從外到內(nèi),深靜脈全面預(yù)防策略的形成ppt課件

1、從外到內(nèi)，PE全面預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成血管外科 孫建明骨科骨科大手術(shù)后PE發(fā)生率高達(dá)28%1 普通外科高危腹部手術(shù)患者中，PE發(fā)生率高達(dá)10%2 內(nèi)科85%的患者存在至少1個(gè)VTE危險(xiǎn)要素3，10%死于PE4 ICU VTE發(fā)生率達(dá)33%，死亡患者中20%有PE5從外科到內(nèi)科，PE隱患無(wú)處不在PE1. 中國(guó)骨科雜志 2021. 29(6): p. 602-4.2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74.3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20.4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-4

2、00S.5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.臨床需求覆蓋相關(guān)科室的PE全面預(yù)防戰(zhàn)略骨科普通外科內(nèi)科ICU全面評(píng)價(jià)PE風(fēng)險(xiǎn)選擇合理抗凝治療3VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)PE全面預(yù)防戰(zhàn)略的根底PE全面預(yù)防選擇合理的抗凝治療VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)骨科大手術(shù)是VTE的極高危險(xiǎn)要素 高齡、創(chuàng)傷、既往VTE、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中運(yùn)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等極高危要素常見(jiàn)繼發(fā)性危險(xiǎn)要素骨科大手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周圍骨折手術(shù)危險(xiǎn)要素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)越高中華骨科雜志.2021,29(6):602-604VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低高V

3、TE危險(xiǎn)要素 ：引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝形狀的緣由骨科手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45分鐘， 年齡40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45分鐘，年齡4060歲，無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45分鐘，年齡40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間60歲，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45分鐘，有危險(xiǎn)因素，4060歲極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45分鐘，年齡40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷注:危險(xiǎn)要素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等中華骨科雜志，2021，296：602-604普通外科患者VTE危險(xiǎn)要素分層小手術(shù)，年齡40歲不伴危險(xiǎn)要素非大手術(shù)、年齡60歲；或大手術(shù)伴其他高危要素或年

4、齡40歲大手術(shù)、年齡40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓構(gòu)成傾向低危中危高危 Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.極高危PE發(fā)生率為2%-4%PE發(fā)生率為4%-10%內(nèi)科患者中同樣存在多重VTE危險(xiǎn)要素RAMP研討在ICU/CCU開(kāi)展全國(guó)性、多中心VTE危險(xiǎn)要素及其預(yù)防的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果闡明內(nèi)科重癥患者中有57.3%存在多重VTE危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素個(gè)數(shù)Thromb Res, 2021. 126(4): p. 270-5.內(nèi)科患者VTE危險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型 Thromb Haemost 2005; 94: 7509患者年齡能否超越40歲，患有急性內(nèi)科疾病和制動(dòng)？一切內(nèi)科

5、患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的疾病急性心梗急性心衰NYHA分級(jí)為III/IV級(jí)需求治療的活動(dòng)性腫瘤急性感染性疾病包括嚴(yán)重感染性疾病/膿毒血癥呼吸系統(tǒng)疾病需求/不需求機(jī)械通氣的呼吸衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病加重風(fēng)濕性疾病包括下肢急性關(guān)節(jié)炎及椎體緊縮缺血性卒中截癱 如無(wú)忌諱癥，運(yùn)用LMWH進(jìn)展VTE預(yù)防9預(yù)測(cè)DVT評(píng)價(jià)模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)表內(nèi)/外WELLS評(píng)分+1 癌癥活動(dòng)期+1 全腿腫+1 下肢麻木關(guān)節(jié)成形/制動(dòng)+1 小腿腫3+1 3臥床，DVT 0分 1-2分 3選擇合理的抗凝治療PE全面預(yù)防戰(zhàn)略的關(guān)鍵PE全面預(yù)防選擇合理

6、的抗凝治療VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)合理抗凝治療的選擇根據(jù)重要臨床靜脈血栓事件研討終點(diǎn) ACCP 引薦研討終點(diǎn)： “大型研討應(yīng)采用重要的臨床靜脈血栓事件作為研討終點(diǎn)，其中包括致死性PE、有病癥DVT或PE以及無(wú)病癥的近端DVT。Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成外科患者VTE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的討論和完善從外到內(nèi)，合理抗凝治療的探求骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成外科患者VTE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的討論和完善依諾肝素預(yù)防PE的有效性和平安性首先在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中得到驗(yàn)證

