第十章顱腦疾病病人的護(hù)理

1、Chatham UNIVERSITY 各顱腦損傷的臨床表現(xiàn)及處理原則各顱腦損傷的臨床表現(xiàn)及處理原則 格拉斯哥昏迷計(jì)分格拉斯哥昏迷計(jì)分法法 昏迷分度昏迷分度HEAD INJURY顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理病死率居首位病死率居首位 顱腦損傷顱腦損傷(head injury)(head injury)約占全身?yè)p傷的約占全身?yè)p傷的15%15%20%20%，僅次于四肢損傷；病死率，僅次于四肢損傷；病死率居首位居首位，占創(chuàng)傷總，占創(chuàng)傷總死亡的死亡的72.2%72.2%92.5%92.5%。包括頭皮損傷、顱骨骨折和。包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷。對(duì)預(yù)后起決定作用的是腦損傷。對(duì)預(yù)后起決定作用的是腦

2、損傷的程度腦損傷的程度及及處處理效果理效果。一、頭皮損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷病人的護(hù)理頭皮損傷頭皮損傷最常見的顱腦損傷Scalp avulsion Scalp lacerationScalp hematoma頭皮血腫頭皮血腫血腫的部位：血腫的部位：皮下血腫、帽狀腱膜下血皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫腫和骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮裂傷銳器傷者，傷口整齊，污染輕。銳器傷者，傷口整齊，污染輕。鈍器傷者，創(chuàng)緣不整齊，伴皮鈍器傷者，創(chuàng)緣不整齊，伴皮膚挫傷，污染明顯。出血較多。膚挫傷，污染明顯。出血較多。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷可導(dǎo)致可導(dǎo)致失血性休克失血性休克或疼痛引起的或疼痛引起的神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休

3、克一、頭皮損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭皮血腫頭皮血腫按按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、皮下血腫、帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫、骨膜下骨膜下血腫血腫。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 失血失血性或疼痛性性或疼痛性休克。休克。頭皮裂傷頭皮裂傷 傷口大小、深度不一，由于傷口大小、深度不一，由于頭皮血管豐富，頭皮血管豐富，出血較多，出血較多，可引起可引起失血性休克失血性休克。皮層皮層帽狀腱膜帽狀腱膜層層纖維間隔纖維間隔 ：較局限，體積小，伴周圍組織腫脹，觸診邊緣較硬，中央較軟，凹陷感，易誤診為凹陷性骨折。皮下血腫骨膜骨膜帽狀腱膜下血腫：組織疏松，出

4、血蔓延至全頭部。帽狀腱膜下層帽狀腱膜下層顱板顱板：以骨縫為界局限于某一顱骨范圍內(nèi)，張力較高。常見于顱骨和骨膜剝離性損傷之后，如產(chǎn)傷。骨膜下血腫骨縫骨縫處理原則處理原則231頭皮血腫頭皮血腫根據(jù)血腫大小采取不同的處理方法冷敷？熱敷？冷敷？熱敷？小的，自行吸收小的，自行吸收巨大血腫，可在巨大血腫，可在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行嚴(yán)格消毒下進(jìn)行抽吸或引流抽吸或引流壓迫止血壓迫止血、清創(chuàng)、清創(chuàng)縫合縫合一期縫合放寬一期縫合放寬至至2424小時(shí)小時(shí)頭皮裂傷頭皮裂傷 處理時(shí)須著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷皮瓣未完全脫離，清創(chuàng)，皮瓣未完全脫離，清創(chuàng)，皮下放置引流條加壓包扎；皮下放置引流條加壓包扎；皮瓣已完全脫落皮瓣已完全脫落頭皮

5、撕脫傷頭皮撕脫傷治療上應(yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下根據(jù)撕脫皮瓣的不同情況進(jìn)行處理。二二、顱骨骨折病人的護(hù)理、顱骨骨折病人的護(hù)理顱骨骨折顱骨骨折- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)顱蓋骨折顱蓋骨折線性骨折線性骨折凹陷性骨折：腦功能區(qū)凹陷性骨折：腦功能區(qū)顱底骨折顱底骨折 依骨折部位分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。顱底硬腦膜依骨折部位分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。顱底硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱骨骨折時(shí)易撕裂硬腦膜，腦脊液外漏而成與顱骨貼附緊密，故顱骨骨折時(shí)易撕裂硬腦膜，腦脊液外漏而成為開放性骨折。為開放性骨折。顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位骨折部位腦脊液漏腦脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可

