糖尿病的三級預(yù)防和管理

1、Part 2糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病教育和管理醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療1. 戒煙 龍巖人民醫(yī)院內(nèi)分泌科龍巖人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳安安陳安安 主任主任2糖尿病防治中的三級預(yù)防 2010版三級預(yù)防概念一級預(yù)防策略二級預(yù)防策略三級預(yù)防策略一、三級預(yù)防的概念yy4二. 一級預(yù)防的策略 2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度 采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略52型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢

2、綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境6高危人群的篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)）條件允許時(shí)可針對高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡45歲3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史7. 高血壓（血壓140/90mmHg）或正接受降壓治療8. 血脂異常（HDL-C0.91mmol/

3、L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9. 心腦血管疾病患者10. 有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12. 嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13. 靜坐生活方式高危人群的定義8篩查方法 推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖） 進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖 有漏診的可能性9強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究研究例數(shù)例數(shù)人群人群年齡年齡相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度降低（降低（%）DPS522IGT, BMI2

4、55558DPP2161IGT, BMI24FPG5.35158大慶577IGT454110干預(yù)措施 飲食控制和運(yùn)動(dòng) 定期檢查血糖 密切關(guān)注心血管病危險(xiǎn)因素并適當(dāng)治療 吸煙 高血壓 血脂紊亂 其他干預(yù)目標(biāo) 使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10% 至少減少每日飲食總熱量400-500大卡（kcal） 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周12藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病研究例數(shù)人群藥物相對危險(xiǎn)度降低（%）DPP2151IGT, BMI24FPG5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg3

5、6XENDOS3305FPG5.6奧利司他360mg37DREAM5269年齡30, IGT和/或IFG羅格列酮8mg6013 尚無充分的藥物干預(yù)長期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù) 藥物干預(yù)尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦鑒于目前我國的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病14 本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)三. 二級預(yù)防的策略15本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾

6、病和糖尿病微血管病變的發(fā)生16四. 三級預(yù)防的策略 本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略血糖控制172. 血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生18糖尿病教育和管理基本原則目標(biāo)和形式教育管理的落實(shí)教育的內(nèi)容初診和隨診方案血糖監(jiān)測其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測19 糖尿病是一種終身性疾病 糖尿病

7、的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理一、基本原則21二. 糖尿病教育的目標(biāo)和形式 目標(biāo) 使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大課堂式 小組式 個(gè)體化指導(dǎo)三. 教育管理的落實(shí) 每個(gè)糖尿病管理單位 一名糖尿病教育護(hù)士 定期開設(shè)教育課程 糖尿病管理團(tuán)隊(duì) 主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬 其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師 建立定期隨訪和評估系統(tǒng)23疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方

8、飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)四. 教育的內(nèi)容24五. 初診和隨診簡要方案初診糖尿病初診評估內(nèi)容（1）糖尿病初診評估內(nèi)容（2）糖尿病初診評估內(nèi)容（3）28制定初診治療方案 確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo) 幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo) 建議患者戒煙、限酒 處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的

9、使用 教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測 告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)隨 診 查看患者血糖記錄手冊，分析化驗(yàn)結(jié)果 討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用 確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案 對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次 對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用監(jiān)測項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高BMI血壓空腹/餐后血糖HbA尿常規(guī)膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼

10、底足：足背動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查臨床監(jiān)測方案31六. 血糖監(jiān)測32血糖自我監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)33 當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先監(jiān)測空腹血糖 在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療血糖自我監(jiān)測方案35 使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量 使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者七. 其他心血管病危險(xiǎn)因子的監(jiān)測 血壓 每次就診時(shí) 自我監(jiān)測并定期記錄

11、 血脂 每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、三酰甘油及HDL-C） 用調(diào)脂藥者定期評估372型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療總則治療目標(biāo)營養(yǎng)素一、營養(yǎng)治療總則 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì) 根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者39達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重二. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)40三. 營養(yǎng)素 不推薦糖尿病患者飲酒 每日不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g） 酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒 推薦膳食纖維每日攝入量（14 g/千卡）膳食纖維 食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi) 限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽432型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療原則運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150