淺談治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方法3900字

1、淺談治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方法3900字 近年來，越來越多的醫(yī)院應(yīng)用保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，使患者保存功能良好的膽囊。關(guān)于切除膽囊與保存膽囊的選擇在普外科學(xué)界爭論頗多。我院行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選擇2022年1月2022年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科膽囊結(jié)石患者30例，行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療，排除有心肺功能障礙、凝血功能障礙、活動(dòng)性肺結(jié)核患者;膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、并發(fā)胰腺炎或者膽囊炎急性期;既往有上腹部手術(shù)史;哺乳期或者懷孕期女性。其中男13例，女17例;年齡(36.23plusmn;7.21)

2、歲。術(shù)前采用保膽手術(shù)量化評分標(biāo)準(zhǔn)1(表1)進(jìn)展挑選患者，其中六項(xiàng)評分之總和為6分(膽囊結(jié)石或膽囊息肉僅有一項(xiàng)時(shí)為5分)者為絕對適應(yīng)證，712分者為相對適應(yīng)證，1318分者應(yīng)慎重選擇(切膽與保膽的平衡點(diǎn))，1924分者為相對禁忌證，25分以上者那么為絕對禁忌證。30例患者中評分6分者12例，712分者18例，平均(7.57plusmn;1.54)分。其中膽囊排空指數(shù)需行膽囊收縮功能試驗(yàn)測定，其方法采用國際通用的Dodds法 2：測定前一天晚餐后禁食，晨起空腹行腹部B超，測定膽囊的長徑、橫徑及寬徑，脂餐后(口服兩個(gè)油煎雞蛋)60 min由同一醫(yī)師以同樣體位再次測定膽囊的三個(gè)徑線數(shù)值，運(yùn)用公式計(jì)算膽

3、囊排空指數(shù)。公式：膽囊排空指數(shù)(EF)=(V0-Vt)/V0 x100%，其中 V=pi;/6(長徑x橫徑x寬徑)，V0為脂餐前膽囊體積，Vt為脂餐后膽囊體積。1.2 手術(shù)方法麻醉方式選擇氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取臍上切口，長約1 cm，氣腹針穿刺建立氣腹。壓力維持在12 mmHg。置入10 mmTrocar。進(jìn)鏡后探查膽囊的情況，觀察膽囊壁外觀，有無充血、水腫或粘連。分別于劍突下、右側(cè)腹和右中上腹穿刺三處，置入操作鉗，協(xié)助探查，觀察腹腔內(nèi)臟器有無病變。由膽囊底部切開膽囊，吸凈剩余膽汁，置入纖維膽道鏡，為明晰視野，膽囊腔內(nèi)利用生理鹽水沖洗。鏡下用套石籃取出結(jié)石。再次進(jìn)鏡探查膽囊，沖洗膽囊腔，

4、確認(rèn)膽囊無殘留結(jié)石、膽囊管口開合良好。膽囊壁切口用4.0可吸收線連續(xù)縫合，觀察腹腔內(nèi)有無出血及膽瘺，排凈腹腔內(nèi)CO2，右側(cè)腹壁留置引流管，縫合腹壁切口。2 結(jié)果2.1 近期療效30例患者均在腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡取石成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間 (85.00plusmn;15.92)min。術(shù)后給予抗生素靜脈滴入3 d預(yù)防感染治療。予患者手術(shù)后3 d拔除引流管。術(shù)后恢復(fù)良好，無膽瘺、膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄及膽道感染等并發(fā)癥。住院時(shí)間為(7.91plusmn;1.32) d。2.2 隨訪30例患者術(shù)后進(jìn)展3個(gè)月1年的門診隨訪，給予患者口服熊去氧膽酸、大黃利膽膠囊等藥物治療，指導(dǎo)患者改變生活

5、習(xí)慣和飲食構(gòu)造，復(fù)查膽囊收縮功能試驗(yàn)，測定膽囊排空指數(shù)，EFge;1/2者28例，1/2EFge;1/3者2例，未見結(jié)石復(fù)發(fā)、膽瘺及膽管狹窄。3 討論在我國膽囊結(jié)石非常常見，發(fā)病率甚至超過10%。治療膽囊結(jié)石的主要方法是膽囊切除術(shù)，并且膽囊切除術(shù)也是膽囊息肉、膽囊炎的常規(guī)治療方法3。當(dāng)今社會(huì)微創(chuàng)外科得到了空前的開展，在膽囊結(jié)石的治療方法中微創(chuàng)腔鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石患者治療的金標(biāo)準(zhǔn);。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的開展和物質(zhì)生活程度的進(jìn)步，人們對生活質(zhì)量的要求逐漸進(jìn)步，不切除膽囊既能治好膽囊結(jié)石又是患者的美妙愿望和對醫(yī)生強(qiáng)烈的期待。微創(chuàng)保膽取石手術(shù)在這樣的背景下出現(xiàn)。目前國

