慢性阻塞性肺疾病

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 COPDCOPD診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻。根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。鑒別診斷 COPD主要與哮喘進(jìn)行鑒別診斷。通常COPD為中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，有長(zhǎng)期吸煙史，活動(dòng)后氣促，大部分為不可逆性氣流受限。哮喘為早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，有哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。但很難用目前影像學(xué)和生理測(cè)定技術(shù)對(duì)某些慢性哮喘與COP

2、D作出明確鑒別診斷。 此外，COPD還應(yīng)與其他疾病相鑒別： （1 1）充血性心力衰竭：）充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞及細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙。 （2 2）支氣管擴(kuò)張：）支氣管擴(kuò)張：有大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，聽診可聞及粗濕啰音，可有杵狀指。X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。 （3 3）結(jié)核病結(jié)核?。毫餍械貐^(qū)高發(fā)，X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影，微生物檢查可確診。 （4 4）閉塞性細(xì)支氣管炎：）閉塞性細(xì)支氣管炎：發(fā)病年齡較輕，且不吸煙，可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，CT在呼氣相顯示低密度影。 （5 5）彌漫性泛細(xì)支氣管炎：）彌漫性泛細(xì)支氣

3、管炎：多為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎，胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征。COPD治療治療 1.穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療 可采用非藥物治療：戒煙，運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。 2.康復(fù)治療康復(fù)治療 如理療、高壓負(fù)離子氧療等對(duì)COPD患者肺功能的康復(fù)有利。 3.心理調(diào)適心理調(diào)適 良好的心情將有利于患者積極面對(duì)疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這將更有利于疾病的恢復(fù)。 4.飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié) 多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時(shí)少說話，呼吸費(fèi)力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐。 5.長(zhǎng)期家庭氧療長(zhǎng)期

4、家庭氧療 如有呼吸衰竭建議長(zhǎng)期低流量吸氧，每天超過15小時(shí)。 6.藥物治療藥物治療 （1）支氣管擴(kuò)張劑）支氣管擴(kuò)張劑 臨床常用的支氣管夸張劑有三類，2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。 （2）吸入糖皮質(zhì)激素）吸入糖皮質(zhì)激素 有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞，F(xiàn)EV150%預(yù)計(jì)值的患者可吸入糖皮質(zhì)激素。 （3）祛痰和鎮(zhèn)咳）祛痰和鎮(zhèn)咳 祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用。 （4）抗氧化劑）抗氧化劑 應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反復(fù)加重的頻率。 7.急性加重期治療急性加重期治療 （1）

5、吸氧）吸氧 目標(biāo)是維持血氧飽和度達(dá)88%92%。 （2）支氣管擴(kuò)張劑）支氣管擴(kuò)張劑 吸入短效的支氣管擴(kuò)張劑，如異丙托溴銨、沙丁胺醇。 （3）全身糖皮質(zhì)激素）全身糖皮質(zhì)激素 2014年GOLD指南更新版推薦甲強(qiáng)龍，連續(xù)用藥5天。 （4）抗感染藥物）抗感染藥物 以下三種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰；膿痰增多，并有其他癥狀；需要機(jī)械通氣。 氧療（LTOT）指征、方法及目的： PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥 PaO255-60mmHg，或SaO289%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容055）。 方法：一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2

6、.OL/min，吸氧時(shí)間10-15h/d 目的：使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90。 無創(chuàng)輔助呼吸機(jī)適應(yīng)癥 COPD因合并感染而病情急劇惡化者、支氣管哮喘者、呼吸衰竭早期輕度低氧血癥或高碳酸血癥者、COPD患者的康復(fù)、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇者、各種肺水腫（如心衰，淹溺，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者）、任何原因?qū)е碌姆亲枞酝馔Ｖ梗ㄈ缫蜮?，觸電，藥物中樞病損）、全身麻醉者蘇醒期呼吸支持、麻醉手術(shù)中，術(shù)后或并發(fā)引起的暫時(shí)性呼吸困難、心胸外科及腹部外科術(shù)后呼吸生理功能的維護(hù)、急性呼吸衰竭器官插管或者氣管起開前、ARDS、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、高位硬膜外阻滯時(shí)的呼吸抑制、重癥肌無

