瘢痕子宮再次妊娠課件

1、瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮再次妊娠的處理難點(diǎn)(ndin)分析第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠最新發(fā)布的世界衛(wèi)生組織孕期和圍產(chǎn)期保健全球調(diào)查結(jié)果最新發(fā)布的世界衛(wèi)生組織孕期和圍產(chǎn)期保健全球調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)顯示，中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，是世衛(wèi)組織推薦，是世衛(wèi)組織推薦剖宮產(chǎn)上限剖宮產(chǎn)上限(shngxin)（15%）的）的3倍以上，居世界首位倍以上，居世界首位 是女性自然分娩能力退化？是女性自然分娩能力退化？ 剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是否被重視？剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是否被重視？ 新生兒今后成長(zhǎng)有哪些疾病是在為新生兒今后成長(zhǎng)有哪些疾病是在為 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)“買(mǎi)單買(mǎi)單”？第二頁(yè)，共

2、四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠 提倡自然分娩提倡自然分娩(fnmin)(fnmin) 降低剖宮產(chǎn)率降低剖宮產(chǎn)率產(chǎn)科醫(yī)生產(chǎn)科醫(yī)生 責(zé)任重大責(zé)任重大第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容一、一、瘢痕子宮形成的原因瘢痕子宮形成的原因二、瘢二、瘢 痕子宮再次妊娠痕子宮再次妊娠(rnshn)的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁詁三、子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)三、子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)四、瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)四、瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)五、瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇五、瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮(zgng)形成原因

3、剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 95以上 我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已由1980年的19.5上升至1992年的35.3。九十年代以后呈直線上升，近幾年某些地方甚至達(dá)到70 。子宮肌瘤剔除子宮穿孔(chunkng)輸卵管間質(zhì)部切除 雙子宮成形子宮縱隔切除第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮(zgng)對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響 子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）胎盤(pán)問(wèn)題 分娩(fnmin)方式的影響對(duì)胎兒的影響第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢瘢 痕子宮痕子宮(zgng)再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁瘢痕形成(xngchng)因素 瘢痕可見(jiàn)與否和妊娠距瘢痕形成的平均月份無(wú)關(guān)，個(gè)體素質(zhì)和首次造成子宮瘢痕的手術(shù)

4、質(zhì)量才是影響瘢痕愈合及妊娠合并癥的關(guān)鍵。 強(qiáng)調(diào)要提高首次手術(shù)質(zhì)量， 盡量減少對(duì)子宮尤其是子宮內(nèi)膜的干擾，縫合子宮切口應(yīng)對(duì)合良好， 縫扎適當(dāng)，止血嚴(yán)密，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、宮縮劑和支持(zhch)療法， 以創(chuàng)造子宮愈合良好的條件。曾蔚越 揚(yáng)澤仁 瘢痕子宮妊娠有關(guān)問(wèn)題的探討 中華婦產(chǎn)科雜志 1989;24(4) 第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠不同(b tn)妊娠間隔時(shí)間對(duì)于妊娠結(jié)局的影響妊娠間隔（不管前一次分娩方式）對(duì)于母兒結(jié)局影響，如過(guò)短妊娠間隔會(huì)使下一次妊娠時(shí)低體重(tzhng)、早產(chǎn)、胎膜早破以及前置胎盤(pán)發(fā)生率增加；剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間對(duì)于子宮切口修復(fù)的影響，即發(fā)生破裂以及與其

5、相關(guān)的母兒風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)天前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長(zhǎng)時(shí)后再次妊娠對(duì)母兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)少，目前證據(jù)還不一致！第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠不同(b tn)產(chǎn)次對(duì)妊娠結(jié)局的影響剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但現(xiàn)在無(wú)法提出允許剖宮產(chǎn)的次數(shù)極限；剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦發(fā)生(fshng)子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連以及子宮切除的發(fā)生(fshng)率明明顯增加。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕子宮瘢痕(bn hn)處妊娠診斷和處理難點(diǎn)處妊娠診斷和處理難點(diǎn)特點(diǎn) CSP發(fā)生率顯著升高發(fā)生率顯著升高 病因與機(jī)制尚不清楚病因與機(jī)制尚不清楚(qng chu) 容易誤診誤治容易誤診誤治 尚無(wú)共識(shí)

