神經(jīng)纖維瘤病_

1、會計(jì)學(xué)1神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病_2疾病概述骨骼改變防治情況總結(jié)討論 Contents 鑒別診斷3 圖1患者術(shù)前外觀圖 圖 2術(shù)前CT三維重建圖 圖 3二期術(shù)后x線片圖 圖 4三期術(shù)后4個(gè)月外觀 患者 男 22歲456BUY ME!.PLEASE?一一 NF疾病概述疾病概述789 基本特征基本特征101112皮膚咖啡牛奶斑多發(fā)神經(jīng)纖維瘤虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤 (L i Sc h結(jié)節(jié)) 神經(jīng)系統(tǒng)及 內(nèi)臟系統(tǒng)的癥狀 character先天性智力發(fā)育不全 先天性骨骼系統(tǒng)畸形 腦血管病變 13牛奶咖啡斑牛奶咖啡斑(Cafeaulait spots)(Cafeaulait spots) 牛奶咖啡斑為本病的一個(gè)重要體

2、征。約有4050的患者于出生時(shí)即己存在，為棕色或牛奶咖啡色斑疹大小不一，一般直徑l2cm或更大，邊界清楚，多呈卵圓或其他形狀，不突出皮膚。約20的患者在腋窩與會陰部有雀斑樣色素沉著，稱為腋部雀斑(Axi1laryfleelding)，具有診斷意義。1415叢狀神經(jīng)纖維瘤叢狀神經(jīng)纖維瘤 本病的主要改變，沿神經(jīng)干及其分支的彌漫性能推動(dòng)的珠樣結(jié)節(jié),約占NF的30，常伴有皮膚和皮下組織過度增生，表面皮膚增厚、褪色。質(zhì)軟而有彈性，可自由移動(dòng)，又稱橡皮病樣多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。多在兒童期出現(xiàn)，逐漸增大，按壓時(shí)出現(xiàn)沿神經(jīng)干分布的疼痛或感覺異常。1617血血 管管 病病 變變 腎動(dòng)脈狹窄是NFI最常見的血管病變。

3、改變包括血管內(nèi)膜的向心性生長、彈性纖維的破裂和結(jié)節(jié)增生。血管狹窄、閉塞、動(dòng)脈功能不全、動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。如發(fā)生血管破裂，患者的死亡率較高。18胃腸道癥狀胃腸道癥狀 增生型主要表現(xiàn)為便秘，基質(zhì)腫瘤多位于胃和空腸，多良性。 DaviS統(tǒng)計(jì)1l25NF病例有胃腸道侵犯。19心胸改變心胸改變 胸內(nèi)非心臟腫瘤是胸腔中NF的常見表現(xiàn)，引起氣短、吞咽困難，侵犯肺或肋骨。迷走神經(jīng)受累者，尤其是左側(cè)，可引起心律不齊和猝死。自發(fā)性氣胸是致命性并發(fā)癥，也有發(fā)生血胸者。20腫瘤腫瘤 顱內(nèi)腫瘤最常見的是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(1520)，顱外腫瘤則為皮膚腫瘤，即發(fā)生于皮膚及皮下的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維

4、瘤或纖維性軟瘤。腫瘤為圓頂狀軟結(jié)節(jié)，有蒂或無蒂，表面光滑，皮膚完好，顏色為正常膚色或淡紅色、粉紅色 、黃褐色 ，位于真皮或皮內(nèi)。位于 21皮內(nèi)的腫物可隆起呈囊樣，用手壓之下陷，放手后復(fù)平，有疝樣感，一般無疼痛及壓痛。但位于淺表神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤可有疼痛，偶有壓痛，甚至出現(xiàn)沿神經(jīng)干的疼痛和感覺異常。腫瘤的大小不一，一般為數(shù)毫米到一厘米或更大，且具有隨年齡增加而增大的傾向。22惡性變惡性變 當(dāng)患者原有的病灶如突然生長迅速或出現(xiàn)明顯疼痛應(yīng)及時(shí)活檢 ，如發(fā)現(xiàn)細(xì)胞較明顯的異形性和較多核分裂即應(yīng)考慮惡變。 2324包括以下包括以下2 2項(xiàng)或項(xiàng)或2 2項(xiàng)以上即可診斷為項(xiàng)以上即可診斷為NF-NF-25腋窩或腹股

