椎間盤源性腰痛地診斷和治療

1、實用文案椎間盤源性腰痛的診治解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍骨科研究所任東風(fēng)寫在課前的話腰痛是當前所有國家面臨的主要健康問題。流行病學(xué)調(diào)查表明：全部人口中的75 %85 %在一生中的某個階段受到腰痛的困擾。在任何時候，有約18 %的人群正在經(jīng)歷腰痛。目前對于腰痛能做出正確診斷和治療的僅有15%。本課程對椎間盤源性腰痛作了詳盡闡述。一、概述目前比較明確的是椎間盤內(nèi)裂隙是椎間盤退變早期主要的病理特征。其中纖維環(huán)撕裂與這個腰痛發(fā)生有很密切的關(guān)系。纖維環(huán)撕裂有三種方式， 一種環(huán)狀破裂，一種放射狀破裂和纖維環(huán)邊緣損傷。其中放射狀破裂與椎間盤源性腰痛聯(lián)系尤為密切。椎間盤退變以后，它的生化性質(zhì)發(fā)生改變，必將影響

2、椎間盤的力學(xué)性能，力學(xué)性能改變 以后，也是腰痛產(chǎn)生的一個病理基礎(chǔ)。椎間盤老化是不可避免的，隨著年齡的增加它的退變是不斷的加重的。從這個圖我們能看到，腰痛發(fā)生的高峰期是40歲左右，而退變是隨著年齡增加是不斷加重的，它并不平行。也有研究表明，椎間盤退變峰期分為三期：一個是階段失能穩(wěn)期，一個階段不穩(wěn)，一個是階段再穩(wěn)定。也就是隨著椎間盤退變，由原來的穩(wěn)定的腰椎結(jié)構(gòu)變成階段不穩(wěn)定的階段， 但它最終會再穩(wěn)定。在這個不同時期，出現(xiàn)一些病理改變是引起腰痛或神經(jīng)根痛。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)正常人群 1/3有椎間盤突出但無任何臨床表現(xiàn)；在缺乏明顯的腰椎間盤突出時，出現(xiàn)嚴重慢性腰痛癥狀；50歲以上人群中椎間盤退變是普

3、遍的，MRI不能區(qū)分在 T2加權(quán)上信號減弱的腰椎間盤是正常老化的椎間盤還是疼痛的病理椎間盤。椎間盤是腰痛的一個重要來源部位，這種由椎間盤本身引起的腰痛稱為椎間盤源性腰 痛，能夠把椎間盤作為獨立的致疼部位的觀點提出，具有重要臨床意義，也就是能解釋那些沒有明確的椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，而出現(xiàn)嚴重腰痛患者的原因。椎間盤內(nèi)破裂癥是椎間盤下腰痛一個重要致痛原因，大約有40%的慢性腰痛是由椎間盤內(nèi)破裂癥（IDD ）引起，IDD主要發(fā)生在纖維環(huán)后部，纖維環(huán)內(nèi)層放射狀撕裂延續(xù) 到纖維環(huán)外三分之一，是IDD主要的病理特征。有關(guān)椎間盤內(nèi)破裂癥，Crock在1970年就做了一個描述，在 1986年更詳細對這個描述進行

4、了修改， 它就是髓核與纖維環(huán)正常分解的丟失，結(jié)構(gòu)紊亂和纖維環(huán)破壞。 而纖維環(huán)外界保持完整的輪廓和形態(tài)，沒有神經(jīng)根壓迫現(xiàn)象。腰痛由椎間盤正常結(jié)構(gòu)破壞和椎間盤內(nèi)生化改變引起。任何疼痛的產(chǎn)生有三個因素：第一個是有能感覺疼痛的神經(jīng)末梢，另外有刺激，還有是人大腦的對疼痛的感覺。 所以首先要對椎間盤的神經(jīng)分布有個詳細了解，才能能進一步的理解椎間盤源性腰痛。腰椎間盤在纖維環(huán)外三分之一處和終板存在著豐富的神經(jīng)分布，而纖維環(huán)內(nèi)三分之一和髓核正常情況下缺乏神經(jīng)分布。椎間盤前側(cè)和后外側(cè)它的神經(jīng)分布來源是不一樣的，前側(cè)主要來自交感神經(jīng)及其交通支，和階段動脈血管周圍神經(jīng)叢的纖維，而后外側(cè)主要主要是竇椎神經(jīng)分布，這種椎間

