醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則第一章醫(yī)療質(zhì)量管理組織第一條醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)生，堅(jiān)持人人參與質(zhì)量控制的原則，承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任納入質(zhì)量管理體系。第二條建立一個(gè)合理、完整的醫(yī)療質(zhì)量管理體系包括院級(jí)的質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組、機(jī)關(guān)的質(zhì)量職能部門、科室質(zhì)控小組以及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員個(gè)體質(zhì)量管理等多層組織和網(wǎng)絡(luò)。白銀市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量機(jī)關(guān)質(zhì)量科室質(zhì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員第三條醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主要職責(zé)：1 .明確各級(jí)各類技術(shù)人員職責(zé)，建立健全各項(xiàng)管理制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2 .研究、評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的實(shí)施情況，制定醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3 .監(jiān)督各科做好急、危

2、、重、疑難病例，重大手術(shù)病例的診治工作。4 .負(fù)責(zé)院內(nèi)醫(yī)療糾紛的技術(shù)鑒定，提出處理意見。5 .建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、措施、效果評(píng)價(jià)制度，組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作和特殊區(qū)進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。6 .宣傳貫徹有關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)。7 .研究、制定加強(qiáng)醫(yī)院感染控制的措施。8 .負(fù)責(zé)建立檔案管理機(jī)構(gòu)，制定檔案管理工作標(biāo)準(zhǔn)。第四條醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組成員：院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)的質(zhì)量管理職能部門及相關(guān)專業(yè)技術(shù)專家等組成。職責(zé)：主要是檢查、督導(dǎo)科室積極有效地開展科室質(zhì)控活動(dòng)；定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室，并定期復(fù)檢；客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)終末質(zhì)量和服務(wù)效果；

3、嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲；適進(jìn)調(diào)整監(jiān)控目標(biāo)和方法。第五條機(jī)關(guān)的質(zhì)量管理職能部門主要指醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，其次與質(zhì)量有關(guān)的管理部門可根據(jù)具體情況協(xié)同參與。其職責(zé)主要在質(zhì)量控制中起著上傳下達(dá)、制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督考評(píng)等工作。第六條各科主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組建科室質(zhì)量管理小組（也可代替質(zhì)控小組），其職責(zé)根據(jù)醫(yī)院要求制定本科室發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施的年度計(jì)劃，并負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)。第七條各級(jí)醫(yī)務(wù)人員個(gè)體質(zhì)量管理，嚴(yán)格要求按照各種技術(shù)操作規(guī)程和各種規(guī)章制度、法律法規(guī)執(zhí)行，同時(shí)是院、科兩級(jí)年度計(jì)劃實(shí)施的具體人有責(zé)任、有義務(wù)監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)中存在的問(wèn)題。第二章醫(yī)療綜合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)第八條終末醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，是以住院部醫(yī)療質(zhì)量和

4、門診部的門、急診醫(yī)療質(zhì)量為主的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為中心所形成的終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)療終末質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，其管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并解決質(zhì)量問(wèn)題。醫(yī)療終末質(zhì)量是評(píng)價(jià)質(zhì)量的重要內(nèi)容，終末質(zhì)量管理雖然是事后檢查，但從醫(yī)院整體來(lái)講仍然起到質(zhì)量反饋控制的作用，可通過(guò)不斷總結(jié)醫(yī)療工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際情況暫制定以下可行性指標(biāo)，具體參考考核標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定：1 .門診部：門診日就診人次與實(shí)際床位比、平均日門診量200人次、出診人次、健康檢查人次、門診量各科構(gòu)成比、醫(yī)師日均門診人次、門診疑診率。2 .醫(yī)技科室：醫(yī)技科室工作次數(shù)、專業(yè)

5、技術(shù)質(zhì)量控制、綜合性質(zhì)量控制、與臨床科室協(xié)同質(zhì)控，以及診斷符合率、臨床隨訪率。一般檢驗(yàn)項(xiàng)目：急診檢查項(xiàng)目2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，平診、病房檢查項(xiàng)目12小時(shí)內(nèi)出報(bào)告（特殊檢查項(xiàng)目除外），放射科普通平片：急診30分鐘內(nèi)出報(bào)告，平診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。3 .住院部：平均病床工作日、實(shí)際病床使用率、出院者平均住院日014天、出院者平均醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療設(shè)備使用率、病人入院到確診平均住院天數(shù)（供參考）、入院三日確診率、某病誤診率、某病漏診率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、危重病人搶救成功率84%醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率為0、入出院診斷符合率95%、院內(nèi)感染率010%傳染病漏報(bào)率5%擇期手術(shù)病人術(shù)前住院日072小時(shí)（重點(diǎn)為普外科、神

