急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 (2)ppt課件

1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2021滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科 顏利求.一、心肌梗死的全球定義心肌梗死在病理上被定義為由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。.二、診斷規(guī)范 存在以下任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死1心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)： 1心肌缺血臨床病癥； 2心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的 ST段改動(dòng)或左束支傳導(dǎo)阻滯； 3心電圖出現(xiàn)病理性Q波； 4影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常；.2. 突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳,常伴有心肌缺血的病癥、新發(fā)ECG缺血性改動(dòng)或LBBB、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證明的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡

2、經(jīng)常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高之前；3. PCI相關(guān)的心肌梗死: 在基線肌鈣蛋白正常、接受PCI的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超越正常上限的3倍;4.與CABG相關(guān)的心肌梗死:基線肌鈣蛋白值正常、行CABG術(shù)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超越正常上限的5倍;5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)；.AMI的發(fā)活力制兩個(gè)中心問題斑塊糜爛與破裂血小板.三、急性心肌梗死的分類 STEMI NSTEMI病理機(jī)制： 紅色血栓 白色血栓ECG： ST抬高 ST壓低或T波倒置血栓成分： 纖維蛋白+RBC 血小板+白細(xì)胞4. 血管閉塞： 完全閉塞 不完全閉塞5. 溶栓： 可以 忌諱.四、早期再灌注治療戰(zhàn)略 下述情況優(yōu)選

3、溶栓 ： 就診早：發(fā)病時(shí)間3h且不能及時(shí)進(jìn)展介入治療door-to-balloon時(shí)間90min；介入治療不可行：導(dǎo)管室被占用或不存在，動(dòng)脈穿刺困難，不能到達(dá)有閱歷的導(dǎo)管室；介入治療不能及時(shí)進(jìn)展：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長,door-to-balloon時(shí)間 -door-to-溶栓時(shí)間相對延誤時(shí)間60min; door-to-balloon時(shí)間90min;. 下述情況優(yōu)選介入治療：1. 有閱歷豐富的導(dǎo)管室及心外科支持，door-to-balloon時(shí)間90min，進(jìn)門-球囊時(shí)間 進(jìn)門-溶栓時(shí)間相對延誤時(shí)間 3h；5. 診斷STEMI有疑問；.五、抗栓和抗心肌缺血治療一抗栓治療 1. 抗血小板治療： 1 阿司匹

4、林：300mg負(fù)荷量，繼以100mg/d長期維持； 2 氯吡格雷：直接PCI前300mg負(fù)荷量最好 600mg、I,C，繼以75mg/d維持； 起效時(shí)間：600mg/至少2h；300mg/至少6h； 75mg/d/至少7d; 未植入支架者：維持至少28d，條件允許 者可用至1年IIa, C; 植入支架者BMS或DES：至少12月，DES 可思索至15月以上. 3 GPIIb/IIIa受體拮抗劑： 在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)，靜脈運(yùn)用替羅非班IIa,B是合理的。替羅非班的用法：靜脈推注負(fù)荷量25ug/kg，再以0.15ug/kgmin維持靜脈滴注24 h。 在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有

5、效抗凝治療的情況下，GPll ba受體拮抗劑不引薦常規(guī)運(yùn)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者，能夠獲益更多。 2021 ESC指南：不引薦上游(介入前)運(yùn)用. 2. 抗凝治療： 1 低分子量肝素由于制造工藝不同，其 抗凝療效亦有差別，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說 明書運(yùn)用，并防止交叉運(yùn)用; 2 對已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI的患者： a.假設(shè)最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量； b.假設(shè)最后一次注射在8-12 h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.5mg/kg或普通肝素量減半; c.假設(shè)最后一次注射在12h以上，給規(guī)范量的普通肝素；.二抗心肌缺血和其他治

6、療 1. 硝酸酯類： 1 低血壓及右室心肌梗死患者即使無低血壓禁用; 2當(dāng)該藥呵斥血壓下降而限制受體阻滯劑的運(yùn)用時(shí)， 那么不運(yùn)用硝酸酯類； 3 青光眼禁用； 2. 受體阻滯劑： 1 機(jī)制：經(jīng)過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，減少心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有一定的療效。.2. 受體阻滯劑： 1 機(jī)制：經(jīng)過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，減少心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失

