母兒血型不和原理

1、2022-4-281母兒血型不合2022-4-282母兒血型不合母兒血型不合溶血性疾病是一種與血型有關(guān)的同種免疫性疾病,發(fā)生在胎兒期和新生兒早期,是新生兒溶血性疾病中重要的病因,圍生兒溶血性貧血、心衰、水腫是其主要的癥狀。由于胎兒紅細胞攜帶來自父體的抗原,表現(xiàn)為胎兒的血型不同于母體。 2022-4-283 當胎兒紅細胞進入母體的血液循環(huán)后,誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體,抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng),結(jié)合胎兒紅細胞,使胎兒紅細胞被破壞,導(dǎo)致胎兒和新生兒溶血。機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)往往需要二次以上抗原的接觸。第一次機體接觸抗原,發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)，發(fā)展緩慢，歷時2 6 個月; 所產(chǎn)生的抗體常較弱,多為I

2、gM ,不通過胎盤,此時發(fā)生的新生兒溶血較輕,或不發(fā)生溶血。 母兒血型不合2022-4-284 當機體再次接觸抗原時,發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng),產(chǎn)生抗體的速度快;所產(chǎn)生的抗體較強,均為IgG抗體,滴度很高,且能通過胎盤與胎兒的紅細胞結(jié)合導(dǎo)致溶血。人類紅細胞血型有26 種,但能引起母兒血型不合溶血性疾病的血型以Rh 血型和ABO 血型為最常見,其他血型抗體有抗M、抗Lew、抗Kell 和抗Fya 等抗體。 母兒血型不合2022-4-285 1 Rh 血型不合溶血病母兒血型不合Rh 血型抗原是由第1 對染色體上3 對緊密連鎖的等位基因決定的,共有6 種抗原,即C 和c ,D 和d ,E 和e。由于D 抗原

3、最早被發(fā)現(xiàn),抗原性最強,故臨床上凡是D 抗原陽性者稱為Rh 陽性,無D 抗原者稱為Rh 陰性。Rh 陰性率在不同人群和種族中存在差別:美國白人約15 % ,黑人約5 %;我國漢族則為0.134 % ,而有些少數(shù)民族卻在5 %以上(如塔塔爾族、烏茲別克族等) 2022-4-286 Rh 血型抗原的抗原性決定了溶血病的嚴重程度,以D抗原的抗原性最強,其次為E 抗原,再次為C、c 和e 抗原;d抗原的抗原性最弱,目前尚無抗d 抗體發(fā)現(xiàn)。另外,尚有二種抗原同時作用,產(chǎn)生二種抗體,共同導(dǎo)致圍生兒溶血的情況。 母兒血型不合2022-4-287 由于機體初次被抗原致敏的時間較長,產(chǎn)生的抗體以IgM 為主;且

4、自然界中極少存在Rh 抗原,因此Rh 血型不合溶血病很少在第一胎產(chǎn)生。但約有1 %的Rh 溶血發(fā)生在第一胎,可能的原因有: 孕婦在妊娠前曾輸注Rh 血型不合的血液或血制品; 當孕婦在胎兒期,接觸過Rh 血型不合的母親的血液,在胎兒或新生兒時期就已經(jīng)致敏,即“外祖母學(xué)說”母兒血型不合2022-4-288外祖母學(xué)說 Rh- 孕婦當她尚為胎兒時，由于她的母親是Rh+，因此存在血型不合。若此時母親（孕婦）的血有少量經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應(yīng)，這樣當孕婦在第1次妊娠其胎兒是陽性時，只要有少量胎兒血進入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生足夠量的IgG抗體引起發(fā)病，這就是“外祖母學(xué)說”。20