6、經(jīng)外科、泌尿外科、眼科、婦科、耳鼻喉科）、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（標(biāo)準(zhǔn)值為3%-4%、手術(shù)后死亡率（指術(shù)后10天以內(nèi)）（參考標(biāo)準(zhǔn)值為1%以下）、麻醉死亡率（參考標(biāo)準(zhǔn)值為0.02%以下）、新生兒死亡率（參考標(biāo)準(zhǔn)值為2%；下）、分娩死亡率（參考標(biāo)準(zhǔn)值為0.25%以下）、輸血（液）反應(yīng)率、注射化膿率、褥瘡發(fā)生率、產(chǎn)婦會(huì)陰破裂率、無(wú)菌手術(shù)感染率（包括分娩）（參考標(biāo)準(zhǔn)值在132%；下）、切口甲級(jí)愈合率、E超檢查陽(yáng)性率、X線檢查陽(yáng)性率、CT僉查陽(yáng)性率、生化全項(xiàng)化驗(yàn)陽(yáng)性率、麻醉方式改變率（記錄分析原因）等，健康體檢進(jìn)行的化驗(yàn)檢查不作為陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)。4 .急診急救：急診搶救病人到院后必須在5分鐘內(nèi)開始處置，急診科必須

7、有一名副高以上醫(yī)師負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)把關(guān)，院內(nèi)急診（含會(huì)診）必須15分鐘內(nèi)到位，急診留觀病人以24小時(shí)內(nèi)為界，如需繼續(xù)留觀則應(yīng)為收住院。第九條嚴(yán)格環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1 .診斷工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括診斷工作的各項(xiàng)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，診斷判定標(biāo)準(zhǔn)及診斷符合率等指標(biāo)。2 .治療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括一切治療工作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療決斷和治療方案選定標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、搶救工作標(biāo)準(zhǔn)、處方用藥和各種醫(yī)療處置標(biāo)準(zhǔn)以及實(shí)施人員分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、毒麻限制藥品使用人員分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等。3 .護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。4 .診斷和治療醫(yī)技工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括其各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5 .藥劑科工作質(zhì)量

8、標(biāo)準(zhǔn)：包括藥品保管、儲(chǔ)運(yùn)、制劑、調(diào)劑、備藥、領(lǐng)發(fā)、購(gòu)置計(jì)劃帳目和統(tǒng)計(jì)管理等工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。6 .衛(wèi)生學(xué)管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括消毒隔離設(shè)施、操作、管理標(biāo)準(zhǔn)；各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)管理標(biāo)準(zhǔn)；各種衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。7 .院外防治工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)根據(jù)具體任務(wù)規(guī)定。一般以長(zhǎng)期固定任務(wù)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；院外隨訪工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。8 .教學(xué)、科研工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括課堂教學(xué)、臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)工作和進(jìn)修生管理和帶教質(zhì)量、醫(yī)藥護(hù)技培訓(xùn)等工作標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，科研質(zhì)量主要從完成課題數(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及成果質(zhì)量等方面評(píng)價(jià)。9 .物質(zhì)消耗標(biāo)準(zhǔn)：各類疾病檢查治療的經(jīng)濟(jì)核算、成本分析管理及工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各科室可申報(bào)幾種病種，參照單病種管理進(jìn)行。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

9、I.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量?jī)?nèi)容：診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技科室工作質(zhì)量、藥劑管理質(zhì)量、后勤保障質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)管理等。i臨床科室：1.明確整個(gè)工作流程護(hù)理人員接待和辦理住院手續(xù)。經(jīng)治或值班醫(yī)師首次參與接診，與病人進(jìn)行溝通交流，了解病人一般情況、發(fā)病經(jīng)過(guò)、病程進(jìn)展和既往史、家族史情況，進(jìn)行體格檢查（物理診斷），結(jié)合門診病歷記載、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次住院的初步診斷。5.標(biāo)本運(yùn)送（二）分析中的質(zhì)量控制1 .標(biāo)本前處理標(biāo)本前處理包括標(biāo)本的分離和保留在采血及分離過(guò)程中應(yīng)盡可能避免溶血標(biāo)本采集后應(yīng)該及時(shí)檢測(cè)，不要存放2 .分析過(guò)程。3 .室內(nèi)復(fù)核。4 .填發(fā)和登記報(bào)告，準(zhǔn)確真實(shí)