5、盤源性腰痛，與竇椎神經(jīng)受刺激密切相關(guān)。/椎間盤源性腰痛的致痛機制有哪些？思考椎間盤源性腰痛的致痛機制它主要包括幾個方面：一個是化學(xué)因素，一個是機械因素，另外還有神經(jīng)內(nèi)生長?；瘜W(xué)因素也就是纖維環(huán)外三分之一有小神經(jīng)纖維分布，突出的椎間盤物質(zhì)和退變椎間盤物質(zhì)中發(fā)現(xiàn)有害的化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)可能刺激纖維環(huán)外三分之一小神經(jīng)末梢，這是它引起疼痛的化學(xué)機制的基礎(chǔ)。椎間盤如果發(fā)生退變或發(fā)生損傷，椎間盤的力學(xué)結(jié)構(gòu)必然要發(fā)生改變，發(fā)生改變的力學(xué)結(jié)構(gòu)最終結(jié)果是會導(dǎo)致有神經(jīng)分布的纖維環(huán)后三分之一在正常生理負荷下會承受更大的負荷，這也是引起疼痛的一個機制，也就是它的機械機制。如果在纖維環(huán)后三分之一的神經(jīng)末梢受到嚴重刺

6、激，再加上一個比生理負荷更大的硬力負荷刺激，那它更容易引起椎間盤源性腰痛，所以說，正常的椎間盤源性腰痛它引起疼痛，不單是化學(xué)因素引起的，另外機械因素也起很重要的作用，往往是兩者同時作用產(chǎn)生結(jié)果。最近研究比較多的是神經(jīng)內(nèi)生長，退變椎間盤原本無神經(jīng)分布的內(nèi)纖維環(huán)和髓核出現(xiàn)了神經(jīng)分布，在無痛的椎間盤中沒有發(fā)現(xiàn)NGF的表達。疼痛椎間盤內(nèi)神經(jīng)纖維表達NGF受體TrkA ,這是引起疼痛的一個病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。一條從髓核至纖維環(huán)外層的血管化肉芽組織條帶區(qū)，其間伴有1個或多個裂隙，左邊這個圖，在椎間盤正形這個過程中能發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破裂了，造影劑向后突出到纖維環(huán)外三分之一到椎管，在這個造影以后行這個走照位CT檢查也能

7、發(fā)現(xiàn)這個清晰的破裂道和溢出的造影劑，在術(shù)中取出這部分椎間盤組織行病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，是一條很明確的一個破裂道，而且并發(fā)著一些新鮮的和陳舊的肉芽組織。沿著纖維環(huán)裂隙出現(xiàn)SP、 NF和VIP免疫染色陽性細胞，由神經(jīng)纖維沿著破裂道向纖維環(huán)內(nèi)層和髓核生長。層纖維細胞和內(nèi)皮細胞中表達了大量的BFGF ,在炎癥細胞核細胞外基質(zhì)中表達了TGF-1 。這說明巨噬細胞和肥大細胞在損傷纖維環(huán)的修復(fù)和隨后的椎間盤退變中可能起重 要作用。我們通過向羊椎間盤內(nèi)注入5-澳脫氧尿昔建立了一個新的椎間盤退變動物模型，這個模型更接近模擬人椎間盤退變。這個模型的文章發(fā)表在 2007年Spine上，在向椎間盤注入5-澳脫氧尿背后的 1

8、4周我們觀察到椎間盤MRIT2信號強度呈進行性減退，也就是說它呈進行性退變。椎間盤造影 CT顯示，有幾個椎間盤出現(xiàn)了纖維環(huán)內(nèi)破裂，在左邊這個 C圖上，C圖和D圖上我們都能看到一個明確的破裂道和異處的造影劑，而組織學(xué)顯示從2周開始到14周，正常椎間盤輪廓進行性丟失，也就是從組織學(xué)證實它退變在進行性加重。二、椎間盤源性腰痛的診斷對椎間盤源性腰痛單從病史癥狀和體征是很難做出明確診斷的，它的唯一金標準就是椎間盤造影術(shù)，也就是椎間盤造影過程中發(fā)現(xiàn)破裂，而且能誘發(fā)出一致性的疼痛。另外還有兩個輔助性的診斷，一個是在核磁 TR , MRTR下的HIZ ,另外還有在核磁上發(fā)現(xiàn)Modic改變。（一）臨床特點1、患

9、者不能久坐，從座位站立起會引起疼痛。而行走了，或者活動這個疼痛反而減 輕。2、疼痛可有放射性疼痛，但這個放射性疼痛很少延續(xù)到膝以下，一般主要放射到臀 部和膝以上。3、在X片和CT片上只能發(fā)現(xiàn)退行性改變特征，不能看到纖維環(huán)破裂或者椎間盤 內(nèi)破裂。4、MRIT2加權(quán)信號上能看到信號破裂的HIZ改變和Modic 改變，這兩個改變對診斷IDD ,椎間盤源性腰痛有一定的提示作用。左邊這個圖能看到在145纖維環(huán)后側(cè)有一個比較明亮的信號區(qū)，這個信號區(qū)就是HIZ ,它的病理特點就是它表示著纖維環(huán)發(fā)生破裂，椎間盤造影，同一樣病人椎間盤造影可以顯示纖維環(huán)破裂以后造影劑露出到椎管或這個 纖維環(huán)后三分之一。（二）椎間

