三階梯止痛原則課件

1、三階梯止痛原則三階梯三階梯(jit)(jit)止痛原則止痛原則第一頁，共三十三頁。引言(ynyn)牛牛 頓頓史蒂夫喬布斯(Steve Jobs) 第二頁，共三十三頁。引言(ynyn)【他疼痛(tngtng)得蜷縮成一團(tuán)】這是喬布斯去世之前幾周，傳記作家沃特艾薩克森,見他最后一面(y min)所看到的畫面。第三頁，共三十三頁。緒論(xln)v WHO統(tǒng)計(jì)：惡性腫瘤的新發(fā)病例1100萬/年v 預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到1600萬/年v 惡性腫瘤相關(guān)死亡700萬/年v 伴隨(bn su)惡性腫瘤生存時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛的發(fā)病率在增加v 有些患者的惡性腫瘤可以得到治愈，但慢性疼痛仍然存在第四頁，共三十三頁。緒

2、論(xln)v 大約30%-50%的癌癥患者和75%-95%的晚期癌癥和轉(zhuǎn)移癌癥患者都有疼痛的發(fā)生v 45%的癌癥患者其疼痛未得到有效控制v 在新近(xnjn)診斷的癌癥患者中，約有25%-30%有不同程度的疼痛v 約有30%的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒有得到有效緩解v 在我國有61.6%-69%的患者伴有癌痛第五頁，共三十三頁。疼痛(tngtng)治療的新視角v 疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常(jngchng)與神經(jīng)性損傷有關(guān)v 疼痛是一個(gè)損毀性的過程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡v 疼痛不能幫助病人生存，反易導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫、心理和精神改變，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降 疼痛是一種疾病，需要疼

3、痛是一種疾病，需要規(guī)范化治療治療 科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵是規(guī)范化治療的關(guān)鍵第六頁，共三十三頁。疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度(qingd)(qingd)評(píng)分評(píng)分v數(shù)字分級(jí)法（NRS） 口述：“過去24h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛可用哪個(gè)(n ge)數(shù)字表示，范圍從0（無疼痛）到10（疼痛到極點(diǎn)）” 書寫： “在描述過去24h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無疼痛 疼痛到極點(diǎn)第七頁，共三十三頁。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)強(qiáng)度評(píng)分強(qiáng)度評(píng)分v劃線法（VAS） 劃一長(zhǎng)線(chn xin)（一般長(zhǎng)為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)

4、自己疼痛之處劃一交叉線。無痛無痛最劇烈疼痛最劇烈疼痛VASVAS法：法：第八頁，共三十三頁。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)強(qiáng)度評(píng)分強(qiáng)度評(píng)分v主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法（VRS） 0級(jí)：無疼痛 級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠無干擾。 級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 （重度）：疼痛劇烈，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂(wnlun)或被動(dòng)體位。第九頁，共三十三頁。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)強(qiáng)度評(píng)分強(qiáng)度評(píng)分v面部(min b)表情疼痛評(píng)分量表 使用說明：“這些表情反映的是疼痛(tngtng)程度，這張面部表情（指著最

5、左邊的臉）表示無疼痛(tngtng)，每張面部表情（指著從左向右的每個(gè)面部表情）依次表示疼痛(tngtng)越來越重，直至這張面部表情（指著最右邊的臉）表示極度疼痛(tngtng)。請(qǐng)指出能反映你疼痛(tngtng)程度的那張面部表情圖（立即）?！钡谑摚踩?。WHO三階梯止痛(zh tn)原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)(mbio)在歐洲多

6、個(gè)國家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則第十一頁，共三十三頁。WHO WHO 癌癥癌癥(i zhn)(i zhn)三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療原則按階梯按階梯(jit)給藥給藥口服口服(kuf)給藥給藥按時(shí)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)12345WHO三階梯止痛原則第十二頁，共三十三頁。三階梯治療(zhlio)原則之一：按階梯給藥重度疼痛重度疼痛(tngtng)對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥非甾體消炎藥輔助輔助(fzh)藥物藥物 WHO三階梯鎮(zhèn)痛

7、三階梯鎮(zhèn)痛中度疼痛中度疼痛輕度疼痛輕度疼痛弱阿片類藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物第十三頁，共三十三頁。三階梯治療(zhlio)原則之二：口服給藥v 口服給藥 盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑 能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽(tn yn)等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第十四頁，共三十三頁。三階梯治療(zhlio)原則之二：口服給藥口服口服(kuf)(kuf)給藥給藥直腸直腸(zhchng)(zhchng)給藥給藥舌下給藥舌下給藥皮膚給藥皮膚給藥最易接受最易接受吸收影響因