10、、簡(jiǎn)潔易辨、報(bào)告規(guī)范、填寫全面。5 .醫(yī)技科室必須有各種分類結(jié)果記錄本，要求保存5年，可作隨時(shí)查對(duì)需要和回顧性資料分析的依據(jù)。（三）分析后的質(zhì)量控制1 .結(jié)合臨床資料分析檢查結(jié)果。2 .結(jié)合以前的實(shí)踐結(jié)果記錄分析結(jié)果。3 .根據(jù)直方圖及參數(shù)變化確定白細(xì)胞分類是否需要顯微鏡檢查。4 .回顧性質(zhì)量控制。5 .建立質(zhì)量監(jiān)督小組，注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。iii.病人就醫(yī)流程：門診一般流程是掛號(hào)、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費(fèi)。住院就醫(yī)流程大體可分為：就診、入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)及出院六個(gè)階段。II診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：根據(jù)診斷環(huán)節(jié)的幾個(gè)步驟，診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量主要應(yīng)該加強(qiáng)：落實(shí)檢診制度中規(guī)定的新入院病人，醫(yī)

11、師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診；疑難、急危重病人，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。落實(shí)查房制度規(guī)定的一般經(jīng)治醫(yī)師最少每天要查房一次，特殊情況要隨時(shí)查?？剖抑魅蚊恐懿榉恳淮?，主治醫(yī)師每天也應(yīng)對(duì)本組重點(diǎn)病人查房一次。落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論和術(shù)前討論制度。田治療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：治療結(jié)果、治療環(huán)節(jié)（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師）、技術(shù)水平、制度執(zhí)行。IV護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：護(hù)理工作質(zhì)量；護(hù)士素質(zhì)；管理要點(diǎn)：監(jiān)督落實(shí)規(guī)章制度、督促履行工作職責(zé)、規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作和加強(qiáng)操作技術(shù)培訓(xùn)。第十條結(jié)構(gòu)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量，是保證醫(yī)

12、療質(zhì)量正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。其主要標(biāo)準(zhǔn)：主要指人員質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、藥品物資質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)等。第三章醫(yī)療病例質(zhì)量的監(jiān)控與考核第十一條醫(yī)療質(zhì)量管理的考核主要從醫(yī)療綜合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和病例質(zhì)量監(jiān)控兩方面進(jìn)行，滿分400分。第十二條醫(yī)療質(zhì)量管理的考核與評(píng)審方法：1 .科室監(jiān)控考評(píng)：一般由科主任負(fù)責(zé)，每周一次大查房，應(yīng)該對(duì)本周入院病人和重點(diǎn)病人逐一進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審；每月組織本科醫(yī)生和有關(guān)人員，對(duì)本月出院的病例逐一進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審（即病歷管理中的月科評(píng)）。2 .醫(yī)院監(jiān)控考評(píng)：由醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組和機(jī)關(guān)的質(zhì)量職能部門負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組每半年進(jìn)行一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的綜合質(zhì)

13、量考評(píng)：根據(jù)終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及方針政策、規(guī)章制度、法律法規(guī)執(zhí)行落實(shí)情況，給予醫(yī)療質(zhì)量管理的綜合質(zhì)量得分（滿分100分），違反規(guī)定或執(zhí)行不到位者，每項(xiàng)扣10分，但不得出現(xiàn)負(fù)值；根據(jù)病例質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容，給予病例醫(yī)療質(zhì)量的得分（滿分300分），根據(jù)評(píng)審項(xiàng)目，違反規(guī)定者，每項(xiàng)扣10分，但不得出現(xiàn)負(fù)值。機(jī)關(guān)的質(zhì)量管理職能部門對(duì)科室不定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，或者結(jié)合科室反饋的意見隨機(jī)檢查或者針對(duì)具體問(wèn)題重點(diǎn)檢查，但應(yīng)每月或每季度進(jìn)行一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的綜合考評(píng)（內(nèi)容同上）。第十三條醫(yī)療質(zhì)量的綜合判斷和監(jiān)控與考評(píng)，必須堅(jiān)持三個(gè)方面：一是療效的高低，二是療程的長(zhǎng)短，三是超限度損害的有無(wú)和程

