醫(yī)院門診病歷模板

1、醫(yī)院門診病歷模板中醫(yī)院骨科門診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無其他肢體麻木、走路乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（Spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：

2、患者8天前無明顯外傷出現腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無走路不穩(wěn)、乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈弦細。查體：腰椎活動受限活動度可，雙側腰舐部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踞趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥股骨頭缺血性壞死主訴：右魏關節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。病史：患者1月前無明顯外傷出現右魏關節(jié)疼痛、跛行，無小腿以下痹痛，無走路不穩(wěn)、乏力。休息后未

3、見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。長期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：跛行，右魏部壓痛，右魏關節(jié)活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。輔助檢查：骨盤X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死膝關節(jié)疾病主訴：左膝關節(jié)疼痛、腫脹7天。病史：患者7月前無明顯外傷出現左側膝關節(jié)疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無小腿以下痹痛。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可,二便調。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈細。查體：左膝關節(jié)腫脹，膝關節(jié)內側、外側處壓痛、活動無受限，浮眼征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，骸骨摩擦試驗陽性，側方

4、應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節(jié)X光提示：膝關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：骨性膝關節(jié)炎/單側原發(fā)性膝關節(jié)?。ㄗ螅┘缰苎字髟V：右肩部疼痛、關節(jié)活動受限2月。病史：患者2月前無明顯外傷出現右側肩部疼痛、關節(jié)活動受限,夜疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節(jié)外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性。輔助檢查：右肩關節(jié)X光提示：右肩關

5、節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肩周炎（右）肱骨外上牌炎主訴：右肘關節(jié)外側疼痛3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現右側右肘關節(jié)外側疼痛，壓痛明顯，活動疼痛加重。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：右肱骨內外上牌壓痛，局部腫脹，右肘關節(jié)活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節(jié)X光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肱骨外上牌上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關節(jié)活動受限1天病史：患者1天前騎車跌傷出現右腕部疼痛、關節(jié)活動受限，活動疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明

6、顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：右腕關節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感,明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。輔助檢查：DRI示：右模骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右模骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：右模骨遠端骨折高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板膽囊炎主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。病史：兩天前因進油膩食物后出現右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉，12小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5°,無咳嗽

7、、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X10'9/L腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5CM的強回聲光團伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結石處理：（處方引用）膽結石主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。病史：2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現上腹部疼痛，呈持續(xù)

8、性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。輔助檢查：腹部B超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0CM,膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3CM及2.0CM,后方伴聲影。西醫(yī)診斷：1.膽總管結石處理：（處方引用）闌尾炎主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。病史：3小時前因進食不潔食物而出現腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉嘎、黃連素后腹痛未緩解。現疼痛逐漸轉移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無

9、尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）腎結石主訴：右側腰腹部疼痛3小時。病史：3小時前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹軟，右側輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正

10、常。輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系B超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結）西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）前列腺增生主訴：尿頻、尿不盡5個月。病史：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡現象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈沉細。查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：B超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癮閉（脾腎陽虛）西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板鼻出血主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現左側

11、鼻腔出血，量不大，為鮮血，經自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌紅、苔薄白脈象：脈洪。查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨崎，骨峭前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）急性化膿性鼻竇炎主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出現右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以揖盡，右側鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。飲食、睡眠可，二便調

12、。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈弦。查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。診斷：中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經郁熱）西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）白內障主訴：雙眼視力漸進性下降2年。病史：2年前始出現雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈細。查體：視力：右眼0.06,左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁

13、，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內障（脾氣虛弱）西醫(yī)診斷：年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）牙髓炎模版一主訴：上后牙疼痛3天現病史：10天前患者發(fā)現上后牙疼痛，冷水熱水刺激加重，放射至頭部，夜間疼痛明顯，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面深踽洞，探及穿髓點，探（+/-）,叩（+/-），松（+/-）,冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，牙梢骨無明顯暗影診斷：牙髓炎處理：牙局麻下開髓引流，去踽，揭髓頂，置失活劑+丁香油酚棉球，暫封。囑：勿用患側咀嚼，一周后復診。不適隨診。二、主訴：牙復診檢查：牙暫