5、22-4-289Rh+外祖母Rh-孕婦外祖母學(xué)說第一次致敏Rh+胎兒Rh溶血病發(fā)生在第1胎第二次致敏IgG2022-4-2810 Rh 血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)往往起病早、病情重、病程長,發(fā)生胎兒貧血、水腫、心衰等,新生兒晚期貧血、溶血性黃疸和核黃疸等,嚴重者甚至發(fā)生死胎或新生兒死亡。其特點具體表現(xiàn)為以下幾方面:由于母體產(chǎn)生大量抗胎兒紅細胞的IgG抗體,進入胎兒體內(nèi),破壞大量胎兒紅細胞,使胎兒貧血,嚴重者胎兒血紅蛋白少于80g/ L 。嚴重貧血使心臟負荷增加,易發(fā)生心衰;使肝臟缺氧損傷,出現(xiàn)低蛋白血癥,結(jié)合貧血、心衰等因素,導(dǎo)致胎兒水腫,表現(xiàn)為胎兒全身水腫、胸水、腹水等。 2022-4-281

6、1 在新生兒時期,由于溶血產(chǎn)生的大量膽紅素不能及時從肝臟排除,新生兒黃疸加重;與ABO血型不合比較,Rh 血型不合性溶血出現(xiàn)黃疸時間早,程度深,由于膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主,可發(fā)生核黃疸。 2022-4-2812 另外,新生兒期貧血可能繼續(xù)加重,稱為“晚期貧血”,其原因可能是: 由于抗體在新生兒體內(nèi)時間較長(甚至超過6 個月) ;雖然新生兒換血治療可以減少新生兒體內(nèi)的抗原含量,但不能完全消除; 換血后新生兒體內(nèi)的紅細胞攜氧能力發(fā)生改變,氧離曲線右移,使紅細胞在組織中易釋放,但不刺激骨髓分泌促紅細胞生成素,抑制紅細胞增殖,加重貧血。新生兒晚期貧血易發(fā)生在產(chǎn)后26 周2022-4-2813IgMR

7、H+RH-需2到6個月以后才產(chǎn)生抗體IgG6個月后IgM變成IgG(總計要接觸12個月）IgG孕婦第一胎，第一次接觸Rh+血未被致敏的孕婦2022-4-2814孕婦第二胎，或第二次以上接觸RH+血。RH-RH+IgG次發(fā)免疫反應(yīng)：即刻產(chǎn)生大量IgG加原來血液中的IgG IgG2022-4-2815胎兒Rh基因分型 目前對Rh血型的血清學(xué)定型只能檢測是Rh陽性還是陰性,卻無法得知Rh陽性者是純合子還是雜合子。若Rh陰性孕婦的丈夫是Rh陽性純合子,則胎兒必為Rh陽性,若丈夫是Rh陽性雜合子,則胎兒為Rh陽性的可能性為50%2022-4-2816一個人的每一對染色體是來自父親和母親兩條組成，決定RH

8、血型的基因位于第一對染色體上，同樣有來自父母的兩種抗原：D和d。一個人可能的抗原為 D,d，DD, dd。因D的抗原性強，所以與d結(jié)合時，其表現(xiàn)的是RH+ ,即，D為顯性基因，d為隱性基因。所以， D,d，DD表現(xiàn)為RH+ ，而只有dd時才能表再為RH- 。也就是說， RH- 血型的人，一定是含有dd的純合子。而RH+ 血型的人，可能為D,D純合子；或者是D,d雜合子。所以：1.RH-血的母親，一定是純合子（dd)2.RH+血的父親，可能為純合子(DD)，也可能為雜合子（Dd)。2022-4-2817純合子 D. D雜合子 D. dRH+D.d雜合子RH-d.d純合子RH- d.d純合子50%

9、50%2022-4-2818ABO 血型不合 ABO 血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因,占96 % ,也是高膽紅素血癥常見的原因,占28.16 %。國外資料顯示ABO 血型不合約占總分娩數(shù)的15 % ,有臨床癥狀者僅3 %;我國血型不合占總分娩數(shù)的27.17 % ,其中20 %發(fā)病,5 %有臨床癥狀。理論上,只要胎兒存在母體沒有的抗原,就可能產(chǎn)生胎兒或新生兒溶血,如母體O 型胎兒A型或B 型,母體A 型或B 型,而胎兒為B 型或A 型。但實際上,母體為O 型者占ABO 新生兒溶血病的95 %以上。黃德民等報道O 型母體異型妊娠占27 % ,其中新生兒溶血病的發(fā)病率高達75.19 %。 20

