《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021版）》要點(diǎn)匯總

1、冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021版）要點(diǎn)    隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的不斷發(fā)展，介入治療更多涉及到更為復(fù)雜的病變，而冠狀動(dòng)脈鈣化病變經(jīng)常貫穿于各種復(fù)雜病變，增加了冠狀動(dòng)脈介入治療的難度，是心血管介入醫(yī)師所面臨的主要挑戰(zhàn)之一，尤其是嚴(yán)重鈣化病變，或伴有扭曲、成角、彌漫的嚴(yán)重鈣化病變，手術(shù)即刻的并發(fā)癥以及早期和晚期主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高。正確地識(shí)別、評(píng)估鈣化病變，選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)，對(duì)于提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、改善患者預(yù)后都非常重要。1  鈣化病變的流行病學(xué)及對(duì)介入治療的影響流行病學(xué)資料顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化隨年齡增加而

2、增加，在4049歲人群中的發(fā)生率約為50%，在6069歲人群中的發(fā)生率約為80%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高，通常伴有鈣化的概率也越大。高齡、脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病、腎替代治療、高鈣血癥及既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是冠狀動(dòng)脈鈣化病變的高發(fā)人群。冠狀動(dòng)脈鈣化的檢出率因應(yīng)用不同影像學(xué)評(píng)估手段而有差異，冠狀動(dòng)脈CT血管造影顯示狹窄程度75%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段中，54%存在冠狀動(dòng)脈鈣化，冠狀動(dòng)脈造影顯示約1/3冠狀動(dòng)脈病變中可見(jiàn)中重度鈣化病變。  鈣化結(jié)節(jié)是一種特殊類(lèi)型的鈣化，是易損斑塊的一種特殊表現(xiàn)形式，占易損斑塊的4.2%7.9%。鈣化結(jié)節(jié)通常成簇存在，突出于管腔

3、，其病理基礎(chǔ)是在鈣化基質(zhì)上覆蓋骨性小結(jié)樣物質(zhì)，造成纖維帽不連續(xù)、內(nèi)皮細(xì)胞缺失，從而易導(dǎo)致血栓形成。冠狀動(dòng)脈鈣化病變的存在，尤其是嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié)，明顯增加了PCI的難度和風(fēng)險(xiǎn)。2  冠狀動(dòng)脈鈣化病變的影像學(xué)診斷方法冠狀動(dòng)脈鈣化病變的診斷主要依靠影像學(xué)方法。2.1  冠狀動(dòng)脈CT血管造影冠狀動(dòng)脈CT血管造影是目前冠狀動(dòng)脈鈣化病變的最主要無(wú)創(chuàng)檢查手段。鈣化病變?cè)诠跔顒?dòng)脈CT血管造影上表現(xiàn)為白色、高密度影像，一般認(rèn)為CT值130 HU的病變?yōu)殁}化病變，具有較高的敏感性和特異性。2.2  冠狀動(dòng)脈造影（圖1）冠狀動(dòng)脈造影是診斷鈣化病變最常用的工具。其診斷鈣化病變

4、的特異性高達(dá)89%，尤其是對(duì)嚴(yán)重鈣化病變?cè)\斷的特異性可達(dá)98%；但受設(shè)備分辨率、解剖結(jié)構(gòu)重疊、心臟瓣膜、椎體鈣化的影響，以及非磷酸鹽鈣化在冠狀動(dòng)脈造影中并不能顯影，其敏感性僅48%。2.3  血管內(nèi)超聲（IVUS）（圖2）IVUS中鈣化病變的典型表現(xiàn)為病變表面的明亮、白色影像，而鈣化病變后方伴有黑色聲影，常伴多重反射。IVUS診斷鈣化病變的敏感性為90%，特異性為100%。IVUS可較好地判斷鈣化病變的位置和范圍，幫助制定介入治療的策略。2.4  光學(xué)相干斷層成像（OCT）（圖3）OCT采用近紅外光纖成像，對(duì)于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊具有重要價(jià)值，其診斷鈣化病變的敏感性為96%，特

