頸椎脫位-護(hù)理查房

1、外二科護(hù)理查房外二科護(hù)理查房病例簡介病例簡介 患者：楊正亞，男，患者：楊正亞，男，45歲?；颊咭蚬ぷ鲿r(shí)，歲?；颊咭蚬ぷ鲿r(shí)，仰頭過度，致頸部疼痛，雙手麻木半小時(shí)于仰頭過度，致頸部疼痛，雙手麻木半小時(shí)于08年年4月月2日日7PM入院。入院。 門診門診X片示片示C4-5頸椎脫位，入院時(shí)神志清頸椎脫位，入院時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生命楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生命體征正常。體征正常。 頸軟，頸后明顯壓痛，頸部活動頸軟，頸后明顯壓痛，頸部活動受限，雙上肢感覺麻木以雙手明顯，肌力減退受限，雙上肢感覺麻木以雙手明顯，肌力減退。雙下肢感覺、運(yùn)動正常。雙下肢感覺、運(yùn)動正常。病例簡介

2、病例簡介 緊急在局麻下行頸椎脫位顱骨牽引術(shù)，緊急在局麻下行頸椎脫位顱骨牽引術(shù)，首次牽引重量為首次牽引重量為12kg，術(shù)后，給予抗炎止血，術(shù)后，給予抗炎止血脫水治療。入院第二天患者訴雙手麻木感減脫水治療。入院第二天患者訴雙手麻木感減退，復(fù)查退，復(fù)查X線和線和CT均提示脫位錐體部分復(fù)位，均提示脫位錐體部分復(fù)位，持續(xù)牽引重量改為持續(xù)牽引重量改為7kg。 病例簡介病例簡介 于四月十九日在全麻下行于四月十九日在全麻下行C4.5椎間盤切除，取髂骨椎間盤切除，取髂骨植入，椎骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后安返病房，神志清楚，植入，椎骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后安返病房，神志清楚，四肢感覺運(yùn)動正常。頸部及右髂部傷口敷料干燥，無四

3、肢感覺運(yùn)動正常。頸部及右髂部傷口敷料干燥，無滲血、滲液，尿管引流通暢。持續(xù)低流量吸氧滲血、滲液，尿管引流通暢。持續(xù)低流量吸氧2L/Min，多功能監(jiān)護(hù)無異常。給于抗炎，止血，補(bǔ)液等治療。多功能監(jiān)護(hù)無異常。給于抗炎，止血，補(bǔ)液等治療。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)受傷機(jī)制受傷機(jī)制 1 行走時(shí)不慎跌倒行走時(shí)不慎跌倒,頭面部撞擊物體或地面受傷頭面部撞擊物體或地面受傷,多系夜多系夜間行路不穩(wěn)所致間行路不穩(wěn)所致 2 高處墜落高處墜落,頭面部撞擊物體頭面部撞擊物體3 交通事故傷交通事故傷4 體育運(yùn)動傷體育運(yùn)動傷 以上原因可致頸椎受傷或頸椎脫位以上原因可致頸椎受傷或頸

4、椎脫位,頸椎受傷或頸椎受傷或頸椎脫位常伴有脊髓損傷頸椎脫位常伴有脊髓損傷。受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)根據(jù)脊髓損傷的水平不同其臨床表現(xiàn)也不同： 頸椎有7個椎體,稱為C1-C7,發(fā)生在C1-C2的損傷通常是致命的,如果病人在意外發(fā)生后還幸存,他們的余生將需要呼吸機(jī)來輔助呼吸,因?yàn)槿绱烁咚降膿p傷已影響到了支配膈肌的神經(jīng),病人無法自主呼吸。 支配膈肌的神經(jīng)來自C3-C4和C5的神經(jīng)根,此水平的損傷通常會給肺部帶來遠(yuǎn)期問題,引起復(fù)發(fā)性肺炎和其它感染。 受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn) C5 以上節(jié)段的脊髓損傷通常發(fā)生四肢癱瘓。C5 以下節(jié)段損傷,手臂的功能可能有部分保留,損傷節(jié)段越往下,

5、則殘疾程度就越小。 例如 C6 損傷這意味著病人能夠?qū)⑹痔У矫娌? C7損傷病人能自如的使用輪椅,能將自己從椅上挪到床上,還能使用刀叉.如果損傷部位在頸椎以下,則通常手臂和手的功能正常,病人的生活相對可自理。受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn) 頸部癥狀： 頸部疼痛，壓痛明顯，活動受限頸部疼痛，壓痛明顯，活動受限,尤其尤其以轉(zhuǎn)頸時(shí)明顯以轉(zhuǎn)頸時(shí)明顯,伴頭暈伴頭暈。受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀： 1 致傷后發(fā)生一過性短暫肢體或軀干失去感覺和運(yùn)動功能。 2 典型脊髓中央綜合征,既上肢運(yùn)動功能較下肢重,膀胱功能障礙,如排尿困難。3 單側(cè)上肢運(yùn)動功能喪失并以手部運(yùn)動障礙為主,下肢運(yùn)動