5、溝雀斑; 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤;2個(gè)或2個(gè)以上的Lisch結(jié)節(jié)(虹膜黑色素錯(cuò)構(gòu)瘤);NF26NF272829NF-II標(biāo)準(zhǔn)303132I I型（多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤）型（多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤） 腫瘤為多發(fā)性，多者達(dá)數(shù)百個(gè)，可在全身各處生長。大小不一，小的如豆粒，乳頭大小，大的如雞蛋，生長緩慢。大的多突出于體表，也可成片、成塊的生長，使皮膚和皮下層肥厚、下垂、起褶呈橡皮狀。腫瘤柔軟，無觸痛，皮膚常有程度不一的色素沉著。此病大多自幼年已發(fā)生，可能有先天性因素，有的伴有智力遲鈍，某些器官畸形。經(jīng)常受壓迫或摩擦的腫瘤，可能會發(fā)生惡性變，故妨礙較大的腫瘤可作切除。 33IIII型型( (神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤) 多數(shù)是單發(fā)，

6、也可以是數(shù)個(gè)瘤體沿神經(jīng)干生長，多見于腋窩，肘側(cè)和頰部等處。瘤體開始時(shí)為硬結(jié)，逐漸增大，表面光滑，與皮膚不粘連，質(zhì)地堅(jiān)硬。當(dāng)腫瘤擠壓神經(jīng)本身時(shí)，可產(chǎn)生自發(fā)痛、麻木、觸痛、感覺過敏或遲鈍等癥狀。這些改變的范圍和該神經(jīng)干支配區(qū)域一致。局部神經(jīng)纖維瘤應(yīng)施行手術(shù)切除。 34 詳細(xì)詢問病史，并對其家庭成員進(jìn)行體格檢查 皮膚活檢 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及眼科檢查 X線（顱骨平片、內(nèi)聽道片、胸片、脊柱片等） CT及MRI （結(jié)合常規(guī)及增強(qiáng)MRI檢查效果最佳 ）腦電圖檢查 脊髓造影 35NF-I型型 NF-II型型 第17對常染色體長臂區(qū)域 顯著數(shù)量的Lisch結(jié)節(jié) 認(rèn)知障礙（智力發(fā)育遲鈍學(xué)習(xí)障礙） 第22對常染色體長臂

7、無明顯數(shù)量牛奶咖 啡斑但比正常人多 神經(jīng)鞘瘤很少惡變形成神經(jīng)纖維肉瘤 36 二 全身骨骼改變?nèi)砉趋栏淖?738 1.脊柱畸形394041 2.脛骨假關(guān)節(jié)(弓形改變)4243 3.顱骨改變4445464.生長障礙4748495.骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松5051頜面部的表現(xiàn)頜面部的表現(xiàn)癥狀及體征 病變部位癢感、蟻爬感，自發(fā)痛，輕度壓痛。頭暈，耳流膿，聽力下降，病變在上眼瞼者局部皮膚肥厚松弛下垂影響視野。 面部不對稱、突眼、腫物致口角及中線偏移(說話吐字不清)，張口受限。口腔檢查發(fā)現(xiàn)腭高拱，牙齒齲壞松動(dòng)、移位、缺失，阻生、乳牙滯留及扁桃體腫大。唇頰齦粘膜及舌體腫物及色素沉著，惡變者頰粘膜腫物表面潰爛，可

8、見下唇白斑。52頜面部X線片 53頜面部X線片 54頜面部X線片 555657頜面部X線片 58591.神經(jīng)鞘瘤 3.神經(jīng)纖維肉瘤 5. 骨纖維異常增殖癥2.惡性神經(jīng)源性腫瘤 4.Albright綜合征 6.血管瘤 8. 黑斑息肉綜合征7.頜面部造釉細(xì)胞瘤或牙源性囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨化纖維瘤等601.神經(jīng)鞘瘤 肉眼見包膜完整與起源的神經(jīng)纖維緊密粘連，質(zhì)硬且固定。常單發(fā)，在外周多見較大神經(jīng)干。瘤體常偏心生長，包膜完整，易發(fā)生囊變和粘液變性。一般不造成神經(jīng)支配區(qū)的感覺和活動(dòng)障礙，少數(shù)患者可出現(xiàn)包塊遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干的放射性疼痛。6162632.惡性神經(jīng)源性腫瘤 常單發(fā)，侵襲性，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。好發(fā)于顱內(nèi)，椎