5、異性為97%。3  冠狀動(dòng)脈鈣化病變的處理策略根據(jù)鈣化病變嚴(yán)重程度，推薦的PCI治療策略原則如下：（1）對(duì)于鈣化病變的高發(fā)人群推薦在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的范圍和程度進(jìn)行預(yù)評(píng)估。（2）冠狀動(dòng)脈造影時(shí)見(jiàn)冠狀動(dòng)脈中重度鈣化病變者，推薦術(shù)中常規(guī)行IVUS或OCT檢查進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)腔內(nèi)影像學(xué)檢查的結(jié)果，選擇不同的預(yù)處理策略。（3）輕度表淺的鈣化病變與無(wú)鈣化病變者治療大致相同。（4）鈣化位于斑塊基底部（深部鈣化），對(duì)PCI操作影響不大，無(wú)需行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)；斑塊位于內(nèi)膜（淺表鈣化）而且鈣化較嚴(yán)重者會(huì)使球囊擴(kuò)張困難，通常需要切割球囊或冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)治療。（5

6、）鈣化結(jié)節(jié)會(huì)導(dǎo)致器械通過(guò)困難、球囊破裂甚至血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，為了增加操作安全性，通常需要行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)治療。（6）多數(shù)鈣化病變用球囊以16atm（1 atm=101.325 kPa）的壓力即可展開(kāi)，當(dāng)球囊擴(kuò)張壓力達(dá)16atm未充分?jǐn)U張病變時(shí)，不宜強(qiáng)行擴(kuò)張，推薦行IVUS或OCT檢查評(píng)估，或直接行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)治療。（7）對(duì)IVUS檢查提示成角超過(guò)271°的內(nèi)膜鈣化，或OCT檢查提示鈣化積分4分者（最大鈣化弧度180°、病變長(zhǎng)度5mm、最大鈣化厚度0.5mm），可直接行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)，再行球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。具體處理策略如下。3.1  冠狀動(dòng)

7、脈鈣化病變的常規(guī)介入治療方法3.1.1  常規(guī)工作球囊  目前常規(guī)工作球囊為半順應(yīng)性。對(duì)輕度、表淺鈣化病變可使用常規(guī)工作球囊。3.1.2  非（低）順應(yīng)性球囊  輕、中度鈣化病變?cè)陬A(yù)擴(kuò)張時(shí)可選擇非（低）順應(yīng)性球囊，或用于冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步預(yù)處理。3.1.3  切割球囊 切割球囊也適用于輕、中度鈣化病變，或用于冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步病變預(yù)處理。3.1.4  棘突球囊 棘突球囊適用于輕、中度鈣化病變，或用于冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步病變預(yù)處理。3.2  冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)早期冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的目的是消蝕動(dòng)脈粥

8、樣硬化斑塊，輔助球囊擴(kuò)張或支架置入。目前以斑塊修飾為目的的旋磨策略（小旋磨頭，旋磨頭/參考血管直徑比0.6）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，且在減少血管損傷風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)能夠獲得更滿意的PCI效果。3.2.1  冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的基本原理   冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)是采用橄欖形的帶有鉆石顆粒的旋磨頭，根據(jù)“差異切割”的理論選擇性地祛除鈣化或纖維化的動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自動(dòng)彈開(kāi)，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動(dòng)脈，對(duì)血管中膜無(wú)損傷。3.2.2  冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的適應(yīng)證  目前冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的主要適應(yīng)證包括：（1）血

9、管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化的病變；（2）球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張的病變；（3）冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變，旋磨后減少斑塊移位與邊支閉塞；（4）選擇性的彌漫性支架內(nèi)再狹窄的病變，旋磨以減少內(nèi)膜增生體積。由于旋磨術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高，并發(fā)癥的發(fā)生率也較普通介入治療高，故推薦上述（1）和（2）為冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的的主要適應(yīng)證。3.2.3  冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的特定適應(yīng)證   （1）無(wú)保護(hù)左主干病變；（2）開(kāi)口病變；（3）嚴(yán)重心功能不全者；（4）彌漫病變（病變長(zhǎng)度25 mm）；（5）成角病變（90°）；（6）慢性完全閉塞病變；（7）有明顯內(nèi)膜撕裂的病變；（8）未膨脹的支架。但需要強(qiáng)調(diào)

10、的是，對(duì)于特定適應(yīng)證的旋磨治療，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來(lái)完成，如果操作不慎，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.4  冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證包括：（1）旋磨導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的病變；（2）明顯富含血栓的病變；（3）靜脈橋血管病變；（4）成角90°的病變；（5）嚴(yán)重螺旋性?shī)A層。3.2.5  冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)終點(diǎn)的判斷  當(dāng)旋磨頭通過(guò)病變后，12次常達(dá)不到理想效果，一般需要再進(jìn)行35次的拋光。3.2.6  冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的并發(fā)癥及處理（1）冠狀動(dòng)脈痙攣：（2）慢血流/無(wú)復(fù)流現(xiàn)象：（3）冠狀動(dòng)脈夾層：（4）冠狀動(dòng)脈穿孔：（5

