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1、冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021版)要點(diǎn) 隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的不斷發(fā)展,介入治療更多涉及到更為復(fù)雜的病變,而冠狀動(dòng)脈鈣化病變經(jīng)常貫穿于各種復(fù)雜病變,增加了冠狀動(dòng)脈介入治療的難度,是心血管介入醫(yī)師所面臨的主要挑戰(zhàn)之一,尤其是嚴(yán)重鈣化病變,或伴有扭曲、成角、彌漫的嚴(yán)重鈣化病變,手術(shù)即刻的并發(fā)癥以及早期和晚期主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高。正確地識(shí)別、評(píng)估鈣化病變,選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù),對(duì)于提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、改善患者預(yù)后都非常重要。1 鈣化病變的流行病學(xué)及對(duì)介入治療的影響流行病學(xué)資料顯示,冠狀動(dòng)脈鈣化隨年齡增加而
2、增加,在4049歲人群中的發(fā)生率約為50%,在6069歲人群中的發(fā)生率約為80%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高,通常伴有鈣化的概率也越大。高齡、脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病、腎替代治療、高鈣血癥及既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是冠狀動(dòng)脈鈣化病變的高發(fā)人群。冠狀動(dòng)脈鈣化的檢出率因應(yīng)用不同影像學(xué)評(píng)估手段而有差異,冠狀動(dòng)脈CT血管造影顯示狹窄程度75%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段中,54%存在冠狀動(dòng)脈鈣化,冠狀動(dòng)脈造影顯示約1/3冠狀動(dòng)脈病變中可見(jiàn)中重度鈣化病變。 鈣化結(jié)節(jié)是一種特殊類(lèi)型的鈣化,是易損斑塊的一種特殊表現(xiàn)形式,占易損斑塊的4.2%7.9%。鈣化結(jié)節(jié)通常成簇存在,突出于管腔
3、,其病理基礎(chǔ)是在鈣化基質(zhì)上覆蓋骨性小結(jié)樣物質(zhì),造成纖維帽不連續(xù)、內(nèi)皮細(xì)胞缺失,從而易導(dǎo)致血栓形成。冠狀動(dòng)脈鈣化病變的存在,尤其是嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié),明顯增加了PCI的難度和風(fēng)險(xiǎn)。2 冠狀動(dòng)脈鈣化病變的影像學(xué)診斷方法冠狀動(dòng)脈鈣化病變的診斷主要依靠影像學(xué)方法。2.1 冠狀動(dòng)脈CT血管造影冠狀動(dòng)脈CT血管造影是目前冠狀動(dòng)脈鈣化病變的最主要無(wú)創(chuàng)檢查手段。鈣化病變?cè)诠跔顒?dòng)脈CT血管造影上表現(xiàn)為白色、高密度影像,一般認(rèn)為CT值130 HU的病變?yōu)殁}化病變,具有較高的敏感性和特異性。2.2 冠狀動(dòng)脈造影(圖1)冠狀動(dòng)脈造影是診斷鈣化病變最常用的工具。其診斷鈣化病變
4、的特異性高達(dá)89%,尤其是對(duì)嚴(yán)重鈣化病變?cè)\斷的特異性可達(dá)98%;但受設(shè)備分辨率、解剖結(jié)構(gòu)重疊、心臟瓣膜、椎體鈣化的影響,以及非磷酸鹽鈣化在冠狀動(dòng)脈造影中并不能顯影,其敏感性僅48%。2.3 血管內(nèi)超聲(IVUS)(圖2)IVUS中鈣化病變的典型表現(xiàn)為病變表面的明亮、白色影像,而鈣化病變后方伴有黑色聲影,常伴多重反射。IVUS診斷鈣化病變的敏感性為90%,特異性為100%。IVUS可較好地判斷鈣化病變的位置和范圍,幫助制定介入治療的策略。2.4 光學(xué)相干斷層成像(OCT)(圖3)OCT采用近紅外光纖成像,對(duì)于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊具有重要價(jià)值,其診斷鈣化病變的敏感性為96%,特
5、異性為97%。3 冠狀動(dòng)脈鈣化病變的處理策略根據(jù)鈣化病變嚴(yán)重程度,推薦的PCI治療策略原則如下:(1)對(duì)于鈣化病變的高發(fā)人群推薦在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的范圍和程度進(jìn)行預(yù)評(píng)估。(2)冠狀動(dòng)脈造影時(shí)見(jiàn)冠狀動(dòng)脈中重度鈣化病變者,推薦術(shù)中常規(guī)行IVUS或OCT檢查進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)腔內(nèi)影像學(xué)檢查的結(jié)果,選擇不同的預(yù)處理策略。(3)輕度表淺的鈣化病變與無(wú)鈣化病變者治療大致相同。(4)鈣化位于斑塊基底部(深部鈣化),對(duì)PCI操作影響不大,無(wú)需行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù);斑塊位于內(nèi)膜(淺表鈣化)而且鈣化較嚴(yán)重者會(huì)使球囊擴(kuò)張困難,通常需要切割球囊或冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)治療。(5