9、管內(nèi)，脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，胸部多見后縱膈。643.神經(jīng)纖維肉瘤 一般由神經(jīng)纖維瘤惡變而來，惡變率約3%-17%。腫瘤生長迅速且有劇痛時(shí)，應(yīng)懷疑惡變可能。654.Albright綜合征 典型的三聯(lián)征：多骨纖維結(jié)構(gòu)不良，皮膚色素沉著，性早熟。表現(xiàn)為骨骼增粗膨大，骨內(nèi)囊狀透亮區(qū)，內(nèi)毛玻璃樣改變。顱骨受累時(shí)亦表現(xiàn)為增厚變形。色素斑邊緣模糊不規(guī)則。665. 骨纖維異常增殖癥 可見纖維囊性變及骨變形、甚至皮膚出現(xiàn)褐色斑(如A1bright氏綜臺征)。但無軟組織橡皮腫樣改變。676.血管瘤 可有海綿狀軟組織腫塊及骨變化。但往往有血管雜音及體位試驗(yàn)陽性，軟組織影中可見到靜脈石等。 687.頜面部腫瘤 頜面部造

10、釉細(xì)胞瘤或牙源性囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨化纖維瘤等,會有局部膨隆，骨破壞，但皮膚無色素斑及橡皮腫樣改變。698.黑斑息肉綜合征 是一種多在兒童期發(fā)病以皮膚和口腔粘膜黑色素斑，胃腸多發(fā)息肉以及家族性為特征的疾病，無皮膚橡皮腫及骨病變。7071四四 治療原則治療原則 神經(jīng)纖維瘤是不易惡變的良性腫瘤，一般行保守觀察。 但如果病變較大，妨礙身體活動(dòng)，影響面容或有明顯的壓迫癥狀，或生長迅速并有疼痛，病變較大，懷疑惡變者，可手術(shù)切除及矯形。盡量全切腫瘤而保留神經(jīng)功能。 72手術(shù)治療的注意事項(xiàng)瘤體較小而局限者可直接切除縫合；瘤體較大，但與深筋膜和深部組織界限清楚者可基本切除瘤體，植皮封閉創(chuàng)面；瘤體巨大無法完全

11、切除，且與深筋膜和深部組織界限不清者盡可能切除瘤體，并設(shè)計(jì)皮瓣,73手術(shù)治療的注意事項(xiàng)直接縫合。瘤體特別巨大而分布廣泛者，進(jìn)行血管造影檢查，明確瘤體的營養(yǎng)動(dòng)脈并給予栓塞，術(shù)中采用控制性低血壓和自體血回輸?shù)确椒?，有效地降低了出血量，提高了切除巨大瘤體的安全性；74如直接切除預(yù)計(jì)無法直接縫合或局部皮瓣無法轉(zhuǎn)移修復(fù)者，預(yù)先埋置擴(kuò)張器、二期手術(shù)切除瘤體并行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。手術(shù)治療的注意事項(xiàng)75創(chuàng)面的修復(fù)時(shí)應(yīng)結(jié)合創(chuàng)面大小，深淺等綜合考慮，選擇植皮、島狀皮瓣、游離皮瓣等，予以一期修復(fù)。如果病灶面積過大，供皮區(qū)不足時(shí)，可以考慮切除腫瘤表面較正常的皮膚回植。手術(shù)治療的注意事項(xiàng)76 本病目前尚無滿意療法、放療

