降壓藥物的選擇與聯(lián)合治療ppt課件

1、降壓藥物的選擇與結(jié)合治療降壓藥物的選擇與結(jié)合治療大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院姜一農(nóng)姜一農(nóng)內(nèi)內(nèi) 容容 危險分層與降壓目的危險分層與降壓目的 降壓藥物的分類與作用機制降壓藥物的分類與作用機制 結(jié)合治療機制結(jié)合治療機制 結(jié)合治療的方案結(jié)合治療的方案心血管危險要素分層心血管危險要素分層血壓（mmHg）其他危險因素，器官損傷（OD)或疾病正常血壓SBP 120129或DBP 80-84正常高值血壓SBP 130139或DBP 85-891級高血壓SBP 140159或DBP 90-992級高血壓SBP 160179或DBP 100-1093級高血壓SBP 180或DBP 110無其他危險因素

2、無無低度中度高度12個危險因素低度低度中度中度極高度3個危險因素，代謝綜合癥（MS),OD或糖尿病中度高度高度高度極高度明確的心血管疾病或腎臟疾病極高度極高度極高度極高度極高度High and vary high subjects降壓起始治療時間降壓起始治療時間其他危險因素，器官損傷（OD)或疾病正常血壓SBP 120129或DBP 80-84正常高值血壓SBP 130139或DBP 85-891級高血壓SBP 140159或DBP 90-992級高血壓SBP 160179或DBP 100-1093級高血壓SBP 180或DBP 110無其他危險因素不需干預(yù)不需干預(yù)持續(xù)改變生活方式數(shù)月，若血壓

3、未控制，則藥物治療持續(xù)改變生活方式數(shù)周，若血壓未控制，則藥物治療改變生活方式立即藥物治療12個危險因素改變生活方式改變生活方式持續(xù)改變生活方式數(shù)周，若血壓未控制，則藥物治療持續(xù)改變生活方式數(shù)周，若血壓未控制，則藥物治療改變生活方式立即藥物治療3個危險因素，多謝綜合癥（MS)或OD改變生活方式改變生活方式并考慮藥物治療考慮藥物治療改變生活方式藥物治療改變生活方式藥物治療改變生活方式立即藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式藥物治療藥物治療改變生活方式藥物治療改變生活方式藥物治療改變生活方式立即藥物治療明確的心血管疾病或腎臟疾病改變生活方式立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式立即藥物治療立即藥物治

4、療改變生活方式立即藥物治療改變生活方式立即藥物治療改變生活方式立即藥物治療降壓治療目的降壓治療目的 1 對于高血壓患者，治療的主要目的：最大程度降對于高血壓患者，治療的主要目的：最大程度降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險低長期心血管疾病的總體風(fēng)險 需求對升高的血壓和一切相關(guān)的可逆性危險要素需求對升高的血壓和一切相關(guān)的可逆性危險要素進展治療進展治療 一切高血壓患者的血壓應(yīng)該至少降低至一切高血壓患者的血壓應(yīng)該至少降低至140/90mmHg收縮壓收縮壓/舒張壓，如能耐受，可舒張壓，如能耐受，可以降到更低以降到更低降壓治療目的降壓治療目的2 對糖尿病和高?；驑O高危患者有相關(guān)臨床疾病者：對糖尿病和高?；驑O高危

5、患者有相關(guān)臨床疾病者：卒中、心梗、腎功能不良、蛋白尿卒中、心梗、腎功能不良、蛋白尿,血壓要降至血壓要降至至少至少130-80mmHg 雖然運用結(jié)合用藥，雖然運用結(jié)合用藥，SBP降至降至140mmHg是困難的是困難的,降至降至130mmHg更難。對老年患者、糖尿病患者和更難。對老年患者、糖尿病患者和有心血管損害患者有心血管損害患者,要思索到降壓治療的額外難度要思索到降壓治療的額外難度 為了更易于降到目的血壓為了更易于降到目的血壓,降壓治療在明確的心血降壓治療在明確的心血管損害開展前就進展管損害開展前就進展降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 1 降壓治療的主要收益來自于降低血壓本身降壓治療的主要收益來自

6、于降低血壓本身 五大類降壓藥物都可以單獨或者結(jié)合用于五大類降壓藥物都可以單獨或者結(jié)合用于起始降壓治療和維持降壓治療。起始降壓治療和維持降壓治療。 -噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 -鈣拮抗劑鈣拮抗劑(CA，CCB) -血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI) -血管緊張素受體抑制劑血管緊張素受體抑制劑ARB) -受體阻滯劑受體阻滯劑BB)降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 2 -受體阻滯劑不引薦用于代謝綜合征或糖尿病高受體阻滯劑不引薦用于代謝綜合征或糖尿病高?；颊呶；颊?尤其是與噻嗪類利尿劑結(jié)合運用尤其是與噻嗪類利尿劑結(jié)合運用 大多數(shù)患者需求多種藥物治療大多數(shù)患者需求多種藥物治療,強調(diào)一線藥

