放射科知情同意書

1、CT增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名性別年齡放射科號(hào)S1病歷號(hào)/門診號(hào)CT增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我CT增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我CT增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解CT增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1)CT增強(qiáng)檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過(guò)敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者會(huì)危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。不同程度的過(guò)敏反應(yīng)具體

2、表現(xiàn)有：輕度反應(yīng)：尊麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等；中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等；重度反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識(shí)喪失、休克、呼吸心跳驟停等。CT增強(qiáng)掃描使用高壓注射器做靜脈團(tuán)注（即短時(shí)間內(nèi)快速大量注射），當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死等。除上述情況外，在檢查過(guò)程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過(guò)敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止使用增強(qiáng)檢查。4、我理解過(guò)敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后再離開(kāi)醫(yī)院，如

3、出現(xiàn)上述造影劑風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn)CT增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給予相應(yīng)處置，患者家屬應(yīng)予以理解和配合。6、我理解CT增強(qiáng)檢查過(guò)程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)度緊張焦慮的患者為CT增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)，尤其是在夜班急診情況下。8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，CT增強(qiáng)檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。9、我理解妊娠婦女或近期有妊娠計(jì)劃的婦女不適

4、合行CT及CT增強(qiáng)檢查。特殊風(fēng)險(xiǎn)或其它高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已詳細(xì)告知我行CT增強(qiáng)檢查的目的是明確診斷。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查在使用造影劑過(guò)程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問(wèn)題。我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。我理解在檢查完成后應(yīng)補(bǔ)交增強(qiáng)造影相關(guān)費(fèi)用。我并未得到CT增強(qiáng)檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾。我的醫(yī)生已詳細(xì)告知

5、我替代檢查方案，如，我決定放棄替代檢查方案。我同意行CT增強(qiáng)檢查?；颊呋蛭写砣撕灻暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)近親屬在此簽名：與患者關(guān)系年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)并且解答了患者關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名年月日MRI增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名性別年齡放射科號(hào)科室病歷號(hào)/門診號(hào)MRI增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我MRI增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不向，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我MRI增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容。1、我理解MRI增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不向患者具有個(gè)

6、體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：目前研究表明MRI造影劑具有良好的耐受性，全身毒副反應(yīng)及局部不良反應(yīng)較少發(fā)生，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，也有發(fā)生過(guò)敏或?qū)υ心I功能不全患者加重腎臟損害等副反應(yīng)的可能性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段尚難預(yù)知。MRI增強(qiáng)掃描，由于注射器具有較高的壓力，當(dāng)患者血管較細(xì)或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起疼痛等不適。除上述情況外，在檢查過(guò)程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有MRI造影劑過(guò)敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止行增強(qiáng)檢查。4、我理解過(guò)敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后

7、再離開(kāi)醫(yī)院，如出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn)MRI增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給予相應(yīng)處置，患者家屬應(yīng)予以理解和配合。6、我理解MRI增強(qiáng)檢查過(guò)程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解后嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)度緊張焦慮的患者為MRI增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)。8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，MRI增強(qiáng)檢查后仍后不能作出明確診斷的可能性。9、我理解妊娠婦女或近期有妊娠計(jì)劃的婦女不適合行MR

8、I增強(qiáng)檢查。特殊風(fēng)險(xiǎn)或具它高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已詳細(xì)告知我行MRI增強(qiáng)檢查的目的是明確診斷。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的MRI增強(qiáng)檢查在使用造影劑過(guò)程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問(wèn)題。我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。我理解在檢查完成后應(yīng)補(bǔ)交增強(qiáng)造影相關(guān)費(fèi)用。我并未得到MRI增強(qiáng)檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾。我的醫(yī)生已詳細(xì)告知我替代

9、檢查方案，如，我決定放棄替代檢查方案。我同意行MRI增強(qiáng)檢查?；颊呋蛭写砣撕灻暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)近親屬在此簽名：與患者關(guān)系年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的MRI增強(qiáng)檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)并且解答了患者關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名年月日腎盂造影檢查知情同意書患者姓名|性別年齡放射科號(hào)S1病歷號(hào)/門診號(hào)腎盂造影檢查介紹經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后，造影劑經(jīng)血液循環(huán)從腎臟分泌及排泄，通過(guò)觀察造影劑在腎盂腎盞、輸尿管及膀胱內(nèi)顯示的形態(tài)，幫助發(fā)現(xiàn)其內(nèi)占位性病變和了解尿路梗阻擴(kuò)張情況，明確病變的范圍及程度。一般情況下，腎盂造影檢查是安全的。腎盂造影檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我

10、腎盂造影檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我腎盂造影檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解腎盂造影檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：腎盂造影檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過(guò)敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者會(huì)危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。不同程度的過(guò)敏反應(yīng)具體表現(xiàn)有：輕度反應(yīng)：尊麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等；中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等；重度

11、反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識(shí)喪失、休克、呼吸心跳驟停等。腎盂造影經(jīng)靜脈注射造影劑，當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死等。除上述情況外，在檢查過(guò)程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過(guò)敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止行腎盂造影檢查。4、我理解過(guò)敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后再離開(kāi)醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造影劑風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn)腎盂造影檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給予相應(yīng)處置，患

12、者家屬應(yīng)予以理解和配合。6、我理解腎盂造影檢查過(guò)程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)度緊張焦慮的患者為腎盂造影檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)。8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，腎盂造影檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。9、我理解妊娠婦女或近期有妊娠計(jì)劃的婦女不適合行腎盂造影檢查。特殊風(fēng)險(xiǎn)或其它高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):患者知情選擇我的醫(yī)生已詳細(xì)告知我腎盂造影檢查的目的是明確診斷。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的腎盂造影檢查在使用造影劑過(guò)程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于腎盂造影檢查的相關(guān)問(wèn)題。我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人