三級(jí)評(píng)審輸血管理與持續(xù)改進(jìn)肖華201599

1、關(guān)愛生命 呵護(hù)健康三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款解讀三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款解讀十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)輸血科 肖華關(guān)愛生命 呵護(hù)健康對(duì)應(yīng)條款對(duì)應(yīng)條款4.19.14.19.64.19.14.19.6其中其中6 6條條2121款款 ，包括，包括核心條款核心條款4 4款款條款要求的部門有：條款要求的部門有： 臨床輸血管理委員會(huì)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)八大管理委員會(huì)之一！臨床輸血管理委員會(huì)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)八大管理委員會(huì)之一！ 醫(yī)務(wù)科、科教科醫(yī)務(wù)科、科教科 醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科 各臨床輸血相關(guān)科室各臨床輸血相關(guān)科室 后勤管理科后勤管理科 輸血科等輸血科等醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)十三大核心制度之一！醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

2、用血管理制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)十三大核心制度之一！關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4.19.1 落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。床用血的組織管理。4.19.24.19.34.19.4設(shè)立輸血科，具備為臨床提供設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。工作需要，無非法自采、自供血液行為。加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適

3、應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。、有效、科學(xué)用血。4.19.54.19.6開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度

4、，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。理，確保輸血安全。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4.19.1.1 4.19.1.1 建立臨床輸血管理委員會(huì)并履行工作職能。建立臨床輸血管理委員會(huì)并履行工作職能?！尽俊尽? 1有臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括有臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。2 2臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：應(yīng)包括：（1 1）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章

5、制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；（2 2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；合理用血；（3 3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。3 3有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。床輸血管理工作?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不

6、斷提高輸血管理水平。理水平?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并1輸血管理委員會(huì)年度召開工作會(huì)輸血管理委員會(huì)年度召開工作會(huì)議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對(duì)度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對(duì)血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評(píng)估，調(diào)查分析臨床用保障安全性評(píng)估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。和改進(jìn)措施。3向公眾宣傳臨床合理用血、無償向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識(shí)。獻(xiàn)血知識(shí)。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4.1

7、9.1.24.19.1.2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。范制定輸血管理文件?！尽俊尽? 1有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。的全過程。2 2對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并1 1輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率血相關(guān)制度知曉率 100% 100%。2 2各科室按照輸血管理制度的各科室按照輸血管理制度的要求，開

8、展輸血管理工作，對(duì)要求，開展輸血管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。實(shí)。3 3職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。評(píng)價(jià)，有記錄。【】符合【】符合“”，并，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率實(shí)際工作與制度要求符合率 100% 100%。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4.19.1.34.19.1.3制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度?！尽糠稀尽糠稀?/p>

9、”，并，并1 1對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 2用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。措施有效。3 3每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并用血分級(jí)管理規(guī)范，用用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績效考核和全面考核。的績效考核和全面考核。【】【】1 1制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。2 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。3 3建立臨床科室和醫(yī)師

10、臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419192 21 1有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。【】符合【】符合“”，并，并1 1科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2 2主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血管理工作的主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血管理工作的意見和建議，定期對(duì)科室質(zhì)量與安全意見和建議，定期對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分

11、析，持續(xù)改進(jìn)管理工管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。作?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。【】【】1 1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2 2輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。程。3 3由科主任與具備資質(zhì)的

12、質(zhì)量控制人員組由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。安全管理。4 4建立輸血科質(zhì)量管理體系。建立輸血科質(zhì)量管理體系。5 5科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。標(biāo)，并組織實(shí)施。6 6參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7 7指導(dǎo)臨床合理用血。指導(dǎo)臨床合理用血。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419192 22 2輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施

13、和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。符合規(guī)定要求?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并1 1輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合合19489-2004 19489-2004 實(shí)驗(yàn)室生實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。到相關(guān)要求。2 2人員梯隊(duì)建設(shè)合理。人員梯隊(duì)建設(shè)合理。【】符合【】符合“”，并，并1 1人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為血量參考比例為1:1001:100（床）或（床）或 1:1000 1:1000 單位（以

14、紅細(xì)胞成分計(jì)單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。算）。2 2有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。培養(yǎng)計(jì)劃?！尽俊尽? 1輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2 2輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。能力。3 3輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者輸血科工作人員無影響履行輸血專

15、業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。功能障礙。4 4輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。驗(yàn)室，值班室和資料保存室。5 5必備基本設(shè)備：必備基本設(shè)備：2266儲(chǔ)血專用冰箱、儲(chǔ)血專用冰箱、-20-20以下以下專用低溫冰箱、專用低溫冰箱、22