10、22-4-2819 ABO 血型不合導(dǎo)致溶血往往在第一胎即可發(fā)生。因為O 型血孕婦在妊娠前就有機會接觸ABO 血型的抗原。ABO 血型抗原接觸的來源主要有: 腸道寄生菌中有血型抗原; 某些免疫疫苗含有ABO 血型的抗原,如傷寒疫苗、破傷風(fēng)疫苗或白喉疫苗等; 自然界中的植物或動物有ABO 血型抗原存在。因此,在第一胎出現(xiàn)ABO 血型不合時,就有可能產(chǎn)生IgG抗體,發(fā)生胎兒或新生兒溶血,有報道第一胎發(fā)生溶血的病例占所有ABO 血型不合的溶血病的40 %50 % 2022-4-2820 與Rh 血型不合比較,ABO 血型不合的癥狀較輕。雖然ABO 血型不合的發(fā)生率很高,但真正發(fā)生溶血的病例不多,即使

11、發(fā)生癥狀也較輕,表現(xiàn)為輕、中度的貧血和黃疸,極少發(fā)生核黃疸和水腫。主要原因有: IgG抗A 或抗B 抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)后,經(jīng)中和、細胞吸附后,部分抗體已被處理失效; 胎兒紅細胞A 或B 抗原的結(jié)合位點較少,僅為成人的1/ 4 ,抗原性較弱,反應(yīng)能力差。2022-4-2821 其他血型不合P 雖然人類的血型系統(tǒng)很多,除了ABO 和Rh 系統(tǒng),其他系統(tǒng)也會引起血型不合性溶血。但是其抗原性一般較弱,發(fā)病率較低,目前僅有少數(shù)病例報道,有些只有個例報道。當孕婦血清中檢測到不規(guī)則抗體,不能用Rh 和ABO血型解釋時,要及時檢查特殊血型,達到早期診斷的目的。2022-4-2822 3.1 MNS 型血

12、型不合MN 血型系統(tǒng)包含40 個血型抗原,其中M、N、S、s 和U 是最常見導(dǎo)致新生兒溶血癥的血型抗原,其中M 和N 抗原存在于紅細胞的血型粘多糖A ,S、s 和U 抗原存在于血型粘多糖B (pass)2022-4-2823 3.2 Kell 型血型不合Kell 紅細胞抗原系統(tǒng)有24 個成員,至少有8 種抗原可導(dǎo)致新生兒溶血,其中Kell ( K, K1 ) 和cellano ( k , K2 ) 最常見,其他引起溶血的抗原有Penny ( Kpa 和K3 ) 、Rautenbery( Kbp 和K4) 、Peltz ( Ku 和K5 ) 、Sutter (Jas 和K6 ) 、Matthew

13、s(J sbh 和K7) 和Karhula (Uia 和K10) 。在Kell 血型不合導(dǎo)致的溶血癥中,抗體不僅可引起胎兒溶血,而且還有抑制紅細胞生成的作用。因此,在Kell 溶血癥中,貧血的程度與黃疸的程度不成比例,羊水中的膽紅素濃度相對較低,胎兒有核紅細胞比例降低。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫比羊水檢查膽紅素更有臨床診斷價值。 pass2022-4-2824 3.3 Duffy 血型不合 Duffy 血型包含Eya 和Fyb 二個抗原,其遺傳是共顯性的等位基因?？笷yb 不會引起新生兒溶血癥,但抗Fya 能導(dǎo)致新生兒溶血癥?？笷ya 陽性者,有18 %的患者發(fā)生溶血,其中1/ 3 需要輸血治療?？?/p>