12、和硬化劑均見效甚微。 完全糾正NF突變的基因治療是徹底治愈遺傳性疾病的最佳方法。將NF1基因介入腫瘤組織抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，是一種很有前景的治療腫瘤的方法，但由于NF基因有許多潛在突變位點(diǎn)，突變類型復(fù)雜，而且病變涉及全身多種器官，目前還存在很多問題。治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀 771.該腫瘤血管豐富，收縮性差、瘤組織脆易出血，瘤體內(nèi)常有大小不等的血竇。應(yīng)在充足備血和妥善止血下進(jìn)行。術(shù)前行顱內(nèi)血管造影及部分血管栓塞術(shù)以減少術(shù)中出血，還可應(yīng)用降壓麻醉以減輕術(shù)中出血。避免分層剝離，盡量在筋膜或骨膜上切除。本病術(shù)后很易復(fù)發(fā)。782.創(chuàng)面的修復(fù)：由于切除病灶后會留有大面積皮膚及軟組織缺損，遺留創(chuàng)面的修復(fù)覆蓋是手術(shù)

13、的另一個(gè)難題： (1)直接原位縫合：如創(chuàng)面不大，皮膚條件好，一般可直接將兩側(cè)創(chuàng)緣稍加游離后縫合。79(2)全厚皮片移植：較大的瘤體切除后難以直接縫合，創(chuàng)面表淺，無神經(jīng)、血管外露者，可采用全厚皮片移植修復(fù)缺損，供皮區(qū)多選在下腹部。(3)瘤體表面皮片回植。80(4)鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。(5)擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移。皮膚擴(kuò)張器對大面積皮膚缺損療效確切 ，故切除腫瘤3個(gè)月前預(yù)先植入擴(kuò)張器。813.當(dāng)骨骼受累畸形嚴(yán)重妨礙功能時(shí)，截肢可作為治療的主要選擇，甚至可以行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù) 。采用帶血管蒂肋骨移植治療纖維瘤病性脊柱側(cè)彎的療效滿意。此法不影響肋骨瓣的血運(yùn)，使骨愈合由爬行替代轉(zhuǎn)化為自然愈合，縮短了骨折愈合時(shí)間，鞏固了遠(yuǎn)期

14、療效。提示頜面部嚴(yán)重骨缺損時(shí)可采用就近帶血管蒂骨瓣植骨修復(fù)，但尚需進(jìn)一步研究。楊華等認(rèn)為：立體定位放療如伽瑪?shù)妒呛蜻x治療方法之一。824.對皮膚色斑較重，影響美觀者，可用YAG激光或CO2激光治療。5.據(jù)報(bào)道中藥桂枝茯苓丸治療該病有一定療效。6.加強(qiáng)體育鍛煉，降低廢用性萎縮的發(fā)生率。7.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道酮替芬可減輕神經(jīng)纖維瘤的騷癢和疼痛，研究發(fā)現(xiàn)，該藥能使神經(jīng)纖維瘤的增長率減低;同時(shí)服用酮替芬不出現(xiàn)過量出血。83 8.應(yīng)用射頻治療顱面叢狀神經(jīng)纖維瘤病。法國蘇雷斯納醫(yī)院的Baujat 博士及其同事對射頻作為微創(chuàng)方法縮小顱面神經(jīng)纖維瘤的效果進(jìn)行研究。該治療既可作為顱面手術(shù)的補(bǔ)充治療(用于顱眶神經(jīng)纖維瘤)

15、，也可在年輕患者中避免明顯的疤痕(用于眶下神經(jīng)纖維瘤)。84預(yù)后及預(yù)防 該病常有多種后遺癥和并發(fā)癥。研究表明約15%-19.87%合并其他惡性腫瘤。如顱內(nèi)腫瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，從狀神經(jīng)纖維瘤擴(kuò)散至重要的組織結(jié)構(gòu)。甚至合并血管病變，復(fù)發(fā)率較高，且存在巨大潛在危險(xiǎn)，如發(fā)生血管破裂，死亡率較高。但目前無行之有效的方法阻止或逆轉(zhuǎn)NF病程。 患者因放療及多次手術(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)疼痛腫塊變硬，表面粘膜潰爛而惡變。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。85五五 小結(jié)及討論小結(jié)及討論 1.臨床醫(yī)生應(yīng)全面觀察，仔細(xì)查體，詳問病史，在治療局部病癥時(shí)考慮全身狀況。做到快速，有效的診斷和治療。 2.與病人主動(dòng)溝通，解其思想障礙，成為患者的朋

