透析門診的感控（傳播途徑、流感疫苗、肺炎疫苗）主要內(nèi)容.docx

1、透析門診的感控（傳播途徑、流感疫苗、肺炎疫苗）主要內(nèi)容傳播途徑預(yù)防傳播途徑預(yù)防，是基本感控的第二個層面，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上強化使用 的預(yù)防措施來預(yù)防病原菌的傳播。傳播途徑預(yù)防分三大類：接觸預(yù)防、飛 沫預(yù)防,和空氣預(yù)防。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不能完全阻斷病原菌傳播時,要使用傳 播途徑預(yù)防措施。某些疾病有多種傳播途徑（例如，SARS ）,可以使用 多種傳播途徑的預(yù)防。傳播途徑預(yù)防通常和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一起執(zhí)行。全面實施 傳播途徑預(yù)防在透析門診并不是總能實現(xiàn)。比如，大部分透析門診沒有硬 件條件滿足需要空氣隔離的患者。接觸預(yù)防是用來防止通過直接或間接接觸患者或患者周圍環(huán)境而傳播病 原菌。一個需要接觸預(yù)防的例子是感染或定植

2、了多重耐藥菌（MDROs ） 的患者。在急診和透析門診，需要接觸預(yù)防的情況包括傷口引流量多、大 便失禁或有其他身體排泄物等可能明顯污染周圍環(huán)境并有較大傳播風(fēng)險 時。對于接觸預(yù)防：確保適當(dāng)?shù)匕仓没颊?；盡可能安排單間；透析單元之間至少3英尺的間 隔,或者將患者安置在幾乎沒有相鄰單元的位置透析（例如，房間的盡頭 或拐角位）。適當(dāng)使用PPE （個人防護裝備），包括患者專用PPE。進入治療單元時 穿戴PPE ,離開治療單元時正確丟棄PPE。限制患者的轉(zhuǎn)移和活動。在透析室，患者應(yīng)當(dāng)盡可能快地進入治療單元以 避免污染周圍環(huán)境和其他人。使用一次性或?qū)Ｓ玫闹委熢O(shè)備。清潔和消毒治療間或治療單元。飛沫預(yù)防旨在防止病

3、原菌通過呼吸道或粘膜接觸到呼吸道分泌物而傳播。 百日咳、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜炎奈瑟菌、和A組鏈球菌這 些病原菌通常不會遠距離傳染，因此不需要特殊的空氣處理和通風(fēng)。 對于飛沫預(yù)防：確保適當(dāng)?shù)匕仓没颊?；盡可能安排單間；透析單元之間至少3英尺的間 隔，或者將患者安置在幾乎沒有相鄰單元的位置透析（例如，房間的盡頭 或拐角位）。適當(dāng)使用PPE （個人防護裝備）；進入治療單元時戴口罩。控制感染源：給患者戴上口罩，指導(dǎo)他們呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀。空氣預(yù)防旨在預(yù)防懸浮在空氣中可遠距離傳染的病原菌的傳播（例如，風(fēng) 疹病毒、水痘病毒、結(jié)核桿菌和SARS）。需要空氣預(yù)防的患者應(yīng)該安置 在AIIR （空氣感染

4、隔離室），AIIR配備有特殊的空氣處理和通風(fēng)功能。在沒有AIIR的單位,包括血透門診，患者應(yīng)該戴上外科口罩并安置在關(guān) 著門的私人間，給患者提供治療的醫(yī)護人員應(yīng)該戴上N95或更高級別呼 吸器或口罩，直至患者轉(zhuǎn)院或出院,這樣才能減少空氣傳播的可能性?；?者離開私人間后，應(yīng)空置一小時，以保證空氣充分交換。照顧空氣傳播疾 病患者時，如有疫苗可預(yù)防（例如，麻疹、水痘、天花），盡量不要選擇 沒有免疫力的工作人員。透析室應(yīng)當(dāng)完善對患者的識別系統(tǒng)（例如，分診、標(biāo)牌）,識別出已知或疑似需要空氣預(yù)防的感染患者。對于空氣預(yù)防：AIIR （空氣感染隔離室）。如果沒有AIIR，給患者戴上外科口罩并安置在關(guān)著門的私人間。