7、在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進(jìn)展了首個(gè)比較依諾肝素和UFH的隨機(jī)雙盲研討，共納入237例患者，結(jié)果闡明依諾肝素降低近端DVT風(fēng)險(xiǎn)達(dá)59%，且不添加出血風(fēng)險(xiǎn)Thromb Haemost 1988;60(3):407-10 近端DVT發(fā)生率%P=0.014RRR59%大出血發(fā)生率%0拓展患者類型，進(jìn)一步表達(dá)重要臨床靜脈血栓事件的獲益在擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進(jìn)展的隨機(jī)、平行組、開(kāi)放標(biāo)簽研討，共納入453例患者結(jié)果：與UFH相比，依諾肝素顯著降低患者DVT風(fēng)險(xiǎn)達(dá)28%，有效防止了PE的發(fā)生Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27依諾肝素n=228UFHn=225D

8、VT發(fā)生率%PE發(fā)生率%17循證根據(jù)證明LMWH預(yù)防骨科大手術(shù)后PE的療效全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓栓塞的薈萃分析，共納入52項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研討，10929例患者。結(jié)果闡明：與撫慰劑相比，運(yùn)用低分子肝素可有效降低患者PE發(fā)生率達(dá)76%J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(7): p. 929-38.PE發(fā)生率%76%18豐富實(shí)際驗(yàn)證依諾肝素用于骨科大手術(shù)后抗凝的平安性無(wú)論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不添加大出血風(fēng)險(xiǎn)1,2；與磺達(dá)肝癸鈉相比，依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p.

9、19-27.2.N Engl J Med, 2021. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10. UFH 依諾肝素 磺達(dá)肝癸鈉 依諾肝素 利伐沙班 依諾肝素n=225 n=228 n=517 n=517 n=2209 n=2224 權(quán)威指南引薦構(gòu)成骨科大手術(shù)后抗凝戰(zhàn)略全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)：優(yōu)先選擇LMWH*抗凝*LMWH包括依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)：術(shù)后1224 小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量LMWH2021

10、中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2021 ACCP 9th中華骨科雜志 2021. 29(6): p. 602-4.CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e278Se325S20骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成外科患者VTE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的討論和完善21薈萃分析初步證明LMWH預(yù)防外科PE有效一項(xiàng)薈萃分析共納入34項(xiàng)針對(duì)外科手術(shù)患者的研討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMWH較UFH顯著降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)21%，PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)56%，且未添加出血風(fēng)險(xiǎn)Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.ENOXACAN II研討：依諾肝素減少外科重要臨床靜

11、脈血栓事件ENOXACAN II研討共納入因腫瘤行腹部或盆腔大手術(shù)的患者613例證明：在研討期間及隨訪3個(gè)月時(shí)，依諾肝素均顯著降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防PE發(fā)生。N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80P=0.02P=0.01VTE發(fā)生率%PE發(fā)生率%ACCP指南引薦外科患者VTE預(yù)防戰(zhàn)略危險(xiǎn)分層適宜的預(yù)防策略極低危（VTE發(fā)生率0.5%）不予特殊的藥物（1B級(jí)）或器械（2C級(jí)）抗栓預(yù)防；盡早、積極地活動(dòng)低危（VTE發(fā)生率0.5-1.5%）IPC(2C)中危（VTE發(fā)生率1.5-3%）LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C)高危（VTE發(fā)生

12、率3-6%）LMWH (1B) / LDUH(1B) + GCS(2C)CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e227Se277SIPC：間歇充氣加壓安裝GCS：梯度壓力彈力襪LDUH：小劑量普通肝素LMWH：低分子肝素24骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成外科患者VTE預(yù)防戰(zhàn)略的構(gòu)成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的討論和完善25*ACCP指南引薦的內(nèi)科重癥患者的預(yù)防方法包括：無(wú)藥物預(yù)防忌諱患者運(yùn)用普通肝素或低分子肝素;有藥物預(yù)防忌諱患者運(yùn)用機(jī)械預(yù)防方法彈力襪或充氣加壓安裝RAMP研討闡明我國(guó)內(nèi)科重癥患者中接受ACCP指南引薦的預(yù)防措施*的比例僅20.2%，低于全球程度內(nèi)科患者的PE

13、預(yù)防刻不容緩Thromb Res, 2021. 126(4): p. 270-5.Lancet, 2021. 371(9610): p. 387-94.N Engl J Med 2005;352:96977 39.5%全球我國(guó) 20.2% RRR41% 預(yù)防組n=1255 無(wú)預(yù)防組n=1251P=0.001有效預(yù)防可顯著降低內(nèi)科DVT/PE風(fēng)險(xiǎn)41% MEDENOX研討證明內(nèi)科患者預(yù)防VTE的重要性MEDENOX為隨機(jī)雙盲研討，入選1102例內(nèi)科急診住院患者。證明依諾肝素 40mg治療組14天使VTE發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)63%，有效防止了PE的發(fā)生N Engl J Med 1999;341:79