6、)鈣化結(jié)節(jié)會(huì)導(dǎo)致器械通過(guò)困難、球囊破裂甚至血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,為了增加操作安全性,通常需要行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)治療。(6)多數(shù)鈣化病變用球囊以16atm(1 atm=101.325 kPa)的壓力即可展開(kāi),當(dāng)球囊擴(kuò)張壓力達(dá)16atm未充分?jǐn)U張病變時(shí),不宜強(qiáng)行擴(kuò)張,推薦行IVUS或OCT檢查評(píng)估,或直接行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)治療。(7)對(duì)IVUS檢查提示成角超過(guò)271°的內(nèi)膜鈣化,或OCT檢查提示鈣化積分4分者(最大鈣化弧度180°、病變長(zhǎng)度5mm、最大鈣化厚度0.5mm),可直接行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù),再行球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。具體處理策略如下。3.1 冠狀動(dòng)
7、脈鈣化病變的常規(guī)介入治療方法3.1.1 常規(guī)工作球囊 目前常規(guī)工作球囊為半順應(yīng)性。對(duì)輕度、表淺鈣化病變可使用常規(guī)工作球囊。3.1.2 非(低)順應(yīng)性球囊 輕、中度鈣化病變?cè)陬A(yù)擴(kuò)張時(shí)可選擇非(低)順應(yīng)性球囊,或用于冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步預(yù)處理。3.1.3 切割球囊 切割球囊也適用于輕、中度鈣化病變,或用于冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步病變預(yù)處理。3.1.4 棘突球囊 棘突球囊適用于輕、中度鈣化病變,或用于冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步病變預(yù)處理。3.2 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)早期冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的目的是消蝕動(dòng)脈粥
8、樣硬化斑塊,輔助球囊擴(kuò)張或支架置入。目前以斑塊修飾為目的的旋磨策略(小旋磨頭,旋磨頭/參考血管直徑比0.6)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低,且在減少血管損傷風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)能夠獲得更滿意的PCI效果。3.2.1 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的基本原理 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)是采用橄欖形的帶有鉆石顆粒的旋磨頭,根據(jù)“差異切割”的理論選擇性地祛除鈣化或纖維化的動(dòng)脈硬化斑塊,而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自動(dòng)彈開(kāi),即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動(dòng)脈,對(duì)血管中膜無(wú)損傷。3.2.2 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的適應(yīng)證 目前冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的主要適應(yīng)證包括:(1)血
9、管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化的病變;(2)球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張的病變;(3)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變,旋磨后減少斑塊移位與邊支閉塞;(4)選擇性的彌漫性支架內(nèi)再狹窄的病變,旋磨以減少內(nèi)膜增生體積。由于旋磨術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高,并發(fā)癥的發(fā)生率也較普通介入治療高,故推薦上述(1)和(2)為冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的的主要適應(yīng)證。3.2.3 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的特定適應(yīng)證 (1)無(wú)保護(hù)左主干病變;(2)開(kāi)口病變;(3)嚴(yán)重心功能不全者;(4)彌漫病變(病變長(zhǎng)度25 mm);(5)成角病變(90°);(6)慢性完全閉塞病變;(7)有明顯內(nèi)膜撕裂的病變;(8)未膨脹的支架。但需要強(qiáng)調(diào)
10、的是,對(duì)于特定適應(yīng)證的旋磨治療,必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來(lái)完成,如果操作不慎,可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.4 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證包括:(1)旋磨導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的病變;(2)明顯富含血栓的病變;(3)靜脈橋血管病變;(4)成角90°的病變;(5)嚴(yán)重螺旋性?shī)A層。3.2.5 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)終點(diǎn)的判斷 當(dāng)旋磨頭通過(guò)病變后,12次常達(dá)不到理想效果,一般需要再進(jìn)行35次的拋光。3.2.6 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的并發(fā)癥及處理(1)冠狀動(dòng)脈痙攣:(2)慢血流/無(wú)復(fù)流現(xiàn)象:(3)冠狀動(dòng)脈夾層:(4)冠狀動(dòng)脈穿孔:(5
