臨床科室績效考核方案

1、富?？h人民醫(yī)院2014年院感考核細(xì)則-臨床科室考核項目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)分值一、制度建設(shè)及組織管理；科室院感監(jiān)控小組監(jiān)控情況（22分）1、醫(yī)院感染相關(guān)制度健全，制度、措施落到實處。2、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、院感相關(guān)文件、感控科下發(fā)通知要求齊全。無制度扣1分，一人不知曉扣1分。院感相關(guān)法律法規(guī)、文件通知不全扣1分。4分3、每月對科室感染預(yù)防與控制工作進行自查，每周自查一次，每月將自查結(jié)果向院感科反饋，自查出缺陷，提出整改措施、效果評價并持續(xù)改進。4、感控科每月對臨床科室按照考核細(xì)則進行督導(dǎo)檢查及考核，臨床科室應(yīng)對感控科檢查內(nèi)容進行記錄，記錄在上級督導(dǎo)檢查記錄本上，如科室接到存在問題反饋單，需根據(jù)存

2、在問題制定整改措施及落實效果。無自查記錄扣1分，自查內(nèi)容流于形式扣1分，無整改措施及效果評價各扣1分，無上級督導(dǎo)檢查記錄扣1分，無整改措施及效果評價扣1分6分5、科室院感監(jiān)控小組成員、職責(zé)知曉;每月召開小組會議、會議有記錄6、主任、護士長積極配合感控科工作。7、按時參加醫(yī)院感染管理例會及醫(yī)院感染管理委員會會議。成員分工不明確扣0.5分，一人不知曉扣0.5分。無會議記錄扣1分，內(nèi)容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內(nèi)容：預(yù)防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題、上級下發(fā)文件、通知、要求的傳達、反饋存在問題、整改效果、下一步工作重點、要求等）不配合感控科工

3、作扣1分。4分8、院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué)習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識，每月培訓(xùn)一次，內(nèi)容全面、有學(xué)習(xí)計劃，學(xué)習(xí)有記錄，有考核試卷，成績登記本。參加院、科兩級培訓(xùn)人數(shù)大于2/3.無學(xué)習(xí)計劃扣0.5分，一次學(xué)習(xí)無記錄扣0.5分，一次無試卷扣0.5分，一次無考核評價扣0.5分。參加人數(shù)不足扣0.5，培訓(xùn)內(nèi)容不全扣0.5分2分9、科室院內(nèi)感染病例按時上報，有登記、分析。 “醫(yī)院感染病例24小時上報。 科室院內(nèi)感染病例不及時上報、填寫不完整扣2分。無登記扣1分，無分析扣1分，分析內(nèi)容不全缺一項扣0.5分（感染率、漏報率是否超標(biāo)，抗生素使用情況，消毒隔離無菌技術(shù)方面的問題，患者自身因素，預(yù)防與控制措施）

4、。3分10、院感發(fā)生率8%，漏報率20%，類切口感染率0.5%。超過一個百分點扣1分。1分12、提問院感相關(guān)基礎(chǔ)知識，能熟練掌握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分二、無菌原則（20分）1、換藥室、治療室分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識清楚、清潔整齊、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放。治療車潔、污物品分層放置，并配有快速手消毒劑。操作時，嚴(yán)格無菌技術(shù)，戴口罩、帽子。 一處不符扣1分。3分2、進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時必須戴口罩。一次未做扣2分2分3、進行無菌操作衣帽穿戴整齊、戴口罩、無菌手套。符合無菌操作流程。一處不符扣1分。3分4、無菌物品專

5、柜放置，無菌包干燥、包布外觀清潔無破損、六項標(biāo)識清楚，無過期。一處不符扣2分。3分5、無菌敷料、棉球一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。未做到扣2分。2分6、藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的無菌液體注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒24小時內(nèi)使用，注明開啟日期和時間。一處未做到扣2分。3分7、一次性物品不得重復(fù)使用，科室不得自行購入。未做到扣2分2分8、盛裝酒精、碘酒容器每周滅菌2次，酒精、碘酒等消毒劑嚴(yán)格注明開啟日期時間，500ml瓶裝效期為30天，愛爾碘小瓶裝效期為3天。一項未做到扣1分2分三、消毒隔離（26）1、換藥室、治療室每日清潔、消毒、地面濕式清掃、每周大清潔一次；

6、每季按時做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測本按時登記，細(xì)菌超標(biāo)有原因分析、整改措施。一處不符合要求扣1分3分2、治療車、查房車配備速干手消毒劑，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、換藥一病人一洗手。一處未做到扣1分。3分3、各種消毒液有配制登記，監(jiān)測有記錄；配制消毒液濃度符合。消毒物品有記錄。一項未做到者扣1分。3分4、平車、擔(dān)架、推車、血壓計、聽診器每周定期消毒并有登記，遇有污染隨時消毒有記錄。一項未做扣0.5分。2分5、壓舌板、開口器、舌鉗一用一滅菌；體溫計、呼吸機螺紋管、霧化吸入管、濕化槽、吸引器瓶、氧氣濕化瓶、無創(chuàng)面罩一用一清洗、消毒，備用時干燥、清潔容器保存；使用時有開始使用時間。使用中的濕

7、化液每天更換、并掛更換記錄單。一項未做扣1分。3分6、冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品。一處不符合扣1分2分7、晨、晚間護理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾，病人被服清潔無污漬。一處不符扣1分。2分8、傳染病人嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施并記錄，做好職業(yè)防護，一覽表、床頭卡有隔離標(biāo)記。未做扣1分。2分9、不在病房走廊清點被服。病人衣服、床單、被套、枕套保持整潔，每周更換12次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。病人出院后及時終末消毒違反扣1分。2分10、紫外線燈每周用75%酒精擦拭一次，有使用日期，累計時間、監(jiān)測記錄，紫外線燈1000小時停止使用并更換。循環(huán)風(fēng)

8、紫外線消毒機上的過濾網(wǎng)定期清洗并記錄（外表面每周擦拭，濾網(wǎng)每月清洗）、記錄與消毒機記錄相符。一處未做扣1分。2分11、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，一病房一更換，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。抹布一桌一更換。一處未做扣1分。2分四、重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制（4分）針對下呼吸道、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施?？剖胰藛T知曉重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制相關(guān)知識及措施。一項不符合要求扣1分4分五、多重耐藥菌管理（4分）7、耐藥菌感染患者及時開出接觸隔離醫(yī)囑，有登記，并采取隔離措施，并進行終末消毒?？剖胰藛T知曉多重耐藥菌相關(guān)制度、流程及防控措施。

9、未開隔離醫(yī)囑扣1分，未登記扣1分，未采取隔離措施扣2分，未進行終末消毒扣1分。多重耐藥菌相關(guān)知識、防護措施不知曉扣1分4分六、手衛(wèi)生與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（10分）1、洗手設(shè)施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣0.52分2、掌握手衛(wèi)生知識，洗手指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分2分3、洗手正確性達到90%，依從性達到90%。手術(shù)醫(yī)生外科手消毒正確性達100%。未達到扣2分2分4、工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容。掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品。每項不符合扣1分2分5、工作人員掌握預(yù)防職業(yè)暴露的方法及職業(yè)暴露的應(yīng)急處理。每項不符合扣1分2分七、醫(yī)療廢物管理方面（12分）1、醫(yī)療垃圾分類放置，密封包扎、標(biāo)識清楚規(guī)范； 一處未做到扣1分。2分2、針頭、銳器、安瓶，放入銳器盒內(nèi)，銳器盒有開啟時間，盛裝不得超過