14、3-800. 依諾肝素n=291撫慰劑n=288DVT發(fā)生率%PE發(fā)生率%依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE的有效性和平安性陸續(xù)得到證明MEDENOX n=11021PRINCE n=4512依諾肝素 40 mg qd依諾肝素 20 mg qd撫慰劑 qdUFH 5000 IU s.c. tidSamama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21.A.等效性檢驗(yàn)：兩種治療等效，等效的定義是兩組的最大差別為4%VTE 第1-14天 (%)P0.001出血 (%)P=

15、NSVTE (%)P=0.015等效性檢驗(yàn)A不良反響 (%)P=0.04428依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE，不添加出血風(fēng)險(xiǎn)與撫慰劑或UFH相比，依諾肝素不添加大出血*風(fēng)險(xiǎn)；且與UFH相比，顯著降低小出血*風(fēng)險(xiǎn)Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1*大出血定義：明顯出血需輸血，致死性出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血血紅蛋白降低3g/dl;*小出血定義：明顯出血但未到達(dá)大出血規(guī)范 大出血發(fā)生率%小出血發(fā)生率%依諾肝素vs.撫慰劑 P=0.5依諾肝素vs.UFH P=0.8依諾肝素vs.撫慰劑 P=0.5依諾肝素vs.UFH P=0.000129PREVAIL研討進(jìn)一步驗(yàn)證依

16、諾肝素預(yù)防重要臨床靜脈血栓事件的有效性 PREVAIL研討是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)，開(kāi)盲研討，共納入1762例急性缺血性卒中患者，證明：依諾肝素 40mg治療組14天時(shí)使VTE事件*發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)43%，且不添加出血風(fēng)險(xiǎn)Stroke, 2021. 40(11): p. 3532-40.VTE事件有臨床意義的出血18.110.20.71.3p = 0.0001p = 0.23發(fā)生率 (%)UFH依諾肝素RRR43%*病癥性或無(wú)病癥性DVT，有病癥PE或致死性PE。30依諾肝素延伸預(yù)防實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步獲益EXCLAIM研討是多中心、前瞻性、隨機(jī)化、雙盲、撫慰劑對(duì)照研討，共納入7500例重癥患者，結(jié)果闡明依

17、諾肝素延伸治療28天可進(jìn)一步降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)37.5%2.5% vs. 4.0%; p0.05Ann Intern Med.2021;153:8-18依諾肝素n=2485撫慰劑n=251031新型抗凝藥預(yù)防內(nèi)科VTE的平安性尚待討論MAGELLAN研討闡明：利伐沙班預(yù)防VTE事件*第10天時(shí)療效不劣于依諾肝素，到第35天時(shí)表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)(RRR 23%，P=0.02)。然而整個(gè)研討期間利伐沙班組大出血發(fā)生率(1.1%)顯著高于依諾肝素0.4%)依諾肝素依然顯示出較好的臨床凈獲益(7.8% vs. 9.4%)VTE事件發(fā)生率%大出血發(fā)生率%RRR23%*無(wú)病癥及有病癥的DVT、有病癥的非致命性

18、PE及VTE相關(guān)的死亡Cohen et al, 2021 ACC presentation32內(nèi)科住院患者PE預(yù)防戰(zhàn)略的權(quán)威引薦LDUH：小劑量普通肝素 LMWH：低分子肝素內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進(jìn)展預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg qd；達(dá)肝素5000 U qd。建議治療時(shí)間為614天對(duì)于血栓構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)較高的急性住院患者，引薦運(yùn)用LMWH、LDUH或磺達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥引薦級(jí)別：1B級(jí)進(jìn)展血栓預(yù)防2021內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議2021 ACCP 9thCHEST 2021; 141(2)(Suppl):e195Se226S中華結(jié)核和呼吸雜志 2021 32:3-8依托循證，遵照指南，最終實(shí)現(xiàn)PE全面預(yù)防PE全面預(yù)防選擇合理的抗凝治療VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)34廣泛順應(yīng)征，支持PE全面預(yù)防戰(zhàn)略依諾肝素?fù)碛蠽TE領(lǐng)域廣泛順應(yīng)征，協(xié)助實(shí)現(xiàn)PE全面預(yù)防戰(zhàn)略中國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)征 ST