14、度（診治疾病有時(shí)對(duì)機(jī)體帶來(lái)一定程度的損傷，應(yīng)當(dāng)盡量避免和減少這種損害）。對(duì)一個(gè)病人來(lái)說(shuō)，主要表現(xiàn)在住院時(shí)間短、療效高、安全無(wú)事故。評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量高低好壞的過(guò)程中，這三個(gè)方面是相互聯(lián)系的，必須把三者綜合判斷，才能比較正確地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。第十四條醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量單元應(yīng)以病人病例為質(zhì)量單元，應(yīng)該以每位病人（病例）的診療經(jīng)過(guò)和結(jié)果作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的單元，做出科學(xué)的分析考核評(píng)價(jià)。第十五條病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審：要求以病歷和其他醫(yī)療記錄作為資料，按診療經(jīng)過(guò)和結(jié)果來(lái)進(jìn)行判斷，將實(shí)際的結(jié)果與預(yù)計(jì)的合理的結(jié)果進(jìn)行比較評(píng)審，其評(píng)審項(xiàng)目包括：門診病例和住院病例。門、急診病例質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容：分為門、急診病歷質(zhì)量、診斷質(zhì)量、

15、處方質(zhì)量、治療處置質(zhì)量療效四個(gè)部分，主要監(jiān)控內(nèi)容：1 .問(wèn)診是否抓住要點(diǎn)？記述是否完整、準(zhǔn)確？2 .必要檢診項(xiàng)目是否做了認(rèn)真檢查，描述是否正確？3 .初診病歷是否做到六全（主訴、病史、體檢、診斷、處理、簽名）。4 .病人姓名、年齡等項(xiàng)目是否按規(guī)定填寫齊全？5 .醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否正確、恰當(dāng)？6 .是否做了必要的化驗(yàn)？報(bào)告是否及時(shí)？7 .是否做了必要的X線檢查？報(bào)告是否及時(shí)？8 .是否根據(jù)特殊檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了必要的食品或器械檢查？9 .是否三次確診？三次未確診者，是否會(huì)診或轉(zhuǎn)診？10 .診斷依據(jù)是否充分？11 .首選藥是否恰當(dāng)、合理？12 .藥物劑量是否準(zhǔn)確、合理？13 .藥物配伍有無(wú)禁忌？14

16、.用法是否注明、正確，抗生素使用是否依據(jù)藥敏結(jié)果？15 .有無(wú)亂開方、亂用藥？16 .姓名、年齡、日期、簽字是否齊全、正確？17 .注射、輸液是否按規(guī)程執(zhí)行？18 .需做皮試的藥品是否按規(guī)定做了試驗(yàn)？19 .注射、輸液有無(wú)感染或外漏？20 .換藥或其它處置有無(wú)拖延或不當(dāng)？21 .傳染病是否及時(shí)準(zhǔn)確做了疫情報(bào)告和按規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行登記？22 .飲食及其它注意事項(xiàng)是否向病人或家屬交待？住院病例監(jiān)控內(nèi)容：1 .院內(nèi)感染。2 .病人的病情討論和會(huì)診。3 .并發(fā)癥（如果發(fā)生，必須考慮這種并發(fā)癥可否預(yù)防）。4 .診斷是否正確，主次是否合理。5 .臨床診斷與病理診斷是否符合。6 .手術(shù)前準(zhǔn)備是否全面（包括有麻醉

17、醫(yī)生參加的術(shù)前討論和手術(shù)、麻醉知情同意書簽署以及術(shù)前談話詳細(xì)記錄等）。7 .手術(shù)時(shí)，有否把不該切除的正常組織切除了。8 .發(fā)生醫(yī)療意外是否可以避免。9 .對(duì)照既往史、病程經(jīng)過(guò)記錄、手術(shù)記錄，檢查最后診斷有無(wú)錯(cuò)誤。10 .診斷依據(jù)是否充分，鑒別診斷是否合適，診療計(jì)劃是否落實(shí)，治療用藥的選擇是否合理，調(diào)整治療的依據(jù)是否合理，病程記錄是否全面。11 .死亡是否因術(shù)后處理和麻醉技術(shù)失誤或?qū)嵤┑尼t(yī)療措施不當(dāng)造成。12 .常規(guī)化驗(yàn)檢查是否合理、齊全。13 .是否存在不合理用藥、化驗(yàn)檢查的情況。14 .尸檢。15 .治療結(jié)果是否與預(yù)想的一致。16 .其他醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師的意見。17 .每個(gè)病例醫(yī)療花費(fèi)是否合理