5、適當(dāng)使用PPE（個人防護裝備），包括國家安全與健康研究院測試合格的N95或更高級別呼吸器或口罩。呼吸道保護教育計劃，包括呼吸器使用、合格測試和密封檢查，有AIIR的 單位必需進行。限制患者的轉(zhuǎn)移和活動。非保護性接觸過感染源后，如有疫苗可預(yù)防，應(yīng)當(dāng)盡快對易感人群進行免 疫。流感疫苗接種疾病預(yù)防控制中心（CDC ）自2010年開始評估每年度流感季的數(shù)據(jù), 2015-2016年數(shù)據(jù)已評估完成，流感發(fā)病率920萬/年-6080萬/ 年，住院率14萬/年-71萬/年，死亡率1.2萬/年-5.6萬/年。雖然流感季的嚴(yán)重程度各不相同，但在大多數(shù)流感季，65歲及以上人群 是出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的最主要人群。盡管這個年

6、齡組的人只占美國人口的15% ,但在2015-2016流感季，他們占流感相關(guān)住院的50% ,占肺炎 和流感相關(guān)死亡的64%。流感疫苗是預(yù)防流感的最好辦法，CDC估計 2015-2016流感季65歲及以上人群使用流感疫苗預(yù)防了 23%的流感 相關(guān)住院。終末期腎?。‥SRD ）的患者同樣是流感相關(guān)疾病和死亡的高 危人群。近45年多來，免疫實踐顧問委員會已推薦ESRD患者使用三 價滅活流感疫苗。近20年來，大多數(shù)透析門診也都常規(guī)提供季節(jié)性流感 疫苗。盡管如此，在血透門診接種流感疫苗的患者比例還是參差不齊。 促進流感免疫計劃開展的動力主要源自減少流感的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括死亡。 評價流感相關(guān)死亡率的臨床試

7、驗需要包括隨機的不予接種的案例，這樣是 不符合倫理的,因此難以實施。在透析患者中，有效性的證據(jù)來源于存在 偏倚的觀察性研究。雖然透析患者使用疫苗有效的證據(jù)都來自觀察性研究,但大多數(shù)研究都表 明有效。而且，透析患者是易感人群、高發(fā)病率、高死亡率，支持CDC和 CMS提高ESRD患者疫苗接種覆蓋率的舉措。在一般人群中，有證據(jù)表 明，擴大免疫范圍至接近普遍免疫時，群體效應(yīng)的總體效果更好。其他提 高有效性的方法是增強疫苗效力，包括在老年患者中使用大劑量疫苗，但 有研究報道與標(biāo)準(zhǔn)的三價疫苗相比，大劑量疫苗會增加65歲及以上非 ESRD老年患者的死亡率和住院率。而另一項血透患者的隊列研究則發(fā)現(xiàn) 使用大劑量

8、三價疫苗的血透患者（尤其是65歲以上患者更明顯）比使用 標(biāo)準(zhǔn)三價和四價疫苗的患者全因住院率低。這個研究結(jié)論促使透析機構(gòu)越 來越多地在流感頻發(fā)季節(jié)使用大劑量流感疫苗。CDC指出流感流行的時間和強度無法預(yù)測。但在過去30年里，流感活 動的高峰時間75%發(fā)生在12月至2月，流感流行最晚可能發(fā)生在5 月。因此，應(yīng)該盡可能在10月底前給6個月以上的人群接種流感疫苗。CDC沒有為接受透析的患者指定首選的滅活疫苗方案,包括65歲及以 上人群的大劑量疫苗方案。QIP（質(zhì)量檢視程序）要求醫(yī)療主管向NHSN 報告透析門診工作人員疫苗接種率，需符合2020年90%醫(yī)療人員接種 疫苗的目標(biāo)。CDC建議所有6個月及以上

9、的人每年接種疫苗，預(yù)防 ESRD患者接觸人員的流感感染可使患者受益。肺炎球菌疫苗接種據(jù)CDC報道,自本世紀(jì)初以來,在兒童中常規(guī)使用7價肺炎球菌結(jié)合 疫苗后，成人肺炎球菌引起的疾病有所減少。2012年推薦在19歲及以 上有免疫損害的患者使用13價肺炎結(jié)合疫苗（PCV13 ） , 2014年推薦 在65歲以上老人使用。PCV13并非對肺炎球菌感染有保護性，而是防 止肺炎球菌的傳播。肺炎多糖疫苗（PPSV23 ）從1984年開始即被推薦用于65歲以上成人 以及2歲以上合并慢性疾?。ò‥SRD ）的患者。值得注意的是, PPSV23和PCV13都涵蓋的血清型月市炎球菌導(dǎo)致的IPD有所下降,而 PPS