16、88試劑冰箱、試劑冰箱、2288標(biāo)本冰箱、標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。6 6血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419192 23 3具備為臨床提供具備為臨床提供 24 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。滿足臨床工作需要。【】符合【】符合“”，并，并根據(jù)臨床用血需求

17、制訂合理的用血計(jì)根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，有特殊用血（如稀劃和安全儲(chǔ)血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。救用血。【】符合【】符合“”，并，并能與血站建立血液庫存預(yù)警能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對(duì)輸血協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對(duì)輸血管理工作滿意。管理工作滿意?！尽俊尽? 1制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。議。2 2有血液庫存量的管理要求，能有血液庫存量的管理要求，能 24 24 小時(shí)為臨床提供供小時(shí)為

18、臨床提供供血服務(wù)。血服務(wù)。3 3有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4 4無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419193 31 1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。開展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。【】符合【】符合“”，并，并1 1各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 2臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血

19、價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。權(quán)限的認(rèn)定管理。3 3輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。況進(jìn)行評(píng)價(jià)。【】符合【】符合“”，并，并1 1各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 2臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。權(quán)限的認(rèn)定管理。3 3輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。況進(jìn)行評(píng)價(jià)?！尽? 1為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少

20、一次。2 2醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。用血權(quán)限的認(rèn)定。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419193 32 2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治輸血治療知情同意書療知情同意書”。【】符合【】符合“”，并并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定?！尽糠稀尽糠稀啊保⒉? 1輸血前檢測率輸血前檢測率 100%100%。2 2輸血治療知情輸血治療知情同意書簽署率同意書簽署率 100 100?！尽俊?/p>

21、】1 1按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）的相關(guān)（肝功能、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。檢測。2 2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。法，并記錄在病歷中。（1 1）取得患者或委托人知情同意后，簽署）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同輸血治療知情同意書意書”。（2 2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)

22、。）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3 3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4 4）輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書入病歷保存。入病歷保存。（5 5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能?。┮驌尵壬刮５幕颊叩忍厥馇闆r需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3 3醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419193 33 3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果

23、評(píng)價(jià)制度，有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并1 1有輸血前評(píng)估指征或檢測有輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。記錄。2 2成分輸血率成分輸血率 100% 100%達(dá)至相達(dá)至相關(guān)要求。關(guān)要求?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并1 1輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo) 100%100%符合規(guī)范要求。符合規(guī)范要求。2 2用血適應(yīng)證合格率用血適應(yīng)證合格率 100% 100%均達(dá)到相均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！尽俊尽? 1醫(yī)院有根據(jù)患者病

24、情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。指標(biāo)。2 2醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3 3醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢。醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢。4 4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419193 34 4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制建立自身輸血、圍手術(shù)

25、期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。度?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并1 1異體輸血量與上年度用血量比較，異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長率。增長率。2 2自體輸血率達(dá)到自體輸血率達(dá)到 25% 25%?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并1 1異體輸血患者人均輸血量異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比與上年度用血量相比“零零”增長。增長。2 2自體輸血率達(dá)到自體輸血率達(dá)到 35% 35%?！尽俊尽? 1醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。的管理規(guī)定。2 2醫(yī)院具備開展血

26、液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3 3醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4.19.3.5 4.19.3.5 輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。輸血治療病程記錄完整詳細(xì)?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。檢查和改進(jìn)措施?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄病程記錄 100% 100%符合規(guī)范要求。符合規(guī)范要求?！尽俊尽? 1醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。醫(yī)院有輸血治療病程

27、記錄的相關(guān)規(guī)范。（1 1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2 2）不同輸血方式的選擇與記錄。）不同輸血方式的選擇與記錄。（3 3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4 4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血

28、量一致。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419194 41 1落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。用血報(bào)批手續(xù)?！尽糠稀尽糠稀啊保ⅲ⒙毮懿块T和科室能按照制職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問案例分析報(bào)告，對(duì)存在問題及時(shí)整改。題及時(shí)整改?！尽糠稀尽糠稀啊保ⅲ⒙毮懿块T和科室落實(shí)整改職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。管理有成效?！尽俊尽? 1有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制

29、度。制度。（1 1）輸血申請(qǐng)單審核率為）輸血申請(qǐng)單審核率為 100%100%。（2 2）大量用血報(bào)批審核率）大量用血報(bào)批審核率 100%100%。（3 3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。信息記錄完整。（4 4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 1010履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2 2緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419194 42 2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好