6、的治療方案尚無(wú)共識(shí)的治療方案第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理子宮瘢痕處妊娠診斷和處理(chl)難難點(diǎn)點(diǎn)病理學(xué)基礎(chǔ)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3 3個(gè)月，經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，個(gè)月，經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度， 發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性， 有微小裂隙存在，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕處血流呈三角形聚集征。存在缺陷。瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷

7、和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。一般認(rèn)為胎盤(pán)種植深淺，取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)一般認(rèn)為胎盤(pán)種植深淺，取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)和反復(fù)由于剖宮產(chǎn)和反復(fù)(fnf)(fnf)多次刮宮，損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻多次刮宮，損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘

8、連、植入甚至穿透子宮壁。侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理子宮瘢痕處妊娠診斷和處理(chl)難難點(diǎn)點(diǎn)依據(jù)受精卵種植的深淺，分為兩種類(lèi)型依據(jù)受精卵種植的深淺，分為兩種類(lèi)型I 型型 受精卵種植于瘢痕受精卵種植于瘢痕(bn hn)宮腔側(cè)，妊娠宮腔側(cè)，妊娠囊向囊向 宮腔方向生長(zhǎng)宮腔方向生長(zhǎng)II 型型 受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊 向膀胱腹腔方向生長(zhǎng)向膀胱腹腔方向生長(zhǎng) Ash A, Smith A, Maxwell D.Caesarean, scar, pregnancyJ.

9、BJOG,2007, 114(3):253-263.第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷子宮瘢痕處妊娠診斷(zhndun)和處理和處理難點(diǎn)難點(diǎn)臨床表現(xiàn)一、癥狀一、癥狀1 、剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史+流產(chǎn)史流產(chǎn)史+停經(jīng)史停經(jīng)史2、 陰道陰道(yndo)流血流血 (39%) 不規(guī)則流血不規(guī)則流血 突發(fā)性大量流血突發(fā)性大量流血 清宮術(shù)中發(fā)生大量出血清宮術(shù)中發(fā)生大量出血3、 腹痛腹痛 (16%)4 、暈厥、暈厥 休克休克 無(wú)明顯癥狀無(wú)明顯癥狀, ,超聲檢查發(fā)現(xiàn)超聲檢查發(fā)現(xiàn) (37%)(37%)第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理子宮瘢痕處妊娠診斷和處理(chl)

10、難難點(diǎn)點(diǎn)臨床表現(xiàn)二、體征二、體征 婦科檢查婦科檢查 通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)(fxin) 宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常, 子宮峽部膨大子宮峽部膨大 如有子宮破裂的先兆如有子宮破裂的先兆, 子宮可有壓痛子宮可有壓痛發(fā)生子宮破裂，腹膜炎和內(nèi)出血體征發(fā)生子宮破裂，腹膜炎和內(nèi)出血體征第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠子宮瘢痕處妊娠(rnshn)診斷和處理難點(diǎn)診斷和處理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、結(jié)局三、結(jié)局孕囊種植在瘢痕上孕囊種植在瘢痕上, , 在宮頸峽部向?qū)m腔中生在宮頸峽部向?qū)m腔中生長(zhǎng)長(zhǎng), , 有可能有可能(knng)(knng)生長(zhǎng)至活產(chǎn)生長(zhǎng)至活產(chǎn), , 但增加了植入但增

11、加了植入部位大出血的危險(xiǎn)部位大出血的危險(xiǎn)孕囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部孕囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部, , 被瘢痕處被瘢痕處的子宮肌層及纖維組織包圍的子宮肌層及纖維組織包圍, , 在妊娠早期即在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血可導(dǎo)致子宮破裂或大出血第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮子宮(zgng)瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)診斷方法(fngf)1、病史、病史 剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史 人工流產(chǎn)史人工流產(chǎn)史2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)3、輔助診斷、輔助診斷 HCG 測(cè)定測(cè)定 超聲檢查超聲檢查 宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 MRI檢查檢查第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕子宮瘢痕