6、內(nèi)采用多種微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)的術(shù)式，其中包括小切口內(nèi)鏡保膽取石法、腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石法和完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石法。從中選擇出適用于患者本身的術(shù)式，那么需綜合考慮患者病情、手術(shù)醫(yī)生和專業(yè)手術(shù)設(shè)備的條件而定。小切口法保膽取石術(shù)操作簡便、省時(shí)、醫(yī)療費(fèi)用低、患者負(fù)擔(dān)輕，但手術(shù)適應(yīng)范圍窄，腹壁傷口大，而對腹腔的觀察視野小，無法全面理解腹腔內(nèi)情況。腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石術(shù)可在腹腔鏡輔助下對膽囊外觀及腹腔內(nèi)情況進(jìn)展觀察，并將膽囊提出腹壁外操作，但仍需在腹壁做較大的切口，不能滿足患者對于美容的要求。腹腔鏡下結(jié)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)手術(shù)全部過程均在腔鏡下進(jìn)展，視野明晰，對于較為特殊位置的膽囊也

7、可以完成，對醫(yī)生的操作程度要求高，創(chuàng)傷最小，此法被許多專家學(xué)者所關(guān)注1，4。目前微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證5，6是：膽囊結(jié)石和膽囊息肉，術(shù)前最為重要的檢查是膽囊收縮功能試驗(yàn)，測定膽囊排空指數(shù)(EF)ge;1/3，初步預(yù)判患者在承受手術(shù)后可恢復(fù)全部或大局部的膽囊收縮功能;術(shù)前行MRCP、膽囊造影等影像檢查顯示未見繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽汁排出通暢;患者保膽要求明確。術(shù)前檢查或術(shù)中所見有以下任何一種情況，那么為微創(chuàng)保膽手術(shù)的禁忌證：膽囊體積明顯縮小;瓷化膽囊;急性化膿性膽囊炎或膽囊壞疽、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥;Mirizz綜合征;鏡下見膽囊壁局限性增厚高度疑心膽囊癌;膽囊腫瘤性息肉，術(shù)中病理提示重度不典

8、型增生或已證實(shí)為膽囊癌;術(shù)中造影證實(shí)膽囊管或膽總管梗阻;有上腹部手術(shù)史、上消化道重建術(shù)后的患者。保膽取石術(shù)后最關(guān)鍵的問題是控制結(jié)石的復(fù)發(fā)7，為了盡量延長結(jié)石復(fù)發(fā)的時(shí)間和降低復(fù)發(fā)率，除了在術(shù)后口服利膽藥物，定期復(fù)查腹部超聲以及指導(dǎo)患者包括改變術(shù)前的不良生活習(xí)慣和飲食構(gòu)造以外，我們認(rèn)為，為保證手術(shù)順利施行及減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，在術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是最為重要的根底。在此根底上，我們結(jié)合文獻(xiàn)資料提出了前文提到的量化評分表，其作用是用來評價(jià)患者及指導(dǎo)手術(shù)。我們根據(jù)得出的量化評分，可以經(jīng)過初步檢查挑選出合適于保膽手術(shù)者。在膽囊結(jié)石的諸多形成原因中，核心作用是被許多專家學(xué)者所公認(rèn)。核心作用就是：膽

9、汁中的固體成分可以圍繞著由寄生蟲、異物、細(xì)菌、炎性細(xì)胞等與鈣離子結(jié)合形成的核心，沉淀形成結(jié)石。因此保膽手術(shù)術(shù)后發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留有一定關(guān)系，因各種原因在手術(shù)過程中未取凈結(jié)石，殘留的結(jié)石就扮演了核心的角色，圍繞著殘留的結(jié)石，必將導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)。為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，在手術(shù)過程中最為重要的是將結(jié)石取凈。膽囊結(jié)石取凈的標(biāo)準(zhǔn)8應(yīng)是：在縫合膽囊切口之前，再次置入膽道鏡，對膽囊腔的每個(gè)部位進(jìn)展探查，包括膽囊頸Hartmann袋、膽囊底、膽囊腔以及膽囊粘膜，確認(rèn)沒有遺留任何膽沙或膽石碎片。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在國外腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石主要方法，并沒有廣泛采用保膽取石手術(shù)9。伴隨著微創(chuàng)保膽手術(shù)技術(shù)的成熟，應(yīng)

10、用范圍趨于廣泛，國內(nèi)的保膽手術(shù)在越來越多的醫(yī)院中開展，且有越來越多醫(yī)生和患者對于新的微創(chuàng)保膽手術(shù)技術(shù)持支持的態(tài)度，但在這其中仍有許多問題需要進(jìn)一步考慮 10。我們認(rèn)為：保膽手術(shù)并非是每個(gè)膽囊結(jié)石患者都合適進(jìn)展的，此次報(bào)道的30例患者均是我們在術(shù)前進(jìn)展了量化評分而挑選出的，經(jīng)術(shù)后的隨訪顯示治療效果滿意，而有更多的患者在經(jīng)過詳細(xì)的量化評分以及通過肝膽外科專家對于患者臨床情況的個(gè)性化判斷，認(rèn)為患者并不合適保膽手術(shù)，予患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。綜上所述，我們建議進(jìn)展保膽手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，通過量化評分，初步挑選出適于進(jìn)展保膽手術(shù)的患者，遵循制訂的手術(shù)流程，才可使患者真正受益。參考文獻(xiàn)1

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