14、Fya 抗體滴度不能反映溶血程度,孕婦血清抗體滴度大于18 以上,就有可能出現(xiàn)中度以上的溶血 pass。2022-4-2825 3.4 Kidd 血型不合 Kidd 血型系統(tǒng)包括J ka 和J kb 兩個抗原,有極少數(shù)關(guān)于Kidd 血型不合導(dǎo)致輕度新生兒溶血癥的個例報道。2022-4-2826 臨床表現(xiàn) 1.胎兒水腫，若不治療，常于生后不久死亡。 2.黃疸，胎兒由溶血而產(chǎn)生的膽紅素都由母肝代為處理，故新生兒臍血一般無黃疸，重者可以有0.3mg膽紅素，生后處理膽紅素責(zé)任全在于胎兒自己，再加之肝功能也還不能夠健全，生后4-5小時即見黃疸，并迅速加深，于生后3，4天達到峰值，超過20mg/l不少見。

15、出現(xiàn)早，上升快，是Rh溶血癥患兒黃疸的特點。 3.貧血。 4.膽紅素腦?。ê它S疸）2022-4-2827膽紅素腦病（核黃疸） 完整的血腦屏障具有柵欄作用，可限制某些物質(zhì)（如膽紅素）進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以，對腦組織有保護作用。生后頭幾天新生兒血腦屏障通透性較大，膽紅素易于透過，因此可認為新生兒血腦屏障是未成熟而易于發(fā)生核黃疸。缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影響，其通透性有所改變。屏障作用就受到破壞，即所謂“血腦屏障開放”。致腦細胞永久性受損。2022-4-2828 未結(jié)合膽紅素（UCB)，間接膽紅素，它與富有腦磷脂的神經(jīng)細胞有親和力。當UCB與白蛋白結(jié)合連結(jié)成為復(fù)合物后，因分子量大，一情況下不能

16、通過血腦屏障。但不與白蛋白連結(jié)的UCB可通過，進入中樞神經(jīng)細胞引起膽紅素腦病。膽紅素腦?。ê它S疸）2022-4-2829 凡能使血清游離膽紅素濃度增高的因素：如 UCB濃度過高； 白蛋白含量過低； 存在競爭奪取白蛋白上連結(jié)點的物質(zhì)均可導(dǎo)致膽紅素腦病。血與腦游離膽紅素梯度愈高，則其進入腦的量愈多，核黃疸的發(fā)率也高。膽紅素腦?。ê它S疸）2022-4-2830核黃疸臨床癥狀分期表Wan praagh分期北京市兒童醫(yī)院分期時限新生兒 期警告期1.幾張力減退2.嗜睡3.吸吮反射弱1.黃疸突然明顯加深2.嗜睡3.吸吮反射弱4.發(fā)熱5.痙攣或弛緩6.呼吸衰竭同左約12-24小時痙攣期恢復(fù)期4.發(fā)熱（80）5

17、.痙攣上述癥狀消退約12-24小時約2周2月后后遺癥期相對永久性錐體外系神經(jīng)異常同左2022-4-2831 癥狀 特點1.手足徐動癥 1002.眼球運動障礙 90%3.聽覺障礙 504.牙釉質(zhì)發(fā)育不全 75有不自主的、無目的的、不協(xié)調(diào)的、動作，或輕或重，時隱時現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動困難，特別是上轉(zhuǎn)有困難，形成“娃娃眼”耳聾、聽力失常，對高頻率音調(diào)失聽。有綠牙或棕褐色牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。核黃疸四聯(lián)癥2022-4-2832核黃疸的后遺癥 癥狀： 手足徐動癥 眼球運動障礙。 聽覺障礙 牙釉質(zhì)發(fā)育不全 智力落后 其它2022-4-2833診 斷 1.產(chǎn)前診斷 血型抗體測定：16周進行，可作為抗體的基礎(chǔ)水平。28-