7、物選強調(diào)一線藥物選擇往往是無效的擇往往是無效的 有研討闡明有研討闡明,在許多情況下某些藥物無論起始治在許多情況下某些藥物無論起始治療還是結(jié)合運用優(yōu)于其他藥物療還是結(jié)合運用優(yōu)于其他藥物降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 3特定藥物選擇時需思索以下方面：特定藥物選擇時需思索以下方面： 患者既往運用某類藥物的有利或不利閱歷患者既往運用某類藥物的有利或不利閱歷藥物對患者心血管危險要素的影響藥物對患者心血管危險要素的影響合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時，某些藥物的療效能夠優(yōu)腎病或糖尿病時，某些藥物的療效能夠優(yōu)于其他藥物于其他藥物其他疾病能夠限制某些藥物運用

8、其他疾病能夠限制某些藥物運用與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的能夠性的能夠性無論是患者個人還是醫(yī)療機構(gòu)需思索藥物無論是患者個人還是醫(yī)療機構(gòu)需思索藥物費用，但療效、耐受性和對患者的維護作費用，但療效、耐受性和對患者的維護作用要優(yōu)先于費用的思索用要優(yōu)先于費用的思索降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 4 繼續(xù)關(guān)注藥物副作用繼續(xù)關(guān)注藥物副作用,是依從性的首要緣由。各種是依從性的首要緣由。各種藥物的副作用不同藥物的副作用不同,因人而異。因人而異。 降壓作用應(yīng)繼續(xù)降壓作用應(yīng)繼續(xù)24小時。經(jīng)過診室小時。經(jīng)過診室,家中血壓丈量家中血壓丈量或動態(tài)血壓監(jiān)測進展確認或動態(tài)血壓監(jiān)測進

9、展確認 1天天1次運用次運用,降壓作用繼續(xù)降壓作用繼續(xù)24小時的藥物優(yōu)先思索，小時的藥物優(yōu)先思索，由于簡單治療的依從性較好由于簡單治療的依從性較好各種藥物順應(yīng)證比較各種藥物順應(yīng)證比較 (1)(1)噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑（二氫吡啶類）（二氫吡啶類）鈣拮抗劑鈣拮抗劑（維拉帕米（維拉帕米/ /地爾硫卓）地爾硫卓）單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛心衰心梗后心絞痛頸動脈粥樣硬化黑人高血壓快速型心律失常LVH室上性心動過速青光眼頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化妊娠妊娠黑人高血壓各種藥物順應(yīng)證比較各種藥物順應(yīng)證比較 (2)(2)ACE ACE 抑

10、制劑抑制劑ARBARB利尿劑（醛固酮拮抗利尿劑（醛固酮拮抗劑）劑）袢利尿劑袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合證DirectAdrenergicSaltHumours結(jié)合治療符合降壓機制：高血壓構(gòu)成是多種降壓機制不同降壓機制藥物合理的結(jié)合治療：可產(chǎn)生如下降壓效應(yīng)療效(A+B) = 療效(A) + 療效(B)療效(A+B) 療效(2A) 或 療效(2B)不良反響的劑量依賴性不良反響的劑量依賴性規(guī)范劑量的倍數(shù)規(guī)范劑量的倍數(shù)對

11、比撫慰劑不良反響發(fā)生率對比撫慰劑不良反響發(fā)生率BBARBCCB噻嗪利尿劑噻嗪利尿劑M R Law et al, BMJ 2019; 326; 1427-doi: 10.1ARB ACEI防止CCB引起水腫CCB水腫機制水腫機制CCBARB ACEI防止CCB引起水腫ARB ACEI與與 CCB合用合用-雙重機制雙重機制CCB同時擴張動脈和靜脈同時擴張動脈和靜脈降低過高的毛細血管降低過高的毛細血管 壓力負荷壓力負荷防止防止CCB引起的水腫引起的水腫不同降壓機制藥物結(jié)合治療的不良反響不同降壓機制藥物結(jié)合治療的不良反響不良反響不良反響(A+B) (A+B) 不良反響不良反響(A) + (A) + 不

12、良反響不良反響(B)(B)不良反響不良反響(A+B) (A+B) 不良反響不良反響(2A) (2A) 或或 不良反響不良反響(2B) (2B) 20192019 歐洲高血壓治療指南歐洲高血壓治療指南2019ACEI或或ARB +利尿劑利尿劑ACEI或或ARB +鈣拮抗劑鈣拮抗劑二氫吡啶二氫吡啶CCB + 阻斷劑阻斷劑 CCB+ 利尿劑利尿劑1、 CCB+ACEI vs BB+利尿劑利尿劑 (ASCOT研討研討2、CCB+利尿劑利尿劑 vs ARB+利尿劑利尿劑CASE-J 研討研討3、ARB+CCB與與ARB加量對比研討加量對比研討 (NICE-研討研討)4、CCB+ACEI 與與ACEI+利尿劑對比研討利尿劑對比研討 (ACCOMPLISH研討研討