12、(bn hn)處妊娠診斷和處理難點(diǎn)處妊娠診斷和處理難點(diǎn)診斷價(jià)值超聲是首選的影像學(xué)診斷技術(shù)經(jīng)陰道超聲對(duì)于早孕期子宮(zgng)瘢痕處妊娠的價(jià)值很高磁共振對(duì)于中晚期子宮瘢痕處妊娠的診斷優(yōu)勢(shì)明顯，且對(duì)胎盤(pán)植入有預(yù)警作用數(shù)字減影血管造影技術(shù)為子宮瘢痕處妊娠的介入治療提供了影像基礎(chǔ)第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理子宮瘢痕處妊娠診斷和處理(chl)難難點(diǎn)點(diǎn)第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠子宮瘢痕處妊娠(rnshn)診斷和處理診斷和處理難點(diǎn)難點(diǎn)第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷子宮瘢痕處妊娠診斷(zhndun)和處理和處理難點(diǎn)難點(diǎn)第二十

13、頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷子宮瘢痕處妊娠診斷(zhndun)和處理和處理難點(diǎn)難點(diǎn)治療(zhlio)難點(diǎn)目前還沒(méi)有統(tǒng)一的治療措施及指南目前還沒(méi)有統(tǒng)一的治療措施及指南治療方案的選擇須遵循治療方案的選擇須遵循(zn xn)個(gè)體化原個(gè)體化原則則第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理子宮瘢痕處妊娠診斷和處理(chl)難難點(diǎn)點(diǎn)治療一、藥物一、藥物(yow)治療治療1、指征、指征 早期早期CSP并希望保留子宮并希望保留子宮 2、條件、條件 妊娠妊娠9周以內(nèi)周以內(nèi) 胚胎頂臀長(zhǎng)胚胎頂臀長(zhǎng) 10mm 無(wú)胎心搏動(dòng)無(wú)胎心搏動(dòng) 血血HCG 15 000U /L的患者的患

14、者第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理子宮瘢痕處妊娠診斷和處理(chl)難難點(diǎn)點(diǎn)三、腹腔鏡手術(shù)三、腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)住院腹腔鏡手術(shù)住院(zh yun)時(shí)間短、恢復(fù)快的特點(diǎn)時(shí)間短、恢復(fù)快的特點(diǎn) 適用于適用于 病人生命體征平穩(wěn)、病人生命體征平穩(wěn)、 未破裂的體積不大的未破裂的體積不大的CSP 手術(shù)醫(yī)生腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富手術(shù)醫(yī)生腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富 手術(shù)方式手術(shù)方式 直接切除瘢痕部妊娠組織直接切除瘢痕部妊娠組織 先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后+瘢痕部妊娠切除瘢痕部妊娠切除 子宮切除術(shù)（腹腔內(nèi)積血多，胎盤(pán)有植入子宮切除術(shù)（腹腔內(nèi)積血多，胎盤(pán)有植入 破裂部位周?chē)芘瓘埰屏巡课?/p>

15、周?chē)芘瓘埖诙?yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠子宮瘢痕處妊娠(rnshn)診斷和處理診斷和處理難點(diǎn)難點(diǎn)四、宮腔鏡手術(shù)四、宮腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 有助于識(shí)別孕囊及種植有助于識(shí)別孕囊及種植(zhngzh)部位的血部位的血管分布管分布 有利于準(zhǔn)確剝離孕囊及止血有利于準(zhǔn)確剝離孕囊及止血 準(zhǔn)確、徹底地取出子宮切口部位妊娠準(zhǔn)確、徹底地取出子宮切口部位妊娠組織組織 最大限度地避免子宮損傷最大限度地避免子宮損傷 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 缺乏大規(guī)模樣本的研究缺乏大規(guī)模樣本的研究第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕子宮瘢痕(bn hn)處妊娠診斷和處理處妊娠診斷和處理難點(diǎn)難點(diǎn)子宮子宮(zgng)動(dòng)脈

16、栓塞術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)及時(shí)快速止血的目的及時(shí)快速止血的目的避免避免(bmin)子宮切除的嚴(yán)重后果子宮切除的嚴(yán)重后果為保守治療提供安全保障為保守治療提供安全保障是一種微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少的治療是一種微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少的治療方法方法第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕子宮瘢痕(bn hn)處妊娠診斷和處理處妊娠診斷和處理難點(diǎn)難點(diǎn)隨訪(su fn)隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容每周檢測(cè)血每周檢測(cè)血HCG 水平直到正常水平直到正常每個(gè)月超聲檢查直到無(wú)可見(jiàn)妊娠產(chǎn)物每個(gè)月超聲檢查直到無(wú)可見(jiàn)妊娠產(chǎn)物(chnw)彩色多普勒超聲檢查切口處子宮壁的完整彩色多普勒超聲檢查切口處子宮壁的完整性性第二十九頁(yè)，共四