6、功能不同程度障礙。4 雙側(cè)上肢運(yùn)動感覺功能障礙而以腕以下肌力下降為主,分為對稱性和不對稱性,如雙手麻木,無力。受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷 過度屈曲過度伸展聯(lián)合損傷揮鞭損傷（whiplash injury) 其受傷機(jī)制為高速行駛的汽車突然減速或撞車，或突然高速開動時(shí)乘客頭頸后沒有支撐，頭部因慣性作用將繼續(xù)向前屈擺動后，又彈回原位或再繼續(xù)向后，遂使頸部產(chǎn)生過屈過伸往返動作，形成伸屈聯(lián)合損傷“揮鞭”損傷。頸下部（頸6、7）和軀干連在一起如同鞭柄，而頭部和上頸部猶如鞭梢前后甩動。 臨床診斷及治療臨床診斷及治療臨床診斷臨床診斷 臨床表現(xiàn) X線檢查 CT、核磁檢查 治療治療非

7、手術(shù)治療 手術(shù)治療非手術(shù)（保守）治療非手術(shù)（保守）治療 立即給予顱骨持續(xù)牽引術(shù)。術(shù)畢安置搶救室，持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧。嚴(yán)密觀察生命體征，觀察肢體運(yùn)動、感覺情況。 為了防止?fàn)恳巶诟腥炯熬徑饧顾枭窠?jīng)壓迫癥狀，行抗炎、止血、脫水等對癥治療。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及顱骨牽引術(shù)后護(hù)理，防治并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療手術(shù)治療 經(jīng)過顱骨牽引脫位錐體復(fù)位或半復(fù)位后，為防止椎體再滑脫，我們建議行手術(shù)治療。今患者同意后定于4月19日，在全麻下行頸前路C45椎間盤切除，取髂骨植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后拆除顱骨弓牽引，持續(xù)頸托外固頂。給于術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、脫水、維持電解質(zhì)平衡等補(bǔ)液治療。必要時(shí)給于止痛藥解除患者疼痛。并給

8、于霧化吸入，每日兩次，防治呼吸道感染。 術(shù)后患者未訴頭暈頭痛不適，雙手麻木無力感明顯減輕，傷口無感染，愈合良好，也無其它并發(fā)癥的發(fā)生。頸椎牽引術(shù)頸椎牽引術(shù) . 牽引的目的和作用：牽引的目的和作用：1. 增大椎間隙和椎間孔，解除血管增大椎間隙和椎間孔，解除血管神經(jīng)受壓，改善神經(jīng)根袖內(nèi)血液循神經(jīng)受壓，改善神經(jīng)根袖內(nèi)血液循環(huán)，消除淤血、水腫。環(huán)，消除淤血、水腫。2. 使椎動脈伸展，變通暢。使椎動脈伸展，變通暢。3. 放松痙攣肌肉，減少頸椎應(yīng)力。放松痙攣肌肉，減少頸椎應(yīng)力。4. 改善頸椎曲度，解除后關(guān)節(jié)處可改善頸椎曲度，解除后關(guān)節(jié)處可能存在的滑膜嵌頓。能存在的滑膜嵌頓。頸椎牽引術(shù)頸椎牽引術(shù)牽引的適應(yīng)證

9、牽引的適應(yīng)證 頸椎牽引常作為首選療法，廣泛應(yīng)用于各種類型的頸椎病，但對脊髓型頸椎病，脊髓受壓較明顯者和有明顯脊椎節(jié)段性不穩(wěn)定者不宜采用。頸椎牽引術(shù)頸椎牽引術(shù)頸椎牽引的方法：枕頜帶牽引頭環(huán)牽引顱骨弓牽引枕頜帶牽引 用頜枕帶托住下頜和后枕部，用牽引鉤鉤入頜枕帶遠(yuǎn)端孔內(nèi)，使兩側(cè)牽引帶保持比頭稍寬的距離。于牽引鉤中央系一牽引繩，置于床頭滑輪上加重量牽引。適用于輕度頸椎骨折或脫位、頸椎間盤突出癥及根性頸椎病等。 有兩種牽引方法有兩種牽引方法 一為臥床持續(xù)牽引，牽引重量一般為2.53kg，其目的是利用牽引維持頭頸固定休息，松馳頸部肌肉，使頸椎間隙松弛或骨質(zhì)增生造成的水腫盡快吸收，使其癥狀緩解； 二為坐位牽

