臨床技能訓練血氣分析病例精品

1、臨 床 技 能 訓 練血 氣 分 析 病例實戰(zhàn)二個規(guī)律、三個推論規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償的同向性和極限性 同向性：機體通過緩沖系統、呼吸和腎調節(jié)以維持血液和組織液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目標 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L。規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡 推論3：原發(fā)失衡

2、的變化決定PH偏向 病例一22歲的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就診。血氣結果如下：pH 7.19， PaO2 102 mmHgPaCO2 15 mmHg， HCO3- 6 mmol/L，CL- 94mmol/L，Na+ 128mmol/LK+ 5.9mmol/L BG 324 mg/dl問 題血氣數值的內在一致性 ？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對代謝性酸中毒的代償是否適當？如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高AG代酸？是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？ 什么是AG？此病人AG增加的原因是什么？第一步 內在一致性？根據 Henderseon-Hasselbach 公式評

3、估血氣數值的內在一致性： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 數值不一致, 該血氣結果可能是錯誤的;此例病人：H+ = 2415/6 =60 數據內在一致，數據可靠！pH估測 H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步 酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥 ？ pH 7.45 堿血癥；記住：即使pH值在正常范圍（7.357.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對PaCO2, HCO3- ,

4、和AG； 此例病人： pH = 7.19 26mmol/L，代謝性堿中毒。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿或三重酸堿失衡中代堿的存在； AG=28-12=16 潛在HCO3-= 16+6=22 排除可能被掩蓋的代謝性堿中毒 病例一 病因分析陰離子間隙升高的常見原因o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水楊酸中毒a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高此例病人

5、最可能的原因為糖尿病酮癥酸中毒！病例二 32歲男性患者，長期酗酒，因惡心、嘔吐伴腹痛三天就診，自述4h前喝了些名稱不詳的東西來緩解疼痛。體檢無明顯陽性體征發(fā)現。 血氣結果如下： pH 7.25， PaO2 110 mmHg PaCO2 10 mmHg， HCO3- 4 mmol/L， CL- 82mmol/L，Na+ 132mmol/L K+ 3.9mmol/L BG 68 mg/dl BUN 14 血酒精濃度=106 尿液分析：蛋白（-），酮體（-），結晶（+）問 題血氣數值的內在一致性 ？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對代謝性酸中毒的代償是否適當？如果病人存在代謝性酸中毒，

6、是高氯型代酸還是高AG代酸？是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？ 什么是AG？此病人AG增加的原因是什么？怎樣診斷乙二醇中毒？代謝性堿中毒的原因？第一步 內在一致性？根據 Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數值的內在一致性： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 數值不一致, 該血氣結果可能是錯誤的;此例病人：H+ = 2410/4 =60 數據內在一致，數據可靠！pH估測 H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.602

7、57.6522第二步 酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥 ？ pH 7.45 堿血癥；記住：即使pH值在正常范圍（7.357.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.25 26mmol/L，代謝性堿中毒。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在； AG=46-12=34 潛在HCO3-= 34+4=38 提示患者存在潛在代謝性堿中毒 病例二 病因分析陰離子間隙升高的常見原因o甲醇中毒o尿毒癥o

8、糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水楊酸中毒a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高此例病人最可能的原因為乙二醇攝入（尿液結晶）造成的高AG代酸和由于嘔吐造成的代堿，再加上呼堿，診斷三重酸堿失衡！病例三 47歲女性患者，長期酗酒，因“惡心，嘔吐和發(fā)熱”就診。CXR示RLL滲出。 血氣結果如下： pH 7.15， PaO2 45 mmHg PaCO2 49 mmHg，HCO3- 18 mmol/L， CL- 96mmol/L，Na+ 140mmol/L K+ 2.9mm

9、ol/L BG 96mg/dl 尿液分析：酮體（+） CXR：LUL，RML及RLL滲出問 題血氣數值的內在一致性 ？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對代謝性酸中毒的代償是否適當？如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高AG代酸？高AG代酸的原因？怎樣解釋病人的臨床表現？第一步 內在一致性？根據 Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數值的內在一致性： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 數值不一致, 該血氣結果可能是錯誤的;此例病人：H+ = 2449/18 =65 數據內在一致，數據可靠！pH估測 H+ (mmol/L)7.00

10、1007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步 酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥 ？ pH 7.45 堿血癥；記?。杭词筽H值在正常范圍（7.357.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.15 26mmol/L，代謝性堿中毒。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在；

11、AG=26-12=14 潛在HCO3-= 14+18=32 提示患者存在潛在代謝性堿中毒 病例三 病因分析陰離子間隙升高的常見原因o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水楊酸中毒a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高此例病人最可能的原因為酒精性酮癥酸中毒造成的高AG代酸和由于嘔吐造成的代堿，肺部感染引起呼酸，診斷三重酸堿失衡！病例四 62歲男性患者，因SOB收入ICU，其住所發(fā)現速尿、依那普利、KCl和阿司匹林的藥瓶。CXR示肺水腫。 血氣結果如下：

12、 pH 7.42， PaO2 106 mmHg PaCO2 16 mmHg，HCO3- 10 mmol/L， CL- 108mmol/L，Na+ 140mmol/L K+ 2.8mmol/L BG 96mg/dl問 題血氣數值的內在一致性 ？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對代謝性酸中毒的代償是否適當？如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高AG代酸？是否存在代謝性堿中毒， 如何計算AG？此病人的代謝紊亂的原因？第一步 內在一致性？根據 Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數值的內在一致性： H+ = 24PaCO2/HCO3- ;如果 pH 和 H+ 數

13、值不一致, 該血氣結果可能是錯誤的;此例病人：H+ = 2416/10 =38 數據內在一致，數據可靠！pH估測 H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步 酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥 ？ pH 7.45 堿血癥；記?。杭词筽H值在正常范圍（7.357.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.42 正常第三步 原發(fā)因素？（呼吸/代謝）是否存在呼

14、吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同 ； 此病例pH 7.42 PaCO2 16 mmHg 呼堿酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 第四步 代償是否適當？針對原發(fā)異常是否產生適當的代償？通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45）；如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常 ；異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x

15、 HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 = PaCO2 /10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天） HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 )代謝性堿中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- )急性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 )慢性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )此例： 因為PH正常范圍，除了呼堿，一定伴有代酸第五步 計算陰離子間隙 計算陰離子間隙 （如果存在代謝性酸中毒）；AG = Na+ - ( Cl- + HCO3-

16、) = 12 2 正常的陰離子間隙約為12 mEq/L ；對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 gm/dL 患者約為 7 mEq/L） ；如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙 AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋 ；懷疑中毒等。OSM間隙 =測定OSM( 2x Na+ 血糖/18BUN/2.8 ) ；正常應當10AG = 140 108 10 = 2214，此例為高AG代酸！第六步 計算AG如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與HCO3-降低的關系：AG = HCO3-；計算患者潛在HCO3-非常重要，潛在HCO3-= AG+實測HCO3-。即無高AG代酸時，體內應有的HCO3-值。 潛在HCO3- 26mmol/L，代謝性堿中毒。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用