17、十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理子宮瘢痕處妊娠診斷和處理(chl)難難點(diǎn)點(diǎn)預(yù)防(yfng)降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率重視剖宮產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量重視剖宮產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量有剖宮產(chǎn)史的孕婦早孕期應(yīng)常規(guī)行超聲檢查有剖宮產(chǎn)史的孕婦早孕期應(yīng)常規(guī)行超聲檢查, 排除排除CSP一旦確診應(yīng)盡早終止一旦確診應(yīng)盡早終止(zhngzh)妊娠妊娠第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠子宮瘢痕處妊娠子宮瘢痕處妊娠(rnshn)診斷和處理診斷和處理難點(diǎn)難點(diǎn)我們我們(w men)怎么辦？怎么辦？第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮孕中期瘢痕子宮孕中期(zhng

18、q)引產(chǎn)的處理難引產(chǎn)的處理難點(diǎn)點(diǎn)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往：史多次剖宮產(chǎn)、古典式剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的機(jī)率增大；引產(chǎn)前超聲檢查：瘢痕處的情況胎盤(pán)的位置(wi zhi)如胎盤(pán)位于子宮瘢痕處或者位于子宮下段覆蓋于子宮頸內(nèi)口處剖宮取胎第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮瘢痕子宮(zgng)孕中期引產(chǎn)的處理難孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)點(diǎn)瘢痕子宮(zgng)孕中期引產(chǎn)的常用方法促進(jìn)宮頸軟化、成熟米非司酮片總量為150mg/服用方法25mg2次/日連用3天；鉗刮術(shù)一般主張?jiān)?4周內(nèi)；藥物引產(chǎn)多用于1214周，小孕周引產(chǎn)的成功率比大孕周高，一般用法是米非司酮配伍米索前列醇第三十三頁(yè)，

19、共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮孕中期瘢痕子宮孕中期(zhngq)引產(chǎn)的處理難引產(chǎn)的處理難點(diǎn)點(diǎn)利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)曹澤毅主編的2004年中華婦產(chǎn)科將不足2年的瘢痕子宮引產(chǎn)列為利凡諾引產(chǎn)方法的相對(duì)禁忌征；但也有學(xué)者認(rèn)為，在羊膜腔穿刺(chunc)利凡諾引產(chǎn)的同時(shí)，可以直接胎體注射利凡諾2030mg，使胎兒壞死變小，則降低了生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)(yn chn)的處理的處理難點(diǎn)難點(diǎn)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的注意事項(xiàng)瘢痕子宮不足2年的患者只有宮頸完全成熟后才可以采用卡孕栓或米索前列醇引產(chǎn)！引產(chǎn)前一定要用超聲判斷子宮瘢痕的部位和愈

20、合情況并探查胎盤(pán)(tipn)位置，以采取更安全的引產(chǎn)方法；引產(chǎn)過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：產(chǎn)程進(jìn)展，特別注意生命體征、宮縮強(qiáng)度、持續(xù)和間歇時(shí)間、宮頸軟化、消失及宮口開(kāi)大情況，有無(wú)子宮瘢痕處固定壓痛，陰道流血以及其他特殊情況等；必要時(shí)隨時(shí)剖宮取胎！第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)(shj)及分娩方式的選擇及分娩方式的選擇分娩時(shí)機(jī)的選擇如前次是古典式剖宮產(chǎn)在妊娠3637周計(jì)劃剖宮產(chǎn)；前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，妊娠36周后，充分評(píng)價(jià)前次剖宮產(chǎn)指征及妊娠間隔期、產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小、子宮切口縫合(fngh)方式、麻醉、手術(shù)、輸血、搶救條件等，瘢痕子宮妊娠至足月是合理的

21、！第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)(shj)及分娩方式的選擇及分娩方式的選擇分娩時(shí)機(jī)的選擇超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚并3mm時(shí)發(fā)生子宮破裂可能性大！術(shù)后23年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，此后子宮瘢痕肌肉化和程度越來(lái)越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去(shq)彈性，子宮破裂可能性增大，所以臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)后10年以上者應(yīng)高度警惕！第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕瘢痕(bn hn)子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇分娩方式的選擇陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂且術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染?；蚣”陂g肌瘤剝除術(shù)未穿