11、)心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯:(6)旋磨器械的損壞:3.3 準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)(ELCA)ELCA采用氯化氙作為活性介質(zhì),釋放308nm波長(zhǎng)的紫外線光脈沖(冷激光),主要作用于蛋白質(zhì)和脂質(zhì),水和血液對(duì)激光能量吸收較少,通過(guò)光化學(xué)效應(yīng)、光熱效應(yīng)和光機(jī)械效應(yīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊或血栓組織進(jìn)行消蝕(穿透深度為030m)。 盡管ELCA可以用于鈣化病變,但其對(duì)嚴(yán)重鈣化病變的治療有效率偏低,主要適合于輕中度鈣化病變。 ELCA在冠狀動(dòng)脈鈣化病變治療中是機(jī)械旋磨術(shù)(常規(guī)旋磨和軌道旋磨術(shù))的重要補(bǔ)充,為旋磨不成功病變提供了新的選擇。3.4
12、冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù)為進(jìn)一步提高嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變介入治療的成功率,對(duì)外周血管疾病的軌道旋磨系統(tǒng)(OAS)進(jìn)行改進(jìn)并應(yīng)用到冠狀動(dòng)脈,從而研發(fā)出治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的新方法。 冠狀動(dòng)脈OAS最主要適應(yīng)證為適合行支架置入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)的de novo嚴(yán)重鈣化病變;此外,由于OAS小的旋磨頭設(shè)計(jì)和可通過(guò)調(diào)整轉(zhuǎn)速以改變修飾血管的直徑,使其操作簡(jiǎn)便、易行,也被認(rèn)為可能適用于嚴(yán)重鈣化的多支病變、開(kāi)口病變、分叉病變、無(wú)保護(hù)左主干病變以及慢性完全閉塞病變。目前認(rèn)為,冠狀動(dòng)脈OAS的禁忌證同傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)類(lèi)似,主要包括:(1)旋磨導(dǎo)絲不能通過(guò)病變;(2)橋血管或支
13、架內(nèi)病變;(3)血栓性病變;(4)單一冠狀動(dòng)脈供血;(5)造影提示病變部位存在夾層。3.5 冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù)(IVL) 主要通過(guò)在球囊低壓擴(kuò)張時(shí)向病變提供未聚焦、圓周和脈沖式的機(jī)械能以高效和安全地破壞淺表與深層鈣化,從而明顯改善血管順應(yīng)性,為冠狀動(dòng)脈鈣化病變的治療提供了一種全新選擇和有力“武器”,并有望成為冠狀動(dòng)脈鈣化病變的“終結(jié)者”。 冠狀動(dòng)脈IVL系統(tǒng)適應(yīng)證為介入治療前冠狀動(dòng)脈鈣化病變的預(yù)處理。此外,由于目前認(rèn)為IVL術(shù)較其他技術(shù)更為安全、有效和簡(jiǎn)便,其在更具挑戰(zhàn)性鈣化病變中使用的病例報(bào)告數(shù)量也在不斷增加,主要包括急性冠狀動(dòng)脈綜合
14、征、無(wú)保護(hù)左主干、慢性完全閉塞病變和支架膨脹不全等。此外,IVL術(shù)不僅對(duì)淺表鈣化有作用,而且也是唯一對(duì)深層鈣化有治療作用的技術(shù)。3.6 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變估計(jì)常規(guī)PCI困難同時(shí)合并下列情況時(shí),可考慮選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。(1)血栓性或潰瘍性病變;(2)嚴(yán)重的成角病變60°,尤其是成角90°;(3)有明顯內(nèi)膜撕裂的病變;(4)彌漫性病變,病變長(zhǎng)度25mm;(5)嚴(yán)重左心功能降低者;(6)導(dǎo)絲不能通過(guò)的慢性完全閉塞嚴(yán)重鈣化病變。4 結(jié)語(yǔ)冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)诠谛牟』颊咧衅毡榇嬖冢绻嬖趪?yán)重的鈣化病變,冠狀動(dòng)脈介入治療的手術(shù)難度增加,與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于鈣化病變的診斷,冠狀動(dòng)脈CTA、IVUS、OCT等檢查都具有較好的敏感性和特異性。冠狀動(dòng)脈鈣化病變的治療策略中,對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變使用冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合支架置入具有較好的即刻和遠(yuǎn)期效果。建議介入心臟病學(xué)醫(yī)師首先要正確
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