痛風(fēng)診斷和治療和有效治療

1、痛風(fēng)診斷和治療和有效治療痛風(fēng)血尿酸增高引起的急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作檢查：血尿酸治療：消炎 止痛痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史公元前4世紀(jì)至18世紀(jì) 帝王病 富貴病1634年Antonj Van Leeuwenhock 用顯微鏡找到痛風(fēng)石尿酸鹽結(jié)晶1776年 瑞典藥劑師Carl W.Scheels證實(shí)尿酸結(jié)石中有“結(jié)石酸1798年 法國(guó)化學(xué)家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸1876年 Afred B. Garrod證實(shí)尿酸與痛風(fēng)有密切關(guān)系1960s Hollander&McCarty 關(guān)節(jié)腔注射單水尿酸鈉 滑液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體1980s H.Ralph Schumacher 無(wú)病癥關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽

2、晶體晶體性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)：尿酸鹽晶體MSU假痛風(fēng)：焦磷酸鈣CPPD假假痛風(fēng)：堿性磷酸鈣羥基磷灰石，apatite)類固醇膽固醇夏科萊登Charcot-Leyden晶體其它痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 痛風(fēng)石沉積 痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎 尿酸腎病流行病學(xué)在我國(guó)，痛風(fēng)患病率70年代以前較少見(jiàn)80年代逐年上升90年代直線上升血清尿酸平均水平的變化趨勢(shì)方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；22均數(shù)(mg/dl)高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志

3、1998；22患病率%血尿酸水平 正常值范圍 高尿酸血癥 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl)男性 1503802.46.4 4207.0女性更年期前 1003001.65.0 3506.0 更年期后 同男性 同男性約5-12%的高尿酸血癥患者最終開(kāi)展成為痛風(fēng)血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率 血尿酸水平(mg/dl) 痛風(fēng)發(fā)病率 9.0 7.08.9% 7.08.9 0.50.37% 420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天600mg 常規(guī)飲食1000mg滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)那么團(tuán)塊狀致密影關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹

4、窄關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)1977年美國(guó)ACR)符合其中三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診1.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶2.痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶3.具備以下臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12條中的6條者：12條:1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2)炎癥表象在1天內(nèi)到達(dá)頂峰3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4)觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)8)可疑的痛風(fēng)石9)高尿酸血癥10)關(guān)節(jié)內(nèi)非對(duì)稱性腫大X線照相11)骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛 X線照相12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)病癥間歇期持續(xù)的高尿酸

5、血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解鑒別診斷 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 蜂窩織炎，丹毒 骨性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 反響性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其它晶體性關(guān)節(jié)炎 治 療總體目標(biāo)急性期迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作 并預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)急性發(fā)作期過(guò)后糾正高尿酸血癥 以預(yù)防尿酸沉積對(duì)關(guān)節(jié)、腎造成損害 血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357 mol/L 5-6mg/dl一般治療低嘌呤飲食戒酒減肥控制總熱量，多運(yùn)動(dòng)堿化尿液:尿防止外傷、受涼、勞累防止使用影響尿酸排泄的藥物食物嘌呤含量分類 分類 嘌呤含量 mg/100 g 舉例類 高1501

6、000 動(dòng)物內(nèi)臟，鳳尾魚(yú)，沙丁魚(yú)，肉湯類 較高75150 鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、鱸魚(yú)、大比目魚(yú)、小蝦、 淡菜、鰻魚(yú)、鱔魚(yú)； 鵝、鴿、鴨、野雞；兔、豬肉類 較少75 青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣 雞、火腿、羊、牛肉、面包、麥片、麥麩 蘆筍、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 類 很少 奶類；蛋類；其它谷類、蔬菜類； 水果、干果類及各種飲料飲食選擇 類 類 類 類 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由選擇慢性緩解期 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇高尿酸血癥 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇一般治療低嘌呤飲食戒酒減肥控制總熱量，多運(yùn)動(dòng)堿化尿液:尿防止外傷、受涼、勞累防止使用影響尿酸排泄的藥物急性關(guān)

7、節(jié)炎期的治療臥床休息，抬高患肢盡早使用抗炎止痛藥物治療 包括秋水仙堿、NSAID、激素、鎮(zhèn)痛藥 開(kāi)始治療的早晚比具體選擇哪一類藥要主要 越早開(kāi)始治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案 “不加不停秋水仙堿藥典 首次1mg，以后每23小時(shí)0.5mg 直至疼痛緩解 出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 24h總量達(dá)6mg 以后改0.5mg Tid維持目前觀點(diǎn)： 0.5mg Bid非甾體抗炎藥(NSAID)口服：傳統(tǒng)NSAID：萘普生 瑞力芬 消炎痛 莫比可 芬必得 羅丁 雙氯酚酸 樂(lè)松 尼美舒利 優(yōu)妥 COX-2抑制劑：西樂(lè)葆肌肉注射：可塞風(fēng)傳統(tǒng)NSAID胃腸損害的預(yù)防傳統(tǒng)NSAID有胃腸損害無(wú)病癥無(wú)潰

8、瘍識(shí)別高危人群，并采取預(yù)防措施盡可能選用胃腸平安性高的NSAID COX-2抑制劑：西樂(lè)葆皮質(zhì)激素口服： Prednisone 10mg qdtid肌注： 得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射降尿酸治療促進(jìn)尿酸排泄藥物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴馬隆抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇降尿酸藥物的使用原那么小劑量開(kāi)始，逐漸加大劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量血尿酸水平控制目標(biāo)值5mg/dl300mmol/l開(kāi)始加用降尿酸藥時(shí)預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAID具體降尿酸藥的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無(wú)腎結(jié)石等因素降尿酸藥物的選擇促尿酸排泄藥： 年齡60歲 腎功能正常 常規(guī)飲食下24h尿尿酸排泄700mg 無(wú)腎結(jié)石苯溴馬隆作用部位苯溴

9、馬隆 痛風(fēng)利仙，立加利仙抑制尿酸在腎小管重吸收毒性作用輕微對(duì)肝腎功能無(wú)影響開(kāi)始劑量 50mg qd逐漸加量至 100mg qd 別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成藥別嘌呤醇別嘌呤醇的用法50300mg/天，每天一次晨服腎功能不全者需調(diào)整劑量 Ccr 別嘌呤醇劑量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d單用或與促尿酸排泄藥聯(lián)合使用別嘌呤醇的副作用輕度過(guò)敏反響： 2，皮疹及瘙癢別嘌呤醇過(guò)敏綜合征非常少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)可致死亡，死亡率可高達(dá)20臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、肝功能異常、腎功能不全及血管炎呈明顯的劑量依賴性多發(fā)