7、常，對降低急性期病死率有一定的療效。 2 無該藥忌諱證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服運(yùn)用。建議口服美托洛爾25-50mg/次，1次/68 h，假設(shè)患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑； 3 對于最初24 h內(nèi)有受體阻滯劑運(yùn)用忌諱證的STEMI患者，應(yīng)在重新評價(jià)后盡量運(yùn)用； 4 STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，可選擇靜脈運(yùn)用受體阻滯劑艾司洛爾治療。. 3 下述情況需暫緩運(yùn)用受體阻滯劑： a 心力衰竭體征； b 低心排血量的根據(jù)； c 心原性休克高危要素(年齡70歲、收縮壓120 mm Hg、心率110次/分及STEMI發(fā)作較久者)；(4)其他受

8、體阻滯劑相對忌諱證(PR間期0.24 S、二或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反響性氣道疾病)。. 3. ACEI:無忌諱證，盡早運(yùn)用； 4. CCB: 不引薦運(yùn)用短效二氫吡啶類心痛定； 5. 他汀類： 1 除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性; 2 一切無忌諱證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開場他汀類藥物治療，且無需思索膽固醇程度(I，A)。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者; 3 LDL-C目的程度：2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下,并可思索降至2.08mmol/l以下； 4 達(dá)標(biāo)后不可停藥，也不宜盲目減少劑量；.

9、高甘油三脂血癥時(shí)怎樣辦？假設(shè)患者膽固醇程度已達(dá)標(biāo)但甘油三酯增高1.70mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇降低右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高0.1 mV; 2ST段抬高V4RV3R；梗死相關(guān)血管：100%為RCA；處置： 1應(yīng)防止運(yùn)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(如阿片類、硝酸酯類和ACEIARB); 2 積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對多數(shù)患者有效，此時(shí)，最好進(jìn)展血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。假設(shè)補(bǔ)液10002000ml血壓仍不上升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。 3 合并房顫時(shí)，應(yīng)迅速復(fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心室的充盈。.大多數(shù)手術(shù)可在DAPT或單用阿司匹林進(jìn)展多學(xué)科(心臟科、麻醉科、血液科、外科)決議患者的風(fēng)險(xiǎn)，

10、選擇最好的戰(zhàn)略高危-極高危(包括CABG)：停氯吡格雷5d+繼續(xù)阿司匹林，停普拉格雷7d，替卡雷格23d，術(shù)后盡早恢復(fù)(留意負(fù)荷量)術(shù)前4h停替羅非班，依替巴肽UHF或LMWH替代DAPT無效低中危：繼續(xù)DAPT手術(shù)停用抗血小板藥物.發(fā)病后1年內(nèi)不要中斷阿司匹林+氯吡格雷雙抗血小板，尤其是植入支架患者暫時(shí)停用抗血小板藥物：嚴(yán)重出血或致命性出血，或細(xì)微出血需求外科手術(shù)(大腦或脊柱手術(shù))假設(shè)擬定手術(shù)需求停用DAPT，思索BMS或PTCA在外科手術(shù)前，心臟科醫(yī)師必需提供藥物去除期植入DES后，擇期外科手術(shù)應(yīng)推遲至1年后假設(shè)停用氯吡格雷，多數(shù)可單用阿司匹林停用抗血小板藥物.停用DAPT熟知患者的危險(xiǎn)分層ACS、糖尿病、長/多個(gè)支架、支架類型思索PCI后時(shí)間6m，風(fēng)險(xiǎn)大BMS與DES，風(fēng)險(xiǎn)類似支架內(nèi)血栓構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)最大同時(shí)停用阿司匹林+氯吡格雷1015d內(nèi)停用DAPT(事件率80%)10d內(nèi)進(jìn)展非心臟手術(shù)(事件率80%) PCI后4290d：進(jìn)展非心臟手術(shù)，負(fù)性事件添加.停用DAPT-降低風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)略將手術(shù)推遲至PCI后至少4290d，根據(jù)臨床和解剖特征選擇最適宜的支架類型不用同時(shí)停用ASA+氯吡格雷，至少維持ASA限制“易損窗，停用氯吡格雷不超越710d 對高危患者，術(shù)后可再給負(fù)荷量對(VBT)最高?；颊?/p>