18、。第十六條在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，經(jīng)調(diào)查落實(shí)醫(yī)務(wù)人員確實(shí)存在過(guò)失行為（醫(yī)療客觀條件限制除外），并給患者造成直接或間接損害引起醫(yī)療糾紛（或事故），醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)得分為00第十七條診療計(jì)劃與醫(yī)療缺陷監(jiān)控：診療計(jì)劃：病人入院后，接診醫(yī)生經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史、查體、書寫病歷，要立即制定診療計(jì)劃。一般可分為：一次性診療計(jì)劃、階段性診療計(jì)劃、隨機(jī)性診療計(jì)劃。內(nèi)容包括三個(gè)方面：病程狀態(tài)分析、治療方案的選擇、許多疾病的病程轉(zhuǎn)化往往有一定的規(guī)律可循。診療計(jì)劃的實(shí)施：接診醫(yī)生制定診療計(jì)劃后，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定檢查病人和完成住院病歷，研究診療計(jì)劃，并會(huì)同上級(jí)醫(yī)生作必要的補(bǔ)充和修改。診療計(jì)劃確定后，按計(jì)劃逐項(xiàng)開列醫(yī)囑，及時(shí)執(zhí)行

19、。主治醫(yī)師和主任（或副主任）醫(yī)師每次查房時(shí)，都要檢查診療計(jì)劃的執(zhí)行情況，并隨時(shí)修正計(jì)劃。診療計(jì)劃的執(zhí)行結(jié)果須記入病程記錄。醫(yī)療缺陷的監(jiān)控：在整個(gè)臨床醫(yī)療過(guò)程中，應(yīng)自始至終以控制醫(yī)療缺陷為中心，包括：預(yù)先采取措施，防止缺陷發(fā)生；對(duì)即將形成的缺陷（缺陷苗頭）及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，對(duì)已經(jīng)形成的缺陷則應(yīng)及時(shí)檢查、登記，分析原因，同時(shí)采取補(bǔ)救措施等。第十八條各科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施細(xì)則，可制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理的具體辦法，要求落實(shí)到人，使人人有壓力，人人有責(zé)任，做到人人參與質(zhì)量控制，人人監(jiān)督質(zhì)量。第四章醫(yī)療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)第十九條針對(duì)各科室不同工作特點(diǎn)及不同工作性質(zhì)，建立以工作效率、經(jīng)濟(jì)效率、工作質(zhì)量

20、三個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)體系。第二十條工作效率評(píng)價(jià)，對(duì)不同的部門，給予不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容。內(nèi)科、急診科評(píng)價(jià)內(nèi)容為：出院人數(shù)、病床使用率；外科評(píng)價(jià)內(nèi)容：出院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、病床使用率、甲乙丙手術(shù)分類比；醫(yī)技科室評(píng)價(jià)內(nèi)容為：各科檢查工作量（項(xiàng)目、人次）、設(shè)備使用率、設(shè)備完好率；門診部評(píng)價(jià)內(nèi)容：門診人次、門診工作人員人均診療數(shù)；麻醉科評(píng)價(jià)內(nèi)容：手術(shù)例數(shù)、甲乙丙手術(shù)分類比、設(shè)備使用率、設(shè)備完好率；職能科室評(píng)價(jià)內(nèi)容：目標(biāo)管理、工作計(jì)劃;藥劑部門評(píng)價(jià)內(nèi)容：藥品全部銷售收入、自制藥品銷售收入、制劑成本利潤(rùn)率。第二十一條經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)，對(duì)不同部門，給予不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容。內(nèi)科、外科、急診科評(píng)價(jià)內(nèi)容為：完成純收益、人均純收益、醫(yī)