11、）心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯：（6）旋磨器械的損壞：3.3  準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)（ELCA）ELCA采用氯化氙作為活性介質(zhì)，釋放308nm波長(zhǎng)的紫外線光脈沖（冷激光），主要作用于蛋白質(zhì)和脂質(zhì)，水和血液對(duì)激光能量吸收較少，通過(guò)光化學(xué)效應(yīng)、光熱效應(yīng)和光機(jī)械效應(yīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊或血栓組織進(jìn)行消蝕（穿透深度為030m）。  盡管ELCA可以用于鈣化病變，但其對(duì)嚴(yán)重鈣化病變的治療有效率偏低，主要適合于輕中度鈣化病變。  ELCA在冠狀動(dòng)脈鈣化病變治療中是機(jī)械旋磨術(shù)（常規(guī)旋磨和軌道旋磨術(shù)）的重要補(bǔ)充，為旋磨不成功病變提供了新的選擇。3.4 

12、冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù)為進(jìn)一步提高嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變介入治療的成功率，對(duì)外周血管疾病的軌道旋磨系統(tǒng)（OAS）進(jìn)行改進(jìn)并應(yīng)用到冠狀動(dòng)脈，從而研發(fā)出治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的新方法。  冠狀動(dòng)脈OAS最主要適應(yīng)證為適合行支架置入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)的de novo嚴(yán)重鈣化病變；此外，由于OAS小的旋磨頭設(shè)計(jì)和可通過(guò)調(diào)整轉(zhuǎn)速以改變修飾血管的直徑，使其操作簡(jiǎn)便、易行，也被認(rèn)為可能適用于嚴(yán)重鈣化的多支病變、開(kāi)口病變、分叉病變、無(wú)保護(hù)左主干病變以及慢性完全閉塞病變。目前認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈OAS的禁忌證同傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)類(lèi)似，主要包括：（1）旋磨導(dǎo)絲不能通過(guò)病變；（2）橋血管或支

13、架內(nèi)病變；（3）血栓性病變；（4）單一冠狀動(dòng)脈供血；（5）造影提示病變部位存在夾層。3.5  冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù)（IVL）  主要通過(guò)在球囊低壓擴(kuò)張時(shí)向病變提供未聚焦、圓周和脈沖式的機(jī)械能以高效和安全地破壞淺表與深層鈣化，從而明顯改善血管順應(yīng)性，為冠狀動(dòng)脈鈣化病變的治療提供了一種全新選擇和有力“武器”，并有望成為冠狀動(dòng)脈鈣化病變的“終結(jié)者”。  冠狀動(dòng)脈IVL系統(tǒng)適應(yīng)證為介入治療前冠狀動(dòng)脈鈣化病變的預(yù)處理。此外，由于目前認(rèn)為IVL術(shù)較其他技術(shù)更為安全、有效和簡(jiǎn)便，其在更具挑戰(zhàn)性鈣化病變中使用的病例報(bào)告數(shù)量也在不斷增加，主要包括急性冠狀動(dòng)脈綜合

14、征、無(wú)保護(hù)左主干、慢性完全閉塞病變和支架膨脹不全等。此外，IVL術(shù)不僅對(duì)淺表鈣化有作用，而且也是唯一對(duì)深層鈣化有治療作用的技術(shù)。3.6  冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變估計(jì)常規(guī)PCI困難同時(shí)合并下列情況時(shí)，可考慮選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。（1）血栓性或潰瘍性病變；（2）嚴(yán)重的成角病變60°，尤其是成角90°；（3）有明顯內(nèi)膜撕裂的病變；（4）彌漫性病變，病變長(zhǎng)度25mm；（5）嚴(yán)重左心功能降低者；（6）導(dǎo)絲不能通過(guò)的慢性完全閉塞嚴(yán)重鈣化病變。4  結(jié)語(yǔ)冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)诠谛牟』颊咧衅毡榇嬖冢绻嬖趪?yán)重的鈣化病變，冠狀動(dòng)脈介入治療的手術(shù)難度增加，與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于鈣化病變的診斷，冠狀動(dòng)脈CTA、IVUS、OCT等檢查都具有較好的敏感性和特異性。冠狀動(dòng)脈鈣化病變的治療策略中，對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變使用冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合支架置入具有較好的即刻和遠(yuǎn)期效果。建議介入心臟病學(xué)醫(yī)師首先要正確