14、封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、遠中、腭根根管口探痛（+/-）。處理：牙去暫封，拔根髓3,側長3,擴挫至30#,近頰17mm遠頰17mm腭18.5mm,反復沖洗，封CP+ft仿棉球，暫封。囑：勿用患側咀嚼，一周后復診。不適隨診主訴：牙復診檢查：牙暫封部分缺失，叩（+）,松（+/-）,冷（+/-）處理：牙去暫封，反復沖洗根管，封CP碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側咀嚼，一周后復診。不適隨診。四主訴：牙復診檢查：檢查：牙暫封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、遠中、腭根根管通暢處理：去暫封，根管糊劑+牙膠尖根充3,恒墊底，酸蝕，粘接，玻璃離子/樹脂充填牙遠中鄰（牙

15、合）洞，調（牙合）醫(yī)囑：24小時以內勿用患側咀嚼，若無不適，2周后行全冠修復。根尖周炎主訴：上后牙疼痛3天現病史：10天前患者發(fā)現上后牙疼痛，咬合疼痛明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面深踽洞，髓腔暴露，探（-）,叩（+）,松（+/-）,冷（-）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，根尖周牙梢骨暗影明顯，牙梢骨吸收至根中1/3診斷：根尖周炎處理：去踽、開髓引流，去踽，揭髓頂，疏通根管3,置CP碘仿棉球，降咬合，暫封。囑：勿用患側咀嚼，一周后復診。不適隨診。中踽主訴：右上后牙酸痛10天現病史：10天前患者發(fā)現上后牙冷水刺激時酸痛，咬合無明顯疼痛，遂來

16、我院，要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面踽洞，未探及穿髓點，探（-）,叩（-）,松（-）,冷（十）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙梢骨無明顯異常。診斷：中踽處理：去踽，備洞，清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填牙遠中鄰（牙合）洞，調（牙合）。口腔衛(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，不適隨診。楔狀缺損主訴：牙齒酸痛2周現病史：10天前患者發(fā)現牙冷水刺激時酸痛，咬合無明顯疼痛,患者有橫向刷牙習慣?，F來我院，要求治療。檢查：牙牙冠頰側頸1/3呈楔狀缺損，未探及穿髓點，探（叩（-）,松（-）,冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙梢骨無明顯異常。診斷：楔狀缺損處理：清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填頰側頸

17、1/3缺損洞，調磨?？谇恍l(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，避免橫向刷牙。不適隨診。牙周病、牙齦炎主訴：牙齒松動、出血1個月現病史：一個月前患者發(fā)現口內數牙松動，咀嚼無力，刷牙時易出血，無冷水熱水刺激，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解,遂來我院，要求治療。檢查：牙，牙齦紅腫，bop叩（+/-），松（Inm），冷（-）,牙周袋深度，牙結石。X線片示：牙周部分暗影，部分牙梢骨萎縮，吸收至根1/2診斷：牙髓炎處理：牙局部雙氧水+生理鹽水沖洗，刮除牙結石，牙周袋內上碘甘油?？诜姿帲ㄗ詡洌?。口腔衛(wèi)生宣教。囑：擇期潔牙。殘根拔除主訴：患者要求拔除患牙現病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎藥

18、，疼痛緩解，后牙冠逐漸脫落，發(fā)現牙根遺留在牙梢窩內，遂來我院要求拔除患牙。檢查：C6殘根，叩（+/-），松（Iuni）,X線片示：C6殘根，根尖周部分暗影。診斷：C6殘根處理：局麻下拔除C6殘根，縫合拔牙創(chuàng)，咬沙棉球止血。囑：1、所咬棉球應在4060分鐘后取出。2、拔牙當日不漱口和不刷牙，不用舌舔、觸或吮吸傷口，以免出血。3、當日宜進軟食，食物不易過熱，避免用患側咀嚼。4、24小時之內，唾液中帶血絲屬正常情況，如有明顯出血，請及時到醫(yī)院就診。5、術后23天不要做過重體力勞動及劇烈運動6、5-7天拆線。7、3個月后假牙修復缺失牙。粘液腺囊腫主訴：下唇包塊2個月現病史：患者2個月前不慎咬傷下唇，傷