8、素少吸收影響因素少吸收完全吸收完全調(diào)整劑量方便調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好好建議首選建議首選但有首過效應(yīng)但有首過效應(yīng)不易接受不易接受直腸影響吸收直腸影響吸收吸收完全吸收完全調(diào)整劑量容易調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少首過效應(yīng)少無法口服患者或無法口服患者或兒童的選擇兒童的選擇吸收受藥物溶解吸收受藥物溶解 性、口腔性、口腔PHPH值等影響值等影響吸收較完全吸收較完全無首過效應(yīng)無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療期治療吸收影響因素多吸收影響因素多吸收不完全吸收不完全不易調(diào)整劑量不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)無首過效應(yīng)

9、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之不能口服的選擇之一一第十五頁，共三十三頁。三階梯治療原則(yunz)之三：按時(shí)給藥v即按照(nzho)規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。第十六頁，共三十三頁。三階梯(jit)治療原則之四：個(gè)體化給藥v用藥個(gè)體化 藥物的選擇：必須(bx)考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量第十七頁，共三十三頁。三階梯治療原則之五：注意(zh y)具體細(xì)節(jié)v 注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)用止痛藥的患者要注

10、意監(jiān)護(hù)，密切(mqi)觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第十八頁，共三十三頁。第二步第二步第一步第一步止痛藥物止痛藥物( (非阿片類、非阿片類、阿片類阿片類) )加用加用輔助輔助(fzh)(fzh)藥藥物物止痛藥物(yow)的選擇與用藥步驟第十九頁，共三十三頁。止痛藥物(yow)分類v非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs) 作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛(zh tn)效果v阿片類藥物 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果第二十頁，共三十三頁。非阿片類藥物(yow)v非阿片類藥物(yow)： 非甾

11、體抗炎藥(NSAIDs)癌痛治療基礎(chǔ)用藥 解熱、止痛及抗炎作用 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性(天花板效應(yīng)) 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物第二十一頁，共三十三頁。非甾體抗炎藥不良反應(yīng)v血液系統(tǒng) COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起(ynq)血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血v胃腸道反應(yīng) 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血第二十二頁，共三十三頁。非甾體抗炎藥不良反應(yīng)v 肝功能的影響 長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變v 對(duì)腎臟的影響 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮(shu su)，

12、腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰第二十三頁，共三十三頁。阿片類藥物(yow)分類v臨床分類：強(qiáng)阿片(pin)藥物，弱阿片(pin)藥物v按對(duì)受體的作用分類： 激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲 拮抗劑：納絡(luò)酮第二十四頁，共三十三頁。阿片類藥物(yow)v阿片類藥物： 癌痛治療基礎(chǔ)用藥 供選擇種類多、劑型也多 無劑量極限性(無天花板效應(yīng)) 劑量滴定個(gè)體差異明顯 首選口服(kuf)途徑給藥第二十五頁，共三十三頁。阿片類藥物(yow)使用的注意事項(xiàng)v按時(shí)(nsh)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用v劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程

13、v劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成第二十六頁，共三十三頁。輔助藥物(yow)的使用v輔助用藥： 輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng) 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外) 缺乏統(tǒng)一(tngy)用藥標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁，共三十三頁。輔助(fzh)藥物類型v皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲(shy)、減輕腦水腫v抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效v抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠vNMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效v抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效第二十八頁，共三十三頁。v 常見于用藥初期或過量用藥時(shí)v 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)

14、體差異大v 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)v 防治不良反應(yīng)是止痛(zh tn)藥物治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類藥物阿片類藥物(yow)的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)第二十九頁，共三十三頁。v對(duì)于癌性疼痛，一定要規(guī)范使用止痛藥物。按照(nzho)“WHO”三階梯止痛原則及2010NCCN疼痛治療指南用藥，并充分相信患者主訴，全面做出疼痛評(píng)估。v據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度到疼痛的誘發(fā)和緩解因素、NRS評(píng)分等，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。v對(duì)于重度疼痛，應(yīng)選擇起效迅速、止痛時(shí)間長(zhǎng)的控、緩釋口服劑型，盡快并持續(xù)控制疼痛。治標(biāo)的同時(shí)也應(yīng)治本，對(duì)于適宜放、化療的患者及時(shí)給予正確治療。討論(toln)第三十頁，共三十三頁。v對(duì)于中重度癌痛患者，阿片類鎮(zhèn)痛藥具有不可替代的作用。奧施康定就是這類藥物的代表，作為阿片類激動(dòng)劑，用于鎮(zhèn)痛，無天花板效應(yīng)，同時(shí)具有抗焦慮作用。目前被作為嗎啡替代藥物用于晚期癌痛控制。v奧施康定的副反應(yīng)較美斯康定輕，病人對(duì)奧施康定的副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理(chl)后比美斯康定更能耐受。v中醫(yī)中藥在處理奧施康定的副反應(yīng)上有一定的作用。討論(toln)第三十一頁，共三十三頁。三階梯止痛原則Thank You !Thank You !第三十二頁，共三十三頁。三階梯止痛原則內(nèi)容