22、透黏膜層。前次手術(shù)距此次妊娠時(shí)間2年以上。子宮發(fā)生破裂與否關(guān)鍵在于子宮切口的愈合情況，距前次手術(shù)的年限很重要(zhngyo)。子宮切口的愈合主要依靠結(jié)締組織增生連接，形成瘢痕修復(fù)。研究家兔的子宮切口愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕機(jī)化3個(gè)階段。Dicle等利用MRI觀察人類(lèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合，發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕的成熟從術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始至術(shù)后6個(gè)月完成。愈合的第三階段可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，因此臨床上要求瘢痕子宮的婦女再次妊娠的時(shí)間至少在術(shù)后2年。但并非年限越長(zhǎng)瘢痕越牢固。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后0.51年妊娠子宮切口處有嫩芽組織和普遍生長(zhǎng)的纖維組織，術(shù)后23年瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，并且逐漸退化，瘢痕

23、組織失去原狀態(tài)及彈性，因此在術(shù)后23年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。臨床上對(duì)大于10年以上的瘢痕子宮再次妊娠者應(yīng)高度警惕。前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。此次妊娠具備經(jīng)陰分娩條件，分娩諸因素不存在異常情況，無(wú)妊娠合并癥。試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程進(jìn)展順利。胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形。有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)輸血、手術(shù)和搶救的條件。輔助檢查提示子宮下段延續(xù)性好,無(wú)缺陷瘢痕，且瘢痕處沒(méi)有胎盤(pán)附著?；颊呒凹覍倭私怅幍婪置浜驮俅纹蕦m產(chǎn)的利弊并征得其同意。 第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)(shj)及分娩方式的選擇及分娩方式的選擇分娩方式的選擇剖宮產(chǎn)選定的條件

24、：前次剖宮產(chǎn)為“T”形子宮切口(qi ku)、子宮下段縱切口(qi ku)或術(shù)式不詳;肌瘤剔除術(shù)達(dá)到內(nèi)膜層;此次妊娠距前次手術(shù)2年;存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征;存在嚴(yán)重的不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥;有2次剖宮產(chǎn)史;多胎妊娠、產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)(注意二次剖宮產(chǎn)時(shí)采用子宮下段橫切并避開(kāi)原瘢痕);不具備急診搶救病人條件;社會(huì)因素。 第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕瘢痕(bn hn)子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇輔助檢查宮腔鏡：在非孕期用宮腔鏡診斷子宮瘢痕狀態(tài)；B超：在產(chǎn)前及產(chǎn)程啟動(dòng)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度及連續(xù)性變化； 子宮瘢痕診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)

25、的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮峽部未見(jiàn)瘢痕組織，切口已無(wú)法分辨;級(jí)為子宮峽部有少許大小形態(tài)不周的白色瘢痕組織成分，瘢痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少;級(jí)為子宮峽部有寬窄不等的無(wú)血管網(wǎng)瘢痕組織帶且凹凸不平；根據(jù)B超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮下段無(wú)變薄現(xiàn)象;級(jí)為子宮下段變薄、失去連續(xù)性，但未見(jiàn)胎兒毛發(fā)(mof)或胎脂斑點(diǎn);級(jí)為子宮下段變薄或缺失，可見(jiàn)胎兒毛發(fā)等 。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮分娩瘢痕子宮分娩(fnmin)時(shí)機(jī)及分娩時(shí)機(jī)及分娩(fnmin)方式的選方式的選擇擇臨床價(jià)值(jizh)：用宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查可做為評(píng)定剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕狀態(tài)的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供有價(jià)值的依據(jù)：I級(jí)瘢痕子宮，當(dāng)再次妊娠時(shí)若沒(méi)有其它剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩;級(jí)瘢痕子宮，可在B超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)，并適時(shí)行陰道助產(chǎn);如產(chǎn)程進(jìn)展不顧利，則適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。級(jí)瘢痕子宮則應(yīng)在孕3839周適時(shí)行計(jì)劃剖宮產(chǎn)，以避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來(lái)?yè)p害。 第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)(shj)及分娩方式的選擇及分娩方式的選擇圍產(chǎn)期管理圍產(chǎn)期管理 ：加強(qiáng)孕期保健和高危妊娠的管理，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的人群(rnqn)進(jìn)行系統(tǒng)管