甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南

1、20162016甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評估 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)活檢 實驗室檢查 放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療 妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理、疾病范圍: 甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見 觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%-7% ，超聲檢測偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%-76%。 此外，在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中20%-48% 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)。甲狀腺超聲適用范圍 甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級 A）。 不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險人群的篩查手

2、段（BEL 4, 等級 C）。導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增加的因素 頭頸部輻射史 甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史 年齡14 歲或70 歲 男性 結(jié)節(jié)變大 結(jié)節(jié)質(zhì)硬 頸淋巴結(jié)病 結(jié)節(jié)固定 持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別良性結(jié)節(jié)的超聲特點海綿狀回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)50% 為纖細分隔的囊性結(jié)構(gòu)）囊性結(jié)節(jié)包膜光整大部分囊性結(jié)節(jié)（50%）含膠質(zhì)成分（強回聲伴彗星尾征）結(jié)節(jié)邊緣蛋殼樣鈣化惡性結(jié)節(jié)的超聲特點乳頭狀癌濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌）實性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結(jié)節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）等回聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生且有明顯

3、的聲暈實性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，周邊無血流信號結(jié)節(jié)縱橫比1低回聲結(jié)節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征低回聲團塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣不確定結(jié)節(jié)的超聲特點等回聲或低回聲結(jié)節(jié)伴低回聲暈圈輕度低回聲（相對于周圍軟組織）結(jié)節(jié)且邊緣光滑外周血管生成結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險分級（BEL 4， 等級 C） 低風(fēng)險結(jié)節(jié) 中等風(fēng)險結(jié)節(jié) 高風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲低風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險約為 1%）甲狀腺囊腫大部分的囊性結(jié)節(jié)伴彗星尾征等回聲海綿狀結(jié)節(jié)中等風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險約為 5%-15%）輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時，出現(xiàn)以下特征： 中央血管生成彈性成像硬度增加伴

4、粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化 伴不明強回聲灶高風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險約為 50%-90%）結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個特征：顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）微小鈣化灶不規(guī)則邊緣 縱橫比1囊外生長 局部淋巴結(jié)可疑病變?nèi)绾芜x擇適合細針穿刺活檢超聲圖像與 FNA 推薦強度關(guān)系（BEL 4， 等級 C） 直徑5 mm 的低風(fēng)險結(jié)節(jié)，應(yīng)進行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL 3， 等級 B） 直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時（高風(fēng)險超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴密監(jiān)測（BEL 3， 等級 B）以下甲狀腺結(jié)節(jié)推薦進行 FNA（BEL 2， 等級 A）：囊下或氣管旁病變可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯有甲

5、狀腺癌個人或家族史伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）高風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑10 mm中等風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑20 mm低風(fēng)險結(jié)節(jié)直徑20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療 閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）多個可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA當(dāng)多于當(dāng)多于 2 個結(jié)節(jié)時，根據(jù)上述診斷標準，不建議進行個結(jié)節(jié)時，根據(jù)上述診斷標準，不建議進行 FNA（BEL 3， 等級等級 C）若進行同位素核素掃描，不建議對熱結(jié)節(jié)進行活檢（BEL 2， 等級 B）當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時，建議對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進行 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）建議檢測淋巴結(jié) FNA

6、 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級 A）其他影像學(xué)診斷技術(shù): CT 和 MRI不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL 2， 等級 A）但可作為評估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL 3， 等級 B）PET/CT只作為術(shù)前對具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細胞學(xué)檢查結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險做進一步評估（BEL 3， 等級 B）細胞學(xué)分型（BEL 2， 等級 A）不能確診（診斷證據(jù)不足或不充分） 樣本處理錯誤或濾泡細胞數(shù)量不足良性(或?qū)盒远詾殛幮? 包

7、括膠質(zhì)或增生性結(jié)節(jié), 橋本或肉芽腫性甲狀腺炎，囊腫不確定（意義不明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤）可疑惡性 標本提示惡性病變，但并不完全符合惡性腫瘤的診斷標準惡性 由細胞病理學(xué)家鑒定標本具有可靠的惡性腫瘤的細胞學(xué)特征并作出原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷1. 甲狀腺激素 TSH 為必測項目（BEL 1， 等級 A） 若 TSH 降低，測 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，測 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級 A） 當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時，測 Tg 抗體（BEL 3， 等級 B）。 不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)

8、（BEL 2， 等級 A）。 甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清 Tg 水平（BEL 4， 等級 D）。 建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測 TRAb（BEL 3， 等級 B）。2. 降鈣素有下列情況時建議檢測降鈣素水平： 有可疑超聲圖像或細胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3， 等級 B）； 疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級 A） 不推薦進行五肽促胃酸激素刺激實驗（BEL 3， 等級 C）。3. PTH 懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測 PTH。（BEL 3， 等級 B）放射性核素掃描 甲