7、力。禁忌癥禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥： 1、心跳呼吸停止。 2、誤吸可能性高。 3、合并其他器官功能障礙。 4、大咯血。 5、昏迷或者全麻意識(shí)消失者。 6、鼻出血，鼻竇炎，中耳炎患者，面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形。 7、不合作者。 相對(duì)禁忌癥： 1、氣道分泌物多/排痰困難。 2、嚴(yán)重感染。 3、極度緊張。 4、嚴(yán)重低氧血癥（PaO245mmHg） 或嚴(yán)重酸中毒（PH7.2）。 并發(fā)癥： 1、緊張焦慮。 2、面罩漏氣。 3、胃腸脹氣。 4、面部皮膚壓紅破損。 4、誤吸。 5、口鼻腔干燥。角膜炎。慢阻肺（慢阻肺（COPD）并發(fā)癥）并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸。如有突然加重的呼吸困難并伴有明顯的發(fā)紺患側(cè)肺部叩診為鼓音聽診呼吸

8、音減弱或消失應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸。 慢性呼吸衰竭。常在急性加重時(shí)發(fā)生其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥或高碳酸血癥可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，往往呼吸功能嚴(yán)重受損，在某些誘因如呼吸道感染、分泌物干結(jié)潴留，通氣和換氣功能障礙進(jìn)一步加重，可誘發(fā)呼吸衰竭。 慢性肺源性心臟病和右心衰竭：低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細(xì)血管床破壞等，均可引起肺動(dòng)脈高壓。在心功能代償期，并無右心衰竭表現(xiàn)。當(dāng)呼吸系病變進(jìn)一步加重，動(dòng)脈血?dú)鈵夯瘯r(shí)，肺動(dòng)脈壓顯著增高，心臟負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)右心衰竭?？股氐氖褂迷瓌t抗生素的使用原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原

9、，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、抗菌藥物治療方案應(yīng)該綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。個(gè)性化抗菌藥物治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。4. 聯(lián)合用藥需要有明確的指證。聯(lián)合用藥的指證包括：1.病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥不能控制的混合感染或者嚴(yán)重感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4需長(zhǎng)程治療。但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或者相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，減少用藥劑量，從而降低藥物的毒性及不良反應(yīng)。呼吸衰竭

10、呼吸衰竭 定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。分類分類 （1）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?型呼吸衰竭 缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低（型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例。型呼吸衰竭 系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。只有增加肺泡通氣量，必要時(shí)加氧療來糾正。 （2）按病程分類 按病程又可分為急性和慢性。急性呼衰是指前述五類病因的突發(fā)原

11、因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，如不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。肺心病肺心病 診斷依據(jù)： 患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽、下肢浮腫等，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有肺動(dòng)脈增寬和右心增大、肥厚的征象，可以作出診斷。臨床表現(xiàn) 1.肺、心功能代償期（包括緩解期）肺、心功能代償期（包括緩解期） 癥狀：此期主要是慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn) 稱慢阻肺）的表現(xiàn)。慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。

12、體檢可有明顯肺氣腫征，聽診呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音，下肢輕微水腫，下午明顯，次晨消失。 體查： 心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠(yuǎn)，但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，多提示有右心肥厚、擴(kuò)大。部分病例因肺氣腫使胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈。又因膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移。 2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）肺、心功能失代償期（包括急性加重期） 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。肺心病治療肺心病治療 1.急性加重期急性加重期 （1）控制感染）控制感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。常

13、用的有青霉素類、氨基糖甙類、喹諾酮類及頭孢類抗生素。原則上選用窄譜抗生素為主，選用廣譜抗生素時(shí)必須注意可能的繼發(fā)真菌感染。 （2）氧療）氧療 通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。 （3）控制）控制心力衰竭心力衰竭 肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失。不需加用利尿劑，但對(duì)治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥。 （4）控制）控制心律失常心律失常 一般心律失常經(jīng)過治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。 2.緩解期緩解期 采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功

14、能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復(fù)。呼吸衰竭 定義： 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 分型： （1）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾┌磩?dòng)脈血?dú)夥治龇诸?型呼吸衰竭型呼吸衰竭 缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低（型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流） 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。只有增加肺泡通氣量，必要時(shí)加氧療來糾正。 （2）按病程分類）按病程分類 按病程又可分為急性和慢性。 臨床表現(xiàn)： 1.癥狀癥狀 除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時(shí)，還可有消化道出血。 2.查體發(fā)現(xiàn)查體發(fā)現(xiàn) 可有口唇和甲床發(fā)紺、意識(shí)障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。 治