6、能累及的腦神可能累及的腦神經(jīng)經(jīng)顱前窩顱前窩鼻漏鼻漏“熊貓眼熊貓眼”征征 顱中窩顱中窩鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突區(qū)（乳突區(qū)（BattleBattle征）征）顱后窩顱后窩無(wú)無(wú)乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁處理原則處理原則21顱蓋骨折顱蓋骨折 在在1 12 2周內(nèi)自行愈合周內(nèi)自行愈合 超過超過4 4周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜 應(yīng)使用應(yīng)使用TAT及抗生素預(yù)防感及抗生素預(yù)防感染，防止逆行顱內(nèi)感染。染，防止逆行顱內(nèi)感染。顱底骨折顱底骨折 單純線性骨折：臥床休息，對(duì)癥單純線性骨折：臥床休息，對(duì)癥治療；治療； 凹陷性骨折：應(yīng)手術(shù)復(fù)位或摘除凹陷性骨折：應(yīng)手術(shù)復(fù)位或摘除碎骨片。碎骨片。231病情觀察病情觀察

7、輔助檢查輔助檢查 取頭高位；取頭高位； 防止逆行感染防止逆行感染 觀察有無(wú)顱內(nèi)感染的跡象觀察有無(wú)顱內(nèi)感染的跡象 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和TATTAT。腦脊液外漏的護(hù)理腦脊液外漏的護(hù)理4心理護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理（護(hù)理（A AD DP PI IE E）5健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)三三、腦損傷腦損傷病人的護(hù)理病人的護(hù)理腦損傷腦損傷腦震蕩腦震蕩腦挫裂傷腦挫裂傷顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫Intracranial hematomaCerebral contusion and laceration Cerebral concussion硬腦膜外：中間清醒期臨床表現(xiàn)：短暫；逆行性臨床表現(xiàn)：短暫；逆行性遺忘；自行好轉(zhuǎn)；無(wú)可

8、見遺忘；自行好轉(zhuǎn)；無(wú)可見肉眼病變；輔助檢查無(wú)陽(yáng)肉眼病變；輔助檢查無(wú)陽(yáng)性病變性病變腦實(shí)質(zhì)性損傷。意識(shí)障腦實(shí)質(zhì)性損傷。意識(shí)障礙；頭痛、嘔吐；局礙；頭痛、嘔吐；局灶表現(xiàn)；灶表現(xiàn)；ICHICH表現(xiàn)表現(xiàn) 無(wú)需特殊處理 急性：一經(jīng)確診立即手急性：一經(jīng)確診立即手術(shù)清除血腫；慢性多采用顱術(shù)清除血腫；慢性多采用顱骨鉆孔引流術(shù)。骨鉆孔引流術(shù)。 局限性腦挫裂傷給予止血、局限性腦挫裂傷給予止血、脫水、補(bǔ)液及對(duì)癥處理；脫水、補(bǔ)液及對(duì)癥處理；重度：重度：保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢；防治腦水腫；防治腦水腫；防治防治高熱；高熱；防治癲癇；防治癲癇；清創(chuàng)、減壓；清創(chuàng)、減壓；營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；支持和維持

9、水、電解質(zhì)及酸堿平衡；預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥；并發(fā)癥；促進(jìn)腦功能恢復(fù)。促進(jìn)腦功能恢復(fù)。處理原則處理原則INTRACRANIAL TUMORS顱內(nèi)顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理腫瘤病人的護(hù)理是指顱內(nèi)占位性新生物，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤以原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤以20205050歲多見，以歲多見，以星形細(xì)胞星形細(xì)胞瘤瘤最多見，發(fā)病部位以最多見，發(fā)病部位以大腦半球大腦半球最多。最多。顱顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀和體征兩大部分。頭痛、嘔吐及頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水視神經(jīng)乳頭水腫腫額葉精神癥狀中央前回癲癇頂葉感覺障礙腦干交叉性癱瘓即腫瘤對(duì)側(cè)肢體

10、運(yùn)動(dòng)障礙；優(yōu)勢(shì)大腦半球腫瘤失語(yǔ)癥枕葉視野損害ICHICH局灶局灶癥狀和體征癥狀和體征三主三主征征大腦半球鞍區(qū)松果體區(qū)顱后窩視力和視野改變鞍區(qū)內(nèi)分泌功能紊亂泌乳素(PRL)分泌過多，女性以停經(jīng)、泌乳和不育為主要表現(xiàn)。男性則出現(xiàn)性功能減退。生長(zhǎng)激素(GH)分泌過高，在成人表現(xiàn)為肢端肥大癥，在兒童表現(xiàn)為巨人癥。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌過多可導(dǎo)致Gushing綜合征。顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)早兒童期可出現(xiàn)性早熟現(xiàn)象小腦半球、小腦蚓部及腦橋小腦角腫瘤一系列共濟(jì)失調(diào)額葉精神癥狀中央前回癲痛頂葉感覺障礙腦干交叉性癱瘓即腫瘤對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙優(yōu)勢(shì)大腦半球腫瘤失語(yǔ)癥枕葉視野損害視力和視野改變鞍區(qū)內(nèi)分泌功能紊亂泌乳素