9、狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進行放射性核素掃描（BEL 2， 等級 A）。 在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時，應(yīng)當(dāng)進行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級 B）。 單純 TSH 升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級 B）。管理和治理1. FNA 活檢細胞學(xué)分型不能診斷 首次 FNA 活檢不能診斷的實性結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級 A），若重復(fù)后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級 C）。 若一直無法

10、獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實施手術(shù)。一般情況下，實性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級 C） 臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實性（囊性50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級 C）2. FNA 活檢細胞學(xué)分型良性 2.1 隨訪 若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL 2， 等級 A），建議每年進行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測（BEL 3， 等級 B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進行超聲檢查（BEL 3， 等級 C）。 若多次細胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級 D）。 以下情況建

11、議重復(fù) FNA： - 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級 B） - 結(jié)節(jié)體積增長50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級 A）。 2.2 藥物治療 不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級 A）。 碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級 B）。 亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級 A）。 甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時，不推薦使用 LT4 來防止復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級 A）。 2.3 手術(shù) 當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時，考

12、慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級 B）。 單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級 A）。 2.4 經(jīng)皮無水酒精注射（PEI） 以下情況推薦使用 PEI：甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級 A）；復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級 A） 混合性結(jié)節(jié)需在治療前對實性成分取樣（BEL 3， 等級 B）。 以下情況不推薦使用 PEI：實性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方法。 2.5 熱消融術(shù) 進行性增長或有癥狀的實性/混合性結(jié)節(jié)可進行激光或射頻消融治療（BEL 2

13、， 等級 C）。 在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細胞學(xué)分類（BEL 3， 等級 B）。 2.6 放射性碘治療 適應(yīng)證： 高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級 A）。 非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時，治療前應(yīng)進行 FNA 檢查（BEL 3， 等級 B）。 治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級 A）。 若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級 B）。 禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級 A）。 育齡期婦女，治療前應(yīng)進行妊娠試驗（BEL 2， 等級 A）。 治療后隨訪

14、： 建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL 2， 等級 A）。 若治療后 3-6 個月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進行放射性碘治療（BEL 3， 等級 B）。3. FNA 活檢細胞學(xué)分型不確定 低風(fēng)險 在綜合考慮各種臨床指標的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級 C）。 高風(fēng)險 對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級 A）。4. FNA 活檢細胞學(xué)分型可疑惡性5. FNA 活檢細胞學(xué)分型惡性 推薦手術(shù)治療（BEL，等級 A）。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié) 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同 臨床或超聲懷疑惡性時建議進行 FNA 活檢 診

15、斷和治療中，避免使用放射性試劑 妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進行放射性核素掃描。 妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療，在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補充碘劑。若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進行超聲檢查，必要時可進行 FNA 活檢。若 FNA 細胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測，并在分娩后進行手術(shù)治療。妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理 若在懷孕的前 3 個月或前 6 個月確診為惡性，應(yīng)在第 4-6 個月時進行甲狀腺切除術(shù)。 臨床或超聲證實結(jié)節(jié)囊外生長或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在懷孕第 4-6 個月時進行手術(shù)治療。 若沒有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會對

16、預(yù)后產(chǎn)生不良影響。建議進行臨床和超聲監(jiān)測。 若在妊娠晚期確診為惡性，無論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應(yīng)推遲至產(chǎn)后立即治療。 可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將 TSH 控制在較低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）。（BEL 3, 等級 B）兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和管理與成人相似。（BEL 3, 等級 B） 鑒于兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，建議無論冷熱結(jié)節(jié)均手術(shù)治療。（BEL 3, 等級 C）謝謝！內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評估 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)活檢 實驗室檢查 放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療 妊娠期和兒童甲

17、狀腺結(jié)節(jié)的管理甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險分級（BEL 4， 等級 C） 低風(fēng)險結(jié)節(jié) 中等風(fēng)險結(jié)節(jié) 高風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲多個可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA當(dāng)多于當(dāng)多于 2 個結(jié)節(jié)時，根據(jù)上述診斷標準，不建議進行個結(jié)節(jié)時，根據(jù)上述診斷標準，不建議進行 FNA（BEL 3， 等級等級 C）若進行同位素核素掃描，不建議對熱結(jié)節(jié)進行活檢（BEL 2， 等級 B）當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時，建議對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進行 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）建議檢測淋巴結(jié) FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級 A）其他影像學(xué)診斷技術(shù): CT 和 MRI不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL 2， 等級 A）但可作為評估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL 3， 等級 B）PET/CT只作為術(shù)前對具有侵襲性特征的惡性