18、30周再次測定，后2-4周重復(fù)1次，抗體效價上升都提示胎兒很可能受累，當抗體滴度達1：16時，宜做羊水檢查。2022-4-2834 羊水檢查：正常的羊水透明無色，重癥溶血病羊水呈黃色。胎兒溶血程度愈重羊水膽紅素就愈高，羊水也愈黃，羊水膽紅素17.1mol/L者， L/S2.0即應(yīng)終止妊娠。診 斷2022-4-2835 臍血穿刺查胎兒血清 抗人球蛋白試驗直接法說明嬰兒紅細胞被血型抗體致敏。并可做釋放試驗以了解是哪種Rh血型抗體。檢查胎兒血清中有無血型抗體存在及其類型。 B超檢查：重度胎兒水腫診 斷2022-4-2836治 療 胎兒治療：中藥（茵陳、制大黃、黃芩、甘草），妊娠早、中末期各進行10天

19、的西藥綜合治療（維生素K2mg，每天1次，維生素C500mg加25GS40mg每天靜脈注射1次，氧氣吸入每天2次，每次20min。維生素E30mg每天3次，需在整個孕期服用）也可減少死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和減輕新生兒癥狀。2022-4-2837 2.產(chǎn)前治療 血漿置換術(shù):分娩過Rh溶血?。ㄖ匕Y）的產(chǎn)婦，再次妊娠后要監(jiān)測抗體效價若抗人球蛋白測定抗體效價高于1：64，又有胎兒腹水積液肝脾腫大等癥，應(yīng)考慮作血漿置換術(shù)。一般在孕20周后進行。治 療2022-4-2838治 療 宮內(nèi)輸血：臨床確診有Rh血型不合，并提示胎兒受累程度重，若胎兒不足33孕周，為糾正胎兒的嚴重貧血，可作宮內(nèi)輸血。輸入胎兒腹腔。輸入的

20、紅細胞能完整地通過淋巴管進入胎兒循環(huán)。輸血量視孕周而定。20-22周20ml，24周40ml，32周100ml。一般每隔1.5-3周輸血1次。當L/S比例2說明胎兒肺成熟則可讓小兒提早娩出。2022-4-2839 提前分娩。 臨產(chǎn)時的處理：留5-6cm臍帶，裹上1：5000呋喃西林液，保持濕潤，以備換血。并將臍血送檢。治 療2022-4-2840治 療 新生兒光療 在光波為450-460藍光的作用下，未結(jié)合膽紅素經(jīng)aZ型轉(zhuǎn)化為aE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排到腸腔可從尿中排出，從而降低膽紅素。2022-4-2841光療的副作用 發(fā)熱。由于熒光燈熱能影響，照藍光時體溫可上升到38-39。C。注意

21、通風(fēng)。 腹瀉，光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時。刺激腸壁易發(fā)和腹瀉，故應(yīng)補充水分。 皮診。 核黃素下降，可給核黃素5mg，（VitB1）每日三次。 皮膚呈表銅色。光療停止后，可消退。 護眼。 低血鈣。應(yīng)常規(guī)口服GS酸鈣液。2022-4-2842母兒血型不合的治療產(chǎn)前監(jiān)測及治療 對于可疑母兒血型不合者,妊娠后要進行免疫抗體檢查及監(jiān)測,動態(tài)觀察抗體效價情況。有研究報道O型孕婦IgG抗A (B)效價128者, HDN發(fā)病率可達20%以上,而效價為1:64者,發(fā)病率僅5.12% ,且孕婦抗體效價上升的時期越早,速度越快,其新生兒發(fā)病的機會也越大。2022-4-2843 對可能發(fā)生母兒血型不合Rh陰性孕婦注射抗

22、D免疫球蛋白,中和進入母體血清的胎兒紅細胞抗原,具有一定的預(yù)防效果,但對于ABO 溶血病無效。最近報告的采用血漿置換加靜脈注射丙種免疫球蛋白的方法,能夠起到保護胎兒紅細胞、延長孕周的作用,為新生兒換血創(chuàng)造條件母兒血型不合的治療2022-4-2844新生兒溶血病的治療方法 關(guān)于IV IG治療新生兒溶血病的劑量目前尚未完全統(tǒng)一Monpoux等認為無論Rh溶血病還是ABO溶血病,大劑量的IgG治療能減少換血次數(shù),縮短光療和住院時間。而Nasseri等認為IV IG治療對Rh溶血病有效,可以減少換血次數(shù),但對于ABO溶血病IV IG治療與雙面藍光光療的效果沒有統(tǒng)計學(xué)差異。2022-4-2845換血治療

