí)做臟器功能檢查復(fù)查病例一定要詳細(xì)地前后對(duì)比科學(xué)地提出診斷報(bào)告。報(bào)告單由經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字。報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書保管規(guī)范按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷保管的規(guī)定執(zhí)行電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本保管 打印病歷按手寫病歷的管理規(guī)范必須打印成紙質(zhì)版本進(jìn)行管理患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文

19、字資料（CT、磁共振、等醫(yī)學(xué)影像信息）應(yīng)當(dāng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整 常見的錯(cuò)誤、缺陷基本信息缺項(xiàng)：如病人年齡，申請(qǐng)科室基本概念錯(cuò)誤 - 不同檢查項(xiàng)目的術(shù)語混雜，如MRI描寫“病 灶密度”，平片描寫“肺內(nèi)病灶”（應(yīng)該為“肺 野內(nèi)病灶，CT描寫“低信號(hào)病灶” - 鋇餐將“粘膜皺襞”描寫為“粘膜”，后者為胃 鏡術(shù)語常見的錯(cuò)誤、缺陷格式錯(cuò)誤 - 年齡格式錯(cuò)誤，未按“歲、月、天或出生年、月、日”的格式，特別是新生兒應(yīng)該精確到“天 ” - 檢查項(xiàng)目名稱缺陷病歷保管不規(guī)范 - 報(bào)告單、申請(qǐng)單紙張、文字大小不一 - 打印病歷未保存紙質(zhì)版本，缺乏手簽名 - 圖像不能隨時(shí)調(diào)閱常見的錯(cuò)誤、缺陷醫(yī)療程序錯(cuò)誤 - 缺對(duì)比

20、劑使用知情同意簽名 - 碘過敏試驗(yàn)不規(guī)范檢驗(yàn)科的醫(yī)療文書規(guī)范按“基本要求”填寫，應(yīng)填寫標(biāo)本性質(zhì)和“檢驗(yàn)?zāi)康摹睓z驗(yàn)科報(bào)告單與申請(qǐng)單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名（或蓋章），并均應(yīng)寫清檢查或治療編號(hào)。各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單上標(biāo)本聯(lián)單亦應(yīng)填寫清楚無誤，并緊貼在標(biāo)本容器上。正在應(yīng)用對(duì)檢查項(xiàng)目有直接影響的治療或藥物的患者，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。檢驗(yàn)申請(qǐng)單檢驗(yàn)報(bào)告單血常規(guī)、尿常規(guī)檢驗(yàn)如用自動(dòng)分析儀器，需嚴(yán)格按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程操作一般常規(guī)定性檢驗(yàn)結(jié)果可用陰性（），可疑（）、陽性（）表示；如以陽性程度報(bào)告，可用1、2、3、和4，或弱陽性、陽性和強(qiáng)陽性等方式報(bào)告免疫學(xué)檢查（如HbsAg等）以及其他特殊

21、檢驗(yàn)應(yīng)蓋章，“陽性”蓋紅色章，“陰性”蓋藍(lán)色章（電腦打印者除外）生化、放免、化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定及其他特殊檢查項(xiàng)目用數(shù)字報(bào)告者，必須附正常值參考范圍。所有測(cè)定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報(bào)告，并使用法定計(jì)量單位。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對(duì)象當(dāng)時(shí)狀況或當(dāng)次受檢標(biāo)本的結(jié)果。檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間急診檢驗(yàn)：標(biāo)本送到2小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告（或電話報(bào)告）。常規(guī)臨檢、生化檢驗(yàn)、免疫檢驗(yàn)于當(dāng)天下午3點(diǎn)半前發(fā)出報(bào)告。輸血科/血庫醫(yī)療文書規(guī)范輸血科/血庫申請(qǐng)單按“基本要求”填寫先填寫 輸血及血液制品治療同意書，再填寫“臨床輸血申請(qǐng)單”，由申請(qǐng)醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字后送輸血科/血庫。接受輸血的患者，主管醫(yī)師應(yīng)于輸血前送血型鑒定（ABO、

22、RhD）和交叉配血試驗(yàn)。送檢血標(biāo)本必須核準(zhǔn)后標(biāo)記清楚交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本不能與血型鑒定同時(shí)抽血送檢；但交叉配血標(biāo)本應(yīng)在輸血前3天以內(nèi)抽取，急診或搶救患者除外。血型報(bào)告按“基本要求”填寫凡輸血患者必須做ABO和RhD血型鑒定（正、反定型）。急診搶救患者緊急輸血時(shí)RhD檢查可除外RhD如為陰性，應(yīng)有紅筆書寫或蓋紅章，或有特殊標(biāo)志交叉配血試驗(yàn)按要求發(fā)報(bào)告，ABO血型應(yīng)有主側(cè)、次側(cè)血型鑒定及交叉配血有無溶血及凝集的報(bào)告交叉配血不合或有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需接收多次輸血者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做抗體篩選試驗(yàn)注意事項(xiàng)輸血及血液制品治療同意書和“臨床輸血申請(qǐng)單”中受血者各項(xiàng)化驗(yàn)在每次住院輸血前均應(yīng)檢查。配血合格后，由本病室醫(yī)護(hù)人員到輸血科/血庫取血，并要求雙方查對(duì)簽名（工人、陪人及其他非醫(yī)護(hù)人員不能取血）。取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。血取出后不能再退回輸血科/血庫。對(duì)有輸血反應(yīng)者，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與輸血科/血庫聯(lián)系，并填好規(guī)定的“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，及時(shí)交輸血科/血庫。 臨床病理科醫(yī)療文書規(guī)范臨床病理申請(qǐng)單按“基本要求”填寫：送檢不同標(biāo)本需根據(jù)要求詳細(xì)填寫不同種類的申請(qǐng)單，填寫“病理檢查申請(qǐng)單”內(nèi)所列名項(xiàng)，準(zhǔn)確填寫以往病理診斷及X線診臨床醫(yī)師應(yīng)特別寫明手術(shù)所見，