10、盤造影術(shù)大量的臨床研究已經(jīng)證明椎間盤造影在診斷椎間盤源性腰痛方面作用遠大于MRI ,準確的疼痛復(fù)制和椎間盤造影后CTD分級2級以上是行融合手術(shù)的可靠指征。椎間盤造影過程中要觀察四個方面的內(nèi)容。第一是椎間盤的形態(tài)， 第二是椎間盤內(nèi)壓力和容量，第三個病人的主觀疼痛反應(yīng)，第四鄰近椎間盤缺乏疼痛反應(yīng)，也就是有個對比。許多臨床研究認為，椎間盤造影術(shù)和造影過程中疼痛誘發(fā)陽性是診斷椎間盤源性腰痛有效的手段。但目前還存在著爭議，即使存在爭議，這個標準還不能被替代。對于慢性腰痛有心理因 素者，可能出現(xiàn)假陽性。1、椎間盤的形態(tài)4il Ol M. 1*時Itir Hi e ljixt iJ I加洞也倒？ibhd i

11、ta1 Mjsrv «Tf>l«: IJnsuwiiMwiI. Cj4li>rt2MllAs U jjiir- I 山 &阱5HA Mvwpliirai! Aak'hnh2 IzAm kir>> PW|>uIjIMiM國業(yè)% 晴嬉H-1UHK>ukMW 小時工U 匕氏qpc nurainS di xraH 論”|大鵬。U xSeta in I hi «wrk Mrtrtrr vMulask氏 fmcralE K修3 WmI Gm kWil m * ii«w Ep 4 *r ”vMl>Dhk X.i

12、gpm4mI Iwmim iUm iHNnKxJ RiartCJ9e. Cam be ia *y m ot Afuxwim這是椎間盤造影后 X光片檢查，可看到的五個比較典型的形態(tài)。第一個形態(tài)它呈棉花球狀形態(tài)，它屬于這個表示沒有退變正常椎間盤。第二個形態(tài)是指的是由這個髓核開始發(fā)生變化或者纖維素，就開始退變一個成熟椎間盤。 第三個是不規(guī)則的一個形態(tài)，這個不規(guī)則的形態(tài)是指纖維環(huán)出現(xiàn)了裂隙，而且這個裂隙可能出現(xiàn)在髓核和纖維環(huán)內(nèi)層，還沒有延續(xù)到纖維環(huán)外層。第四個就是呈裂隙性改變，這個是指退變從髓核、纖維環(huán)內(nèi)層延續(xù)到纖維環(huán)外層，造影劑可以露出到纖維環(huán)外層，有神經(jīng)分布的外三分之一纖維環(huán)可以誘發(fā)疼痛。第五種就

13、是完全破裂性的，也就是纖維環(huán)完全破裂了，造影劑可以露出到椎管內(nèi)。正常椎間盤造影劑注的容積是0.5到1毫米，呈這個橢圓形充盈，邊緣光滑。如果出現(xiàn)分層現(xiàn)象， 如左上圖它表示椎間盤開始退變，并且就所謂的成熟椎間盤， 如果發(fā)現(xiàn)造影劑向后側(cè)露出，這說明在纖維環(huán)中出現(xiàn)破裂，有撕裂。如果纖維環(huán)單純撕裂，造影劑的容積會增加，髓核充盈邊緣有一個或數(shù)個孤立的裂隙，有造影劑充盈。從這個右圖我們能看到， 這個造影劑從上上下下都向后充盈了，就是正常的 一個，充盈的部位相當于纖維環(huán)的部位，正常情況下它這個部位是不會充盈造影劑的。椎間盤如果進一步退變， 我們發(fā)現(xiàn)這個注入造影劑會進一步增加充盈體積反而減少，會 出現(xiàn)微小的撕裂

14、。如果椎間盤出現(xiàn)廣泛破裂， 那容積明顯增加，造影劑迅速擴散，多岑撕裂, 造影劑露出。2、椎間盤內(nèi)壓力和容量椎間盤造影要觀察造影過程中的壓力變化和注入造影劑的容積改變，一般容積是1.5到2.5毫升，而壓力是400至ij 500kPa3、主觀疼痛反應(yīng)只有復(fù)制 出一致的疼痛才可確診是椎間盤源性腰痛，病人自述的疼痛程度可以通過VAS來評價，另外疼痛時的行為變化，疼痛與其平時疼痛相似性，相鄰間隙有無疼痛也是 它操作的一個標準。這個圖是椎間盤造影行，造影后行CT檢查，我們發(fā)現(xiàn)這個纖維環(huán)破裂大部分造影劑充盈到后三分之一纖維環(huán)，就是有環(huán)狀撕裂的纖維環(huán)部。Modified Daas Discogram心5KMi