10、引，每日1次，每次2030min，間斷牽引，重量根據(jù)每個病人的具體情況，可增加到10kg左右，但須注意如頸椎有松動不穩(wěn)者，不宜進(jìn)行重量較大的牽引，以免加重癥狀。頭環(huán)牽引頭環(huán)牽引加背心帶支架外固定頭環(huán)牽引加手術(shù)治療 頭環(huán)牽引外固定架可改善復(fù)位功能，對頸椎的牽引固定作用較顱骨牽引更為堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定，使用安全方便。顱骨弓牽引常用于頸椎壓縮骨折、齒狀突骨折、環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位、頸椎脫位、頸椎結(jié)核并脫位等的牽引治療。顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前的一般護(hù)理 做好術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備（剃光頭發(fā)），并告知病人顱骨牽引的目的、方法、效果、注意事項(xiàng)及如何配合治療，指導(dǎo)病人練習(xí)床上大、小便。術(shù)前心理護(hù)理 針對

11、患者損傷后緊張、焦慮、恐懼等多種情緒反應(yīng)，有的放矢的進(jìn)行心理疏導(dǎo)；尤其是對患者的恐懼心理予以詳細(xì)、耐心地開導(dǎo)，回答患者提出的問題時(shí)，要研究語言藝術(shù)，即實(shí)事求是，又恰如其分，使患者明白良好的情緒對手術(shù)所起的巨大作用。顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理術(shù)后護(hù)理 病情觀察并發(fā)癥的預(yù)防 功能鍛煉 顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理病情觀察：病情觀察：1. 生命體征及神經(jīng)功能癥狀 觀察病人是否有頭痛加重、惡心、心悸等癥狀，瞳孔大小、靈敏度及對光反射情況。定時(shí)測量生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理或報(bào)告醫(yī)生。觀察患者上肢運(yùn)動、感覺及肌力是否正常，有無麻木不適感。顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理病情觀察：病情觀察：2.

12、 牽引弓 每天檢查顱骨牽引螺絲有無松動，每隔1-2天將牽引弓上之螺絲緊半圈，以防滑出，但勿過于用力，3周后可終止，因頭皮血供豐富，不易感染，故牽引針孔酒精滴注，每日2次，適當(dāng)換藥即可。翻身過程中亦要防止冰鉗滑脫，如不慎滑脫，應(yīng)用沙袋固定頸部兩側(cè)制動，重新消毒冰鉗后現(xiàn)插入。顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理 病情觀察：病情觀察： 3. 牽引力 經(jīng)常觀察頸部小枕的高度是否在15CM左右，保持頸部正常的生理弧度，保證病人舒適且能達(dá)到牽引的目的，牽引重量依病情而定，對頸椎患者5-10KG即可，床頭應(yīng)抬高10CM，作為反牽引力，但臨床上因人而異。以X線片顯示頸椎骨折復(fù)位為宜，重量過大會引起病人頭痛、惡心、

13、心悸等。顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥鉗鉤滑脫切口感染硬膜外血腫顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理病房管理：病房管理： 鑒于患者臥床，活動受限，易誘發(fā)各種并發(fā)癥，病房應(yīng)清潔、舒適、干燥、空氣流通，并行空氣紫外線照射消毒，每日2次，每次20-30分鐘。嚴(yán)格限制探視，以減少并發(fā)癥感染。顱骨弓牽引的護(hù)理顱骨弓牽引的護(hù)理病人管理：病人管理：1. 經(jīng)常檢查頭頸部等骨突處皮膚血運(yùn)情況，采用50%紅花油定時(shí)按摩骨突處，尤其頭枕部；還可以給枕部墊棉墊以防褥瘡的發(fā)生。枕骨粗隆重處放中心海綿墊或紗布圈，減輕骨突部的壓迫，每日定時(shí)按摩骨突部，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。2. 囑病人做深呼吸，每組15-20次

14、，每日4-6組，以防墜積性肺炎的發(fā)生。3. 防止泌尿系感染：留置導(dǎo)尿的護(hù)理。4. 飲食護(hù)理：飲食、飲水等。 NoImageNoImageNoImageNoImage前路頸椎融合術(shù)前路頸椎融合術(shù) 頸椎前路手術(shù)目的1. 去除侵入椎管的骨碎片和椎間盤組織?；謴?fù)和重建頸椎管的有效容積，防止脊髓可能出現(xiàn)的進(jìn)一步損害。2. 更精確的復(fù)位和切實(shí)的固定，從而減少畸形。3. 對不穩(wěn)的節(jié)段早期固定以防止后期的頸椎不穩(wěn)，以及對頸脊髓的繼發(fā)性損害。4. 早期恢復(fù)和重建頸椎的穩(wěn)定性，利于病人早期活動，最大限度的降低并發(fā)癥。前路頸椎融合術(shù)前路頸椎融合術(shù)手術(shù)步驟: 1. 患者頭后仰，充分顯露頸前部，采用右側(cè)橫切口或經(jīng)胸鎖乳