21、藥費(fèi)用比率、床日費(fèi)執(zhí)行評(píng)價(jià)、單病種費(fèi)用執(zhí)行評(píng)價(jià)、人均住院費(fèi)評(píng)價(jià)；醫(yī)技科室、藥劑部門評(píng)價(jià)內(nèi)容為：藥品純收益、人均純收益、設(shè)備維護(hù)維修費(fèi)用列支超額率；門診部評(píng)價(jià)內(nèi)容為：完成純收益、人均純收益、醫(yī)藥費(fèi)用比率、門診人均費(fèi)用評(píng)價(jià)；手術(shù)室評(píng)價(jià)內(nèi)容為：完成純收益、人均純收益、醫(yī)藥費(fèi)用比率、手術(shù)者床日手術(shù)費(fèi)執(zhí)行評(píng)價(jià)、單病種費(fèi)用執(zhí)行評(píng)價(jià)、設(shè)備維護(hù)維修費(fèi)用列支超額評(píng)價(jià)、手術(shù)者平均手術(shù)費(fèi)評(píng)價(jià)；職能科室評(píng)價(jià)內(nèi)容為：辦公費(fèi)執(zhí)行評(píng)價(jià)、財(cái)產(chǎn)物資安全管理。第二十二條工作質(zhì)量評(píng)價(jià)，分四類進(jìn)行評(píng)價(jià)，個(gè)類依影響程度不同分別給予不同的權(quán)重。一類、二類工作質(zhì)量評(píng)價(jià)，針對(duì)不同的部門給予不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容，職能科室除外。三類、四類工作質(zhì)量評(píng)價(jià)

22、，針對(duì)不同的部門給予相同的評(píng)價(jià)內(nèi)容。一類工作質(zhì)量：內(nèi)科、急診科評(píng)價(jià)內(nèi)容為：出入院診斷符合率、出院者平均住院日、治療有效率、單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、急救藥、搶救器械完好率；外科評(píng)價(jià)內(nèi)容為：出入院診斷符合率、出院者平均住院日、治療有效率、病人出院后再次因同病住院間隔時(shí)間、單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、急救藥、搶救器械完好率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌切口感染率；醫(yī)技科室評(píng)價(jià)內(nèi)容為：省市室間質(zhì)評(píng)、甲級(jí)片率、各種檢查陽(yáng)性率（健康體檢除外）、病理報(bào)告率、高壓氧安全隱患杜絕率；門診部評(píng)價(jià)內(nèi)容為：門診甲級(jí)病案率、基本消除病人“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象綜合評(píng)價(jià)、處方合格率；手術(shù)室評(píng)價(jià)內(nèi)容為：無(wú)菌切口感染率、麻醉

23、死亡率、無(wú)菌物品合格率、危重病人24小時(shí)隨訪率；藥劑部門評(píng)價(jià)內(nèi)容為：上級(jí)主管部門和省、市藥檢部門抽查評(píng)價(jià)。二類工作質(zhì)量：內(nèi)科、外科、急救科評(píng)價(jià)內(nèi)容為：危重病人搶救成功率，入院三日確診率，病區(qū)甲級(jí)病案率，特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率，醫(yī)院感染發(fā)生率，滅菌合格率，護(hù)理文件書寫合格率，消毒合格率，健康教育覆蓋率，醫(yī)院感染漏報(bào)率，新生兒病死率；醫(yī)技科室評(píng)價(jià)內(nèi)容為：報(bào)告書寫登記合格率、消毒合格率、滅菌合格率；門診部評(píng)價(jià)內(nèi)容為：一人一針一管執(zhí)行率、消毒合格率、滅菌合格率、健康教育覆蓋率；手術(shù)室評(píng)價(jià)內(nèi)容為：麻醉單書寫合格率、消毒合格率、滅菌合格率；藥劑部門評(píng)價(jià)內(nèi)容為：院內(nèi)藥品抽檢合格率、消毒合格率、滅菌合格率。三類工作質(zhì)量：各部門均為差錯(cuò)事故發(fā)生次數(shù)。四類工作質(zhì)量：年質(zhì)量考評(píng)平均分（按標(biāo)準(zhǔn)折算）。職能科室管理評(píng)價(jià)內(nèi)容為：科室內(nèi)務(wù)管理規(guī)范評(píng)價(jià)、科室工作程序評(píng)價(jià)、科室二級(jí)質(zhì)控落實(shí)評(píng)價(jià)、科室出勤率評(píng)價(jià)、年質(zhì)量考評(píng)。第五章醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的正確利用第二十三條為了使質(zhì)量監(jiān)督與考評(píng)工作發(fā)揮其應(yīng)有的作用，提倡每半年一次“開好三個(gè)會(huì)，做到三個(gè)結(jié)合”?！叭齻€(gè)會(huì)”即考評(píng)前布置會(huì)，考評(píng)后匯報(bào)會(huì)和講評(píng)會(huì)；“三個(gè)結(jié)合”即平時(shí)檢查