19、口愈合以后發(fā)現出現一個淡藍色半透明的包塊，約綠豆大小，患者自行用針挑破，流出粘性液體，包塊未消除，遂來我院要求治療。檢查：右下唇呈淡藍色腫塊，質地柔軟，直徑0.3cm,境界清楚，基底部可活動，無壓痛。診斷：粘液腺囊腫處理：局麻下剝離囊腫+微波燒灼囊壁止血。囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。粘液腺囊腫易復發(fā)，避免再次咬唇。復發(fā)性口腔潰瘍主訴：舌頭疼痛3天現病史：患者口腔內數年來多次出現潰瘍，約12周潰瘍愈合。3天前在舌部出現新的潰瘍面，疼痛明顯?？诜姿幉辉敗Ｋ靵砦以阂笾委?。檢查：舌部表面可見類圓形潰瘍，覆蓋黃色假膜，周圍呈紅色充血帶，潰瘍中央凹陷，自覺疼痛明顯?；撞枯^柔軟，與周圍組織無粘連

20、。診斷：復發(fā)性口腔潰瘍處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝噪分散片0.5,bid,VitB1,20mg,tid,左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松，20mg,tid,康復新液：10ml含漱tid.囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。12周后若潰瘍仍然存在，及時復診?？谇槐馄教υ嶂髟V：口腔疼痛糜爛10天現病史：患者10天前發(fā)現口腔內糜爛疼痛、口干，食辛辣食物時疼痛加重。口服消炎藥不詳，癥狀未緩解。遂來我院要求治療。檢查：患者口腔內左右頰粘膜出現白色網狀花紋，中央部分粘膜糜爛，自覺疼痛。診斷：口腔扁平苔葬伴感染處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝噪分散片0.5

21、,bid,VitB1,20mg,tid,左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松，20mg,tid,康復新液：10ml含漱tid囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后復診?？烧植苛x齒修復xx-09-01主訴：左上后牙缺失，要求修復?，F病史：患者半年前左上后牙因松動而拔除，現影響咀嚼，要求修復。檢查：B5678缺失，牙梢崎愈合良好，低平，無骨尖、骨突，無壓痛。B4牙體組織完整，叩（-），無松動，齦（-）。左下后牙無過長。診斷：上牙列缺損治療設計：今向患者講明其牙體情況、修復方式、療程、費用及需磨除部分牙體組織，患者表示理解，基于患者自身情況建議可摘局部義齒修復B567。處理：1

22、.今日行上頜鑄造可摘局部義齒修復。行牙體預備，取印模，灌模型，取頜位記錄。2,約日戴牙。xx-09-10復診：患者無不適主訴。處理：1.戴義齒，就位順利，基托和連接桿與黏膜組織密貼，無壓痛，無翹動，固位力可。調合，拋光，戴牙2.常規(guī)醫(yī)囑。樁冠修復主訴：右下后牙牙體缺損2月，要求修復?，F病史：患者于2月前右下后牙缺損，于我院行牙體治療，今來我科要求冠修復治療。檢查：C6牙合面大面積樹脂充填，叩（+/-）,松（Inm）。全口衛(wèi)生良好，牙齦未見紅腫。X線片示：C6根管內可見高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周無明顯異常，牙梢骨無明顯吸收。診斷：C6牙體缺損治療計劃：今向患者講明其牙體情況、修復方式、療程、費用及需磨除部分牙體組織，患者表示理解，基于患者自身情況。病人知情