10、V23獨有的血清型肺炎球菌引起的疾病沒有變化。血液透析患者合并肺炎后死亡率比普通人群高14-16倍o 1996-2001年 期間在美國開始維持透析的289210例患者隨訪至2003年底，肺炎發(fā) 病率在透析人群中是27.9/100患者年（HD 29 vs PD 18.2 ）并保持相對 穩(wěn)定。2001年統(tǒng)計透析第一年患肺炎的病人6個月內(nèi)死亡率是 78.3/100患者年，相對死亡危險度是未患肺炎者的5.1倍（RR95%置信區(qū)間，4.9-5.2 ）,高死亡風(fēng)險可持續(xù)48個月，后期的相對死亡危險度仍保持在L82倍（RR 95%置信區(qū)間，1.66-2.0 ）,具體見圖1。來臺井肺類.8070死口 6010

11、0 50星者年 403020100612182430364248圖1合并肺炎的透析患者死亡風(fēng)險增加同樣，心血管事件的危險度在患肺炎后6個月內(nèi)也是未患肺炎者的3.02 倍（RR 95%置信區(qū)間，2.87-3.02 ）。因此，透析患者合并肺炎后的并 發(fā)癥和不良后果是相當(dāng)嚴(yán)重的。需要指出的是,肺炎的病原菌并非總能鑒 定出來，但大部分CKD肺炎住院患者的病原菌涉及肺炎鏈球菌。盡管ESRD患者合并肺炎后死亡率和心血管事件發(fā)生率都較高，但他們 肺炎疫苗的接種率仍較低。2001年，美國僅58.5%的透析中心給患者 接種了疫苗。透析患者肺炎疫苗的接種率只有26.2%，而流感疫苗接種率 有65%。有研究觀察了

12、2003-2005年間至少存活2年的血透患者，注 射過肺炎疫苗的患者占21% ,他們的全因死亡風(fēng)險比（HR 0.94 ）、心血 管死亡風(fēng)險比(HR 0.91)、以及因菌血癥/病毒血癥/敗血癥而住院 的風(fēng)險比(HR 0.95)均下降，同時注射了肺炎疫苗和流感疫苗的患者全 因死亡風(fēng)險比下降更明顯(HR 0.73)，提示HD患者同時注射這兩種疫 苗有潛在的協(xié)同效應(yīng)。另一項研究結(jié)果也證實了這一點。該研究納入2005-2006年36966例 透析1年以上的患者,單純注射流感疫苗的患者與未注射疫苗的患者比, 校正的全因死亡率OR為0.79 ,而聯(lián)合注射流感疫苗和肺炎疫苗的患者 校正的全因死亡率OR為0.7

13、0 ,提示聯(lián)合注射可減少死亡率并有協(xié)同效 應(yīng)。具體見圖2。需要注意的是,該研究存在偏倚的可能,即接受疫苗注 射的患者中可能輕癥患者較多。(HI)圖2比較不同疫苗接種狀態(tài)的血透患者生存比例大部分ESRD患者肺炎的研究資料有近20年的歷史。最近的一份報告包括2013年103581例新發(fā)的患者和2012年P(guān)KCI計劃的患者報道從那時起肺炎和流感的住院率穩(wěn)定在8/100患者年。另外一篇報告描 述了 2009年至2011年在某大型透析機構(gòu)就診的231202名醫(yī)療保 險患者中有39988人發(fā)生的90862次肺部感染，大部分感染（90.1% ） 需要住院治療，這相當(dāng)于19.3/100患者年的住院率，其余的僅

14、需要門診 治療，門診治療率為2.1/100患者年?？傮w來說，肺部感染平均持續(xù)時 間約為11天。需要住院治療的患者感染持續(xù)時間更長（中位時間12天）， 其中包括住院的中位時間8天。30天和180天的總病死率為10.7% 和24.8%。平均感染持續(xù)時間和死亡率隨年齡增長而增加。ESRD患者抗 體滴度可能會下降,有建議通過加大疫苗劑量來提高反應(yīng)率和延長效應(yīng)時 間，也有建議在PPSV23疫苗的基礎(chǔ)加用PCV13疫苗。ESRD患者使 用這些策略的效果還未見報道。從2009年9月19日至2016年9月18日持續(xù)納入醫(yī)療保險計 劃的> 65歲的受益人資料看,43.2%接種了 > 1劑量PPSV23 ,31.5% 接種了 > 1齊U量的PCV13 , 18.3%接種了兩種疫苗。每種疫苗的接種 者中最多的是高齡患者、白種人或合并慢性免疫受損疾病的患者。合并慢 性疾病患者相應(yīng)的疫苗接種率是50.7%接種了 > 1劑量PPSV23 , 35.1%接種了 > 1齊僵的PCV13 ,21.8%接種了兩種疫苗。盡管指南 長期推薦為>65歲的合并慢性疾?。ò‥SRD）的患者接種PPSV23 z 但實際使用仍較低。面對疫苗低接種率和流感、肺炎的高發(fā)病率、高死亡率，腎病專