11、(PRL)、生長(zhǎng)激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)鞍區(qū)顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)早兒童期可出現(xiàn)性早熟現(xiàn)象松果體區(qū)顱后窩小腦半球、小腦蚓部及腦橋小腦角腫瘤一系列共濟(jì)失調(diào)處理原則處理原則231降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓無(wú)法手術(shù)切除：脫無(wú)法手術(shù)切除：脫水、腦脊液引流及水、腦脊液引流及綜合治療綜合治療包括腫瘤切除術(shù)、內(nèi)包括腫瘤切除術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)、外減壓術(shù)和減壓術(shù)、外減壓術(shù)和腦脊液分流術(shù)腦脊液分流術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療 最直接、有效的方法 放療、化放療、化療、免疫治療、療、免疫治療、中醫(yī)藥治療及中醫(yī)藥治療及基因藥物治療基因藥物治療等等其他治療其他治療INTRASPINAL TUMORS椎管內(nèi)椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理腫瘤病人

12、的護(hù)理又稱脊髓腫瘤（spinal tumors）胸段胸段最多見，多發(fā)生于最多見，多發(fā)生于硬脊膜硬脊膜下下椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腫瘤進(jìn)行性壓迫而損壞脊髓和神經(jīng)根，臨床分為三期。刺激期刺激期脊髓部分受壓期脊髓部分受壓期脊髓癱瘓脊髓癱瘓期期腫瘤增大直接壓迫脊髓，腫瘤增大直接壓迫脊髓，半切綜合征半切綜合征第三期第二期 第一期夜間痛和平臥痛夜間痛和平臥痛受壓平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺和括受壓平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能完全喪失；皮膚營(yíng)養(yǎng)不約肌功能完全喪失；皮膚營(yíng)養(yǎng)不良。良。處理原則處理原則手術(shù)切除腫瘤手術(shù)切除腫瘤是目前唯一有效的治療手段是目前唯一有效的治療手段格拉斯哥昏迷

13、計(jì)分法格拉斯哥昏迷計(jì)分法指令內(nèi)容指令內(nèi)容 反應(yīng)情況反應(yīng)情況計(jì)計(jì)分分睜眼睜眼自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼呼叫睜眼呼叫睜眼刺激刺激睜眼睜眼不能睜眼不能睜眼4 43 32 21 1格拉斯哥昏迷計(jì)分法格拉斯哥昏迷計(jì)分法指令內(nèi)容指令內(nèi)容 反應(yīng)情況反應(yīng)情況積分積分語(yǔ)言語(yǔ)言回答回答回答切題回答切題答非所問答非所問用詞錯(cuò)亂用詞錯(cuò)亂只能發(fā)音只能發(fā)音不能發(fā)音不能發(fā)音5 54 43 32 21 1格拉斯哥昏迷計(jì)分法格拉斯哥昏迷計(jì)分法指令內(nèi)容指令內(nèi)容反應(yīng)情況反應(yīng)情況積分積分運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)反應(yīng)按指示運(yùn)動(dòng)按指示運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛能定位對(duì)疼痛能定位對(duì)疼痛能逃避對(duì)疼痛能逃避刺激后雙上肢屈曲刺激后雙上肢屈曲刺激后四肢強(qiáng)直刺激后四肢強(qiáng)直對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)

14、刺激無(wú)反應(yīng)6 65 54 43 32 21 1昏迷分度昏迷分度輕度輕度昏迷昏迷： 意識(shí)意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或痛苦的表情或肢體肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在、吞咽反射等可存在。 輕度昏迷主意喪，聲光不應(yīng)不主動(dòng)。輕度昏迷主意喪，聲光不應(yīng)不主動(dòng)。 疼痛尚存眼球動(dòng)，瞳孔角膜吞咽在。疼痛尚存眼球動(dòng)，瞳孔角膜吞咽在?；杳苑侄然杳苑侄戎兄卸然杳远然杳裕?對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)