15、突肌內(nèi)緣的斜形切口。NoImage手術(shù)步驟手術(shù)步驟 2. 暴露和切除椎間盤用牽開器將脂肪和肌肉拉到一邊,暴露病變椎間盤,清除部分椎間盤。NoImage手術(shù)步驟手術(shù)步驟3. 手術(shù)鉆擴(kuò)大椎間隙, 清空椎間隙及骨刺，徹底解除頸髓壓迫。NoImage手術(shù)步驟手術(shù)步驟4. 植骨植骨 從病人的髂嵴上取一小塊骨, 在頸椎牽引狀態(tài)下，取出修整好的帶三面皮質(zhì)骨的髂骨塊鑲嵌于椎間隙內(nèi)。（促進(jìn)椎體間的融合）NoImage手術(shù)步驟手術(shù)步驟5. 融合（融合（ 增強(qiáng)穩(wěn)定性增強(qiáng)穩(wěn)定性 ） 選用合適的鈦鋼板安放于椎體前方正中，用螺絲固定于臨近的椎體上，C型臂透視或攝X線片核實(shí)固定牢靠。NoImage手術(shù)步驟手術(shù)步驟6. 切口

16、縫合 徹底止血，留置橡膠引流管一根，逐層縫合切口，術(shù)畢。NoImage頸椎前路手術(shù)的護(hù)理頸椎前路手術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理注重呼吸道的護(hù)理指導(dǎo)患者做食管氣管的推移訓(xùn)練術(shù)前體位等必要的訓(xùn)練術(shù)前準(zhǔn)備頸椎前路手術(shù)的護(hù)理頸椎前路手術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 造成呼吸道不通暢的原因有切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；術(shù)中損傷脊髓；植骨塊松動、脫落壓迫氣管。體位護(hù)理體位護(hù)理嚴(yán)格限制頸部活動，避免頸部的過伸活動、過早起床，頭兩側(cè)置沙袋、翻身時(shí)保持頭、頸、肩、軀干成一條直線，至少2人翻身，1人扶頭、肩，另一人扶軀干、四肢，翻身同步進(jìn)行，側(cè)臥時(shí)身體與床成45，并在肩、背、臀、雙下肢墊枕，

17、使患者舒適。術(shù) 后 護(hù) 理注意觀察傷口敷料及引流液的變化術(shù)后切口內(nèi)常規(guī)留置負(fù)壓引流管2472 h，認(rèn)真觀察引流液的量、色、質(zhì)并做記錄。術(shù)后24 h內(nèi)切口引流液量應(yīng)少于100 ml，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費(fèi)力，提示有活動性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生如褥瘡、墜積性肺炎、廢用性肺萎縮、深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生。術(shù) 后 護(hù) 理感覺及運(yùn)動功能的觀察詳細(xì)觀察肢體感覺及運(yùn)動功能的恢復(fù)情況，肢體有無抽搐及麻痹平面的變化；牽拉尿管檢查膀胱感覺，尿管間斷開放。每個班次都檢查并行書面交班，對癱瘓患者，記錄截癱平面。術(shù) 后

18、 護(hù) 理功能鍛煉康復(fù)護(hù)理為防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期在生命體征穩(wěn)定后立即給上、下肢肌肉按摩和關(guān)節(jié)的被動活動，肌肉按摩56次/d，2030 min/次，關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動只需少量即可，但每一單次被動活動范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超越，以免拉傷肌肉和韌帶。上肢主要鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量。下肢主要加強(qiáng)屈髖、屈膝及踝關(guān)節(jié)的肌肉鍛煉，以保證下肢負(fù)重與行走的功能。鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔。四肢置于功能位。對不全癱、全癱患者還應(yīng)訓(xùn)練定期排便、排尿，以期盡早拔除導(dǎo)尿管控制排尿。術(shù) 后 護(hù) 理健康教育 健康教育不僅增長患者對疾病的康復(fù)知識，而且增進(jìn)了護(hù)患之間溝通，將健康教育貫穿于護(hù)理全過程，使患者了解每項(xiàng)治療、護(hù)理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護(hù)理質(zhì)量。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1.1. 3個月內(nèi)帶頸圍保護(hù)頸部