15、Grid* 2口4«,后修匕Gr»dk5國外存在著一個評價這個椎間盤造影CT分級的一個標準，也就是達拉斯椎間盤造影CT分級，0級是沒有纖維環(huán)破裂；1級是纖維環(huán)內(nèi)1/3破裂；2級是纖維環(huán)內(nèi) 2/3破裂；3級是破裂達到纖維環(huán)外1/3 ; 4級是在3級的基礎(chǔ)上并發(fā)纖維環(huán)外層環(huán)狀撕裂；5級是全層破裂，髓核突出。（三）HIZ1992年，Aprill首先報道了 HIZ 。 HIZ是指MRIT2加權(quán)效上出現(xiàn)在纖維環(huán)后側(cè) 高信號區(qū)，這個高信號區(qū)他們起初認為可以診斷椎間盤源性腰痛。因為它這個高信號區(qū)實質(zhì)上就是纖維環(huán)破裂。有人認為 HIZ代表纖維環(huán)撕裂后的炎癥反應(yīng)，有人認為HIZ代表纖維環(huán)3到

16、5級的撕裂。還有些人認為，HIZ干脆就是經(jīng)破裂道突出的髓核組織。 更多的人認為是 HIZ是 破裂以后形成的血管肉芽組織。目前的觀點是 HIZ并不能代替椎間盤造影術(shù)，椎間盤造影術(shù)是診斷椎間盤源性腰痛的唯一方法。彭寶漁等認為如果癥狀性下腰痛病人有HIZ ,它可代替手術(shù)前的常規(guī)椎間盤造影術(shù)。從這兩個論述我們發(fā)現(xiàn)，就是有關(guān)HIZ診斷椎間盤源性腰痛存在著很矛盾的觀點，也就是存在著很大的爭議。我們對37例長期慢性下腰痛、無典型的神經(jīng)根性癥狀和體征，且 CT證實無椎間盤 突出的患者行 MRI檢查和腰椎間盤造影術(shù)。分析造影后的 X線片和CT片，并結(jié)合造影時誘發(fā)的疼痛反應(yīng)。比較其與椎間盤MRI高信號區(qū)之間的關(guān)系

17、。發(fā)現(xiàn)MRI高信號區(qū)與纖維環(huán)破裂程度相關(guān)，就是出現(xiàn)高信號區(qū)的患者一般纖維環(huán)破裂 程度的分級會大，而MRI高信號區(qū)與椎間盤造影疼痛反應(yīng)沒有一致性的相關(guān)性。纖維環(huán)破裂程度與椎間盤造影疼痛反應(yīng)也無相關(guān)性。由此我們得到結(jié)論，MRI高信號區(qū)在診斷椎間盤源性腰腿中僅為提示性和篩選性的影像學(xué)征象，不能替代椎間盤造影的金標準。也就是到目前為止，診斷椎間盤源性腰痛的唯一標準還是椎間盤造影術(shù)。（四）Modic 改變Modic 改變是骨髓和終板損傷在MRI上的表現(xiàn)。22%至U 50%的退行性椎間盤疾病患者出現(xiàn) Modic 改變。Modic 改變可以從一種類型向另一種類型轉(zhuǎn)變，代表處在不同的病理過程的不同時期。 也就

18、是 Modic 改變分為三型，每型它只是代表終板或者骨髓在一 定時期的病理改變，病理改變不是靜止的，可以向下發(fā)展。因此，Modic 改變可以從一種類型向另一種類型轉(zhuǎn)變。Modic 改變的自然史研究目前還很少，但研究發(fā)現(xiàn)1型改變較其他類型改變與腰痛癥狀更相關(guān)。這個圖顯示了 Modicl 型改變，在月4的椎體下緣和腰 5錐體上緣，T1加權(quán)像呈低信號，而T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號，也就是T1高信號、T2高信號是 Modic改變的1 型。Modic 改變2型，在腰 5和S1終板，T1加權(quán)像比正常信號要高，而 T2加權(quán)像也升高了。就是 T1跟T2都升高，這是 Modic 改變的2型。椎間盤源性腰痛改變3型，腰4椎比下終板，T1和T2加權(quán)像都表現(xiàn)為低信號這說明骨髓組織正在硬化骨替代。這