醫(yī)學(xué)ERAS專家共識ppt培訓(xùn)課件

1、ERAS專家共識 1997 年，丹麥哥本哈根大學(xué) Kehlet 教授首次提出 FTS，2005 年歐洲營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）制訂了 ERAS 圍手術(shù)期規(guī)范化整體方案。目前， 在中國已有十多年的發(fā)展歷史 。Henrik Kehlet 教授被譽(yù)為FTS 之父 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ) 以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的 外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作 優(yōu)化圍手術(shù)期處理的臨床路徑 減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù) 貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后 核心是以服務(wù)病人為中心 ERAS 定義 ERAS 的核心項目及措施01術(shù)前部分02術(shù)中部分03

2、圍手術(shù)期液體治療04術(shù)后部分術(shù)前宣教A術(shù)前戒煙、戒酒 B術(shù)前訪視與評估C術(shù)前營養(yǎng)支持治療 D術(shù)前腸道準(zhǔn)備E術(shù)前禁飲禁食F術(shù)前麻醉用藥 G術(shù)前部分一術(shù)前宣教 針對不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合， 包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。二術(shù)前戒煙、戒酒 吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒2 周即可明顯改善血小板功能， 縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒4 周。術(shù)前訪視與評估

3、術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病人病史，進(jìn)行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）評價圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險，采用代謝當(dāng)量（MET）評級可預(yù)測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量3 h 或術(shù)中出血量1000 mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1 次。二全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。

4、 開放手術(shù) 基于其創(chuàng)傷強(qiáng)度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定=全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。 腹腔鏡手術(shù) 基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)， 可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。麻醉深度監(jiān)測 以腦電雙頻指數(shù)（BIS 4060）指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高

5、一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。三四氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略 1、 采用低潮氣量（6 8 mL/kg），PEEP 58 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）呼吸末CO2五術(shù)中體溫管理 腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36。手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量 創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，

6、術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。六術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS 液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。推薦適當(dāng)使用腎上腺素能受體激動劑，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4 溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險方面可能具有潛在優(yōu)勢鼻胃管留置 擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓 ，如果在氣管插管時有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流 不推薦對腹部擇期

7、手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。導(dǎo)尿管的留置 一般24 h 后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d 左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。八七 治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害， 也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實施合理的液體治療

8、方案。 晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。1、對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。2、 對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠 31 的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。圍手術(shù)期液體治療圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體

9、治療（GDFT）定義：以血液動力學(xué)指標(biāo)(如SV每搏心輸出量) 為目標(biāo)，通過液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案特點(diǎn)：輸液個體化目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和氧供GDFT的臨床實施方案液體沖擊法以測定的SV對液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊 5min后測定SVSV迅速 10% 前負(fù)荷過低，重復(fù)液體沖擊 10% 前負(fù)荷/SV達(dá)到Starling曲線的平臺，停止液體反應(yīng)法機(jī)械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺。維持術(shù)中PP 最小化也可達(dá)到每博量

10、的最大化，實現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負(fù)荷時使PP 減少10%以下2011-3-12術(shù)后疼痛管理A術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療B術(shù)后飲食C出院基本標(biāo)準(zhǔn)D隨訪及結(jié)果評估 E術(shù)后部分一術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效的運(yùn)動痛控制視覺模擬評分法（VAS）3 分。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。 在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（NSAIDs）。NSAIDs 可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手

11、術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。實施PCEA 具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。 局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。 對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥PCA+NSAIDs 方案。以激動受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確

12、保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動。二術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的風(fēng)險因素包括年齡（50 歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV 病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。 5-HT3 受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（48 mg）； 二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV 的風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。術(shù)后飲食 有研究顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60% 時，應(yīng)鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。三隨訪及結(jié)果評估 應(yīng)加強(qiáng)病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后2448 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話