16、友。從病人的角度和利益考慮問題。 3.注意臨床資料的收集和整理。8687 病史介紹 患者王某，女，現(xiàn)年17歲。 12歲時(shí)發(fā)現(xiàn)眶周及頸部多個(gè)大小不等咖啡色樣斑。數(shù)量漸增多，色加深，一直未重視。 2010年12月，本院皮膚科就診，確診為神經(jīng)纖維瘤病，建議觀察。該患者無家族遺傳史。 病例討論病例討論88 發(fā)現(xiàn)左顏面部高于對側(cè)，越來越顯，無壓痛感等其他自覺癥狀同一天來口腔科就診。臨床及影像學(xué)檢查診斷為含牙囊腫，之后行手術(shù)摘除。2011年11月，自訴手術(shù)后雙側(cè)面部麻木，自發(fā)性陣發(fā)性針刺樣疼痛，每次持續(xù)時(shí)間不等，不分晝夜。 89 2012年3月，患者自訴雙側(cè)面部疼痛癥未見好轉(zhuǎn)，遂復(fù)查。近日，隨訪了解到患者

17、做口牙合系統(tǒng)功能鍛煉（自述每天三次）但癥狀未見明顯改善。90 患者面部左右不對稱，右側(cè)頜面部稍彭隆，左側(cè)較扁平。雙頜前凸。眼周，面頰及頸部可見多個(gè)大小不等牛奶咖啡色斑，面部皮膚光滑完整 ，臉色稍黯。雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)張閉口時(shí)有痛感，觸之微痛，無彈響?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)前牙覆牙合覆蓋均達(dá)II度。左下頜頜平面有陡然下降趨勢。咬合關(guān)系不良。#24因囊腫手術(shù)摘除，至今未修復(fù)。#25近中傾斜。#23和#25間隙縮小。2012-3-17 口腔頜面部檢查91 左側(cè)上頜#24#25牙槽骨區(qū)可見類圓形低密度影像，邊界清楚， 參考 CT 值約18Hu，大小約212320mm，其內(nèi)可見牙齒影及泡狀氣體影，周圍骨皮質(zhì)變薄，局部缺損

18、。雙側(cè)腮腺、頜下腺未見明顯異常。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)影。2010-12-26 曲面斷層示92 骨性胸廓對稱，縱隔氣管居中。雙肺紋理略顯增多，肺野內(nèi)未見明確異常密度影。雙肺門影不大，縱隔不寬，心影未見明顯異常。雙側(cè)肋膈角銳利。胸部DR片未見明顯異常。 2010-12-26 胸部正側(cè)位片93 左側(cè)上頜骨#24牙上方，#25近中并使其根明顯遠(yuǎn)中傾斜，牙槽突內(nèi)可見類圓形低密度區(qū)，邊緣大，邊界清楚，參考CT值約47Hu，大小約8.311.2mm，周圍骨皮質(zhì)變薄，局部缺損。雙側(cè)腮腺、頜下腺2011-11-07 曲面斷層示94 未見明顯異常。鼻咽、口咽、喉咽可。雙側(cè)頸根部示多發(fā)小淋巴結(jié)影。右下頜支粗短、略內(nèi)陷，下頜頭形態(tài)略不規(guī)則，右顳下頜關(guān)節(jié)較對側(cè)欠佳。符合左側(cè)上頜骨術(shù)后改變。95 2012-03-17 復(fù)查96 右側(cè)下頜角部形態(tài)不規(guī)則，呈 “耳朵狀” 改變，下頜升支骨質(zhì)吸收變薄 ，髁狀突及頸部變細(xì)，乙狀切跡低于對側(cè)。 左側(cè)髁突頂較銳，下頜支骨質(zhì)基本正常，無明顯改變。觀側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常 。 #24牙槽骨密度稍低 ，高度稍低于鄰牙頸部。#35牙合平面低于兩側(cè)牙。#38#48骨埋伏阻生。 曲面斷層示：97 胸部CT: 骨性胸廓基本對稱，縱隔氣管居中。雙肺紋理略顯增多，肺野內(nèi)未見明確異常密度影。雙肺門影不大，縱隔不寬，心影未見明