23、 RH+血球：Rh- O型血漿：ABO與患兒相同Rh- Rh+ 混合血新鮮的Rh- O型母親Rh-緊急情況下2022-4-2846換血治療 換血指征:患兒臍血血紅蛋白 68mol/L 或膽紅素每h 增加8. 5mol/L 以上。換血量按150180 ml/ kg計算,換血的血源以Rh 陰性新鮮血液最好,但在Rh 陰性血源缺乏的情況下,為搶救患兒生命,可采用輸注患兒母親紅細胞(Rh 陰性) 及患兒ABO 同型血漿(Rh 陽性) 的方法代替Rh 陰性血液。2022-4-2847關(guān)于換血的疑點 新生兒為RH+,而我們要用RH的血給患兒輸入。因為患兒自身血液中有大量的抗RH+的IgG抗體。如果換RH+

24、血，會使輸入的血再次溶解，產(chǎn)生更多的膽紅素，加重患兒的病情，而給患兒換RH血只是為了讓患兒能順利度過新生兒的前5天，當新生兒度過前五天后，血腦屏障也漸發(fā)育成熟，而通過自身的血細胞的生成，再逐漸將輸入的RH血破壞，由自身的RH+血替代，是一個逐漸的緩慢的過程。最終患兒還會是RH+血。但由于這次的換血，從而也完成了患兒第一次致敏的過程。（外祖母學(xué)說）2022-4-2848 換血前消毒房間, 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為22 24 ,備好術(shù)中所需的一切物品及藥品。設(shè)無菌手術(shù)區(qū)域, 建立換血通道,抽血通道選用臍靜脈插管,輸血通道選用大隱靜脈切開或穿刺。臍靜脈和大隱靜脈端由專人負責(zé),以20 ml注射器自大隱靜脈注入新

25、鮮血液1020 ml 后,臍靜脈端開始抽出等量血液。以23 ml/ min 的速度進行同步抽出和輸入,病重體弱者換血速度宜慢換血治療2022-4-2849 每換100 ml 血液,補充100 g/L葡萄糖酸鈣1 ml ,50 g/L NaHCO3 3 ml 并送檢膽紅素。 換血過程中使用的注射器,每次均用肝素生理鹽水(每250ml 鹽水中含肝素2 500 u) 沖洗,以免輸入凝血塊。換血完畢,保留靜脈通路備輸血輸液用。換血治療2022-4-2850 抽血和輸血通道是否暢通是保證同步換血順利進行的關(guān)鍵。換血過程中,要嚴密觀察患兒面色、反應(yīng)、體溫、心率、呼吸,注意患兒保暖,冬季可在新生兒輻射臺上進

26、行換血。術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,注意臍靜脈和大隱靜脈插管部位有無腫脹滲血,針頭有無脫出、扭曲,有無輸血、輸液反應(yīng)等。專人詳細記錄每次輸入、換出血量,保持輸入與換出血液速度同步,血量相等。換血治療2022-4-28512022-4-2852 當胎兒紅細胞進入母體的血液循環(huán)后,誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體,抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng),結(jié)合胎兒紅細胞,使胎兒紅細胞被破壞,導(dǎo)致胎兒和新生兒溶血。機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)往往需要二次以上抗原的接觸。第一次機體接觸抗原,發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)，發(fā)展緩慢，歷時2 6 個月; 所產(chǎn)生的抗體常較弱,多為IgM ,不通過胎盤,此時發(fā)生的新生兒溶血較輕,或不發(fā)生溶血。 母兒血型不合2022-4-2853 由于機體初次被抗原致敏的時間較長,產(chǎn)生的抗體以IgM 為主;且自然界中極少存在Rh 抗原,因此Rh 血型不合溶血病很少在第一胎產(chǎn)生。但約有1 %的Rh 溶血發(fā)生在第一胎,可能的原因有: 孕婦在妊娠前曾輸注Rh 血型不合