30、血液入庫、建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。貯存和發(fā)放管理?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并1 1信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。液出入庫及配發(fā)血的全過程。2 2庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。3 3冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)。冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)。【】符合【】符合“”，并，并1 1信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。及質(zhì)量與安全管理等功能。2 2依據(jù)患者信息或血

31、液信息追蹤臨依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3 3建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。聯(lián)共享。【】【】1 1有輸血管理信息系統(tǒng)。有輸血管理信息系統(tǒng)。2 2有血液庫存管理制度，包括血液有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫、貯存、出預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1 1）血液的出入庫記錄完整率為）血液的出入庫記錄完整率為100%100%。（2 2）血液有效期內(nèi)使用率為）血液有效期內(nèi)使用率為 100%100%。（3 3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格）用血的發(fā)血

32、單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3 3有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419194 43 3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）制度。（）【】符合【】符合“”，并，并輸血科與臨床科室按輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。問題及時(shí)整改?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并職能部門按照制度和職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與

33、缺陷對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。效。【】【】1 1有采集血標(biāo)本的流程。有采集血標(biāo)本的流程。2 2采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3 3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。準(zhǔn)確無誤。（1 1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。的血型與受血者的血型無誤。（2 2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血

34、者是否正確。受血者是否正確。（3 3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄。）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄。（4 4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4 4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。行核對(duì)。5 5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419195 51 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。有血液貯存質(zhì)

35、量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）（）?！尽糠稀尽糠稀啊?，并，并科室能按照制度和流科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。整改?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并職能部門按照制度和職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。效。【】【】1 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2 2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1 1）不同血型的全血、成分血分型分層存放）不同血型的全血、成分血分

36、型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯?；蛟诓煌浯娣牛瑯?biāo)識(shí)明顯。（2 2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3 3）血液保存溫度和保存期符合要求。）血液保存溫度和保存期符合要求。（4 4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5 5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。完整。3 3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證三證”齊全。齊全。4 4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5 5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，

37、有記錄。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419195 52 2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）。價(jià)的制度與流程。（）。【】符合【】符合“”，并，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【】【】1 1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1 1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程

38、，確?；颊咻斞^程中的安全。）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2 2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。息。（3 3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。（4 4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5 5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6 6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)

39、及時(shí)處理。（7 7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419195 53 3醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。【】符合【】符合“”，并，并輸血科能按照制度和流程要求輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。措施?！尽糠稀尽糠稀啊保?，并緊急用血的執(zhí)行情況（重緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。院規(guī)定的要求保持一致?！尽俊尽? 1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1

40、 1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案。）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案。（2 2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2 2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。關(guān)愛生命 呵護(hù)健康4 419195 54 4有控制輸血嚴(yán)重危害（有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOTSHOT）的方案與）的方案與實(shí)施情況記錄。（）實(shí)施情況記錄。（）【】符合【】符合“”，并，并1 1科室能按照制度和流程要科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。及時(shí)整改。2 2有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。行培訓(xùn)與教育后考核的

41、記錄。3 3有血液輸注無效的管理措有血液輸注無效的管理措施。施。4 4有輸血傳染性疾病的管理有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度措施和上報(bào)制度【】符合【】符合“”，并，并1 1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（重危害（SHOTSHOT）方案、處置規(guī)）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率范與流程，知曉率100%100%。2 2職能部門按照制度和流程職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【】【】1 1有控制輸血嚴(yán)重危害（有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOTSHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。）的預(yù)案，記錄及

42、時(shí)、規(guī)范。（1 1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2 2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3 3）發(fā)生疑似輸）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（告。（4 4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原

43、因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（患者的規(guī)范。（5 5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1 1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2 2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的應(yīng)后的血清

44、或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。標(biāo)本進(jìn)行比較。4 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（試驗(yàn)。（6 6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（的標(biāo)準(zhǔn)。（7 7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（的臨床病歷中。（8 8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（等系

45、統(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9 9）輸血后獻(xiàn)血員和受）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。（1010）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%100%。2 2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3 3相關(guān)部相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。與教育。關(guān)愛

46、生命 呵護(hù)健康4 419196 61 1有輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度。有輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度。【】符合【】符合“”，并并科室能按照制度和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。及時(shí)整改?！尽糠稀尽糠稀啊?，并并職能部門按照制度職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。有改進(jìn)成效?！尽俊尽? 1有輸血前的檢測管理制度。有輸血前的檢測管理制度。（1 1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。（2 2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：正反定型