神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷診療規(guī)范

1、2.2.手術(shù)禁忌證：手術(shù)禁忌證： （1）非功能區(qū)的輕度凹陷骨折 （2）無腦受壓癥狀的靜脈竇區(qū)凹陷骨折。 （3）年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復(fù)的功能，如無明顯 局灶癥狀，可暫不手術(shù)。 3.3.手術(shù)方法：手術(shù)方法： （1）無污染的骨折片取出塑形后原位固定。 （2）嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)。 （3）合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。顱底骨折是指骨折線橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱前、中、后窩。 前顱窩骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（稱“眼鏡”征或“熊貓眼”征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或由鼻孔流出。若骨折線通過篩板或視

2、神經(jīng)管，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。2.2.中顱窩骨折中顱窩骨折 顱底骨折發(fā)生在中顱窩，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。如累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽骨管流向鼻咽部而誤認(rèn)為鼻漏。骨折時常合并有 顱神經(jīng)損傷。如骨折線通過蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)面，尚能傷及垂體或第 顱神經(jīng)。如骨折端傷及頸動脈海綿竇段，可因頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音。破裂孔或頸內(nèi)動脈管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。后顱窩骨折后顱窩骨折 骨折線通過顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮

3、下淤血（稱Battle征）。骨折線通過枕骨鱗部和基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹，骨折線尚可經(jīng)過顳骨巖部向前達(dá)中顱窩底。骨折線累及斜坡時，可于咽后壁出現(xiàn)粘膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折，可合并后組顱神經(jīng)（-）損傷癥狀。腦震蕩系由輕度腦創(chuàng)傷所引起的臨床綜合癥狀群，其特點(diǎn)是頭部外傷后短暫意識喪失，隨即清醒，除有近事遺忘外，無任何神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.1.意識改變意識改變: :受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，大多不超過半個小時。2.2.逆行性遺忘逆行性遺忘: :病人清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。 3.3.短暫

4、性腦干癥狀短暫性腦干癥狀: :傷情較重者在意識改變期間可有面色蒼白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢和各生理反射消失。 4.4.其他癥狀其他癥狀: :可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、畏光、耳鳴、失眠、心悸和煩躁等。5.5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查: :無陽性體征。1.1.腦震蕩的診斷標(biāo)準(zhǔn)腦震蕩的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1 1）意識障礙：）意識障礙：通常不超過30分鐘，清醒后常有逆行性遺忘。 （2 2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性發(fā)現(xiàn)。 （3 3）頭顱）頭顱CTCT及及MRMR表現(xiàn)：表現(xiàn)：頭顱CT及MR掃描無陽性發(fā)現(xiàn)。2.2.鑒別診斷鑒別診斷 客觀的診斷依據(jù)及其與輕度腦創(chuàng)傷的臨床

5、鑒別仍無可靠的法。因此，常需借助各種輔助檢查方法始能明確診斷：如顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；CT檢查平掃及增強(qiáng)掃描均應(yīng)為陰性，但臨床上發(fā)生少數(shù)病人首次CT掃描陰性，而于連續(xù)動態(tài)觀察中出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)繼發(fā)病變。1.頭顱CT檢查簡便、快捷、準(zhǔn)確，可作為腦挫裂傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。了解有無骨折、有無中線移位及除外顱內(nèi)血腫。2.頭顱MRI一般少用于急性顱腦創(chuàng)傷的診斷，MRI成像時間較長，某些金屬急救設(shè)備不能進(jìn)入機(jī)房，躁動病人難以合作，故多以CT為首選檢查項(xiàng)目。但在某些特殊情況下，MRI優(yōu)于CT，如對腦干、顱神經(jīng)的顯示；對微小腦挫傷灶、軸索損傷及早期腦梗死的顯示，不僅可以了解具體腦損

6、傷部位、范圍及周圍腦水腫情況，而且尚可推測預(yù)后。3.頭顱X線平片在傷情允許的情況下，X線顱骨平分檢查仍有其重要價值，不僅能了解骨折的具體情況，并對分析致傷機(jī)理和判斷傷情亦有其特殊意義。【治療方法治療方法】1.1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療（1）腦挫裂傷較輕，無明顯意識障礙或昏迷程度不深者，除積極治療外，還要密切注意臨床表現(xiàn)的演變及生命體征的變化。對腦挫裂傷較重，昏迷在重度以上者，最好于ICU病房進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)測及意識、瞳孔、顱內(nèi)壓及肢體活動等觀察。保持呼吸道通暢，定時查血?dú)?、血電解質(zhì)、非蛋白氮及尿常規(guī)，隨時糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，液體入量要保持輕度負(fù)平衡狀態(tài)。作好生活護(hù)理、加強(qiáng)輔助治療，減少

7、并發(fā)癥。（2）腦挫裂傷伴早期休克，可緊急輸血或血液代用品治療。更重要的是要確定有無胸、腹臟器損傷，四肢與脊柱骨折、血管損傷等引起的創(chuàng)傷性休克，應(yīng)及時對這類損傷進(jìn)行處理。（3）腦挫裂傷市場發(fā)生腦水腫，尤其在嚴(yán)重腦挫裂傷時，應(yīng)及時降低顱內(nèi)壓；可靜脈使用脫水劑，如20%甘露醇每公斤體重0.61.5g，每日24次，必要時還可以加呋塞米等。但要注意大劑量甘露醇，可導(dǎo)致腎衰竭，只要及時停用，可漸次恢復(fù)。亦可將甘露醇與呋塞米每日內(nèi)交替使用。（4）地塞米松可減少腦組織的含水量，在一定程度上恢復(fù)血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能，保護(hù)腦細(xì)胞，幫助恢復(fù)腦功能。一般首次8mg，以后每6小時4mg，依病情數(shù)日后減量。在應(yīng)用激素時必

8、須嚴(yán)格觀測血糖，并采取有效措施防治應(yīng)激性潰瘍和感染等。（5）腦挫裂傷患者如早期出現(xiàn)癲癇，要觀察有無顱內(nèi)血腫，如無顱內(nèi)血腫可采用藥物抗癲癇治療。晚期癲癇發(fā)作多由瘢痕引起，在藥物控制不理想情況下，可在皮層電極監(jiān)測下手術(shù)切除瘢痕。 （6）亞低溫療法在嚴(yán)重腦挫裂傷治療方面已取得良好效果。研究證實(shí)，亞低溫不但能減輕腦損傷后病理損害程度，而且能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。亞低溫治療臨床病人最好應(yīng)在傷后10小時內(nèi)開始。傷后24小時內(nèi)使用仍有效，但保護(hù)作用明顯減弱。一般為3035，維持時程214天，根據(jù)受傷病人的顱內(nèi)壓情況決定。其主要機(jī)制為：降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；抑制

9、乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性有害物質(zhì)的釋放，減少對腦組織損害；減少腦細(xì)胞機(jī)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞和功能修復(fù)；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；減輕彌漫性軸索損傷。2.2.手術(shù)治療手術(shù)治療 局灶性腦挫裂傷者，多數(shù)采用非手術(shù)治療。但腦挫裂灶周圍水腫嚴(yán)重引起局部明顯占位改變者（特別是顳葉的腦挫裂傷），或廣泛性腦挫裂傷引起顱內(nèi)高壓者，應(yīng)該積極采用手術(shù)治療。（1 1）手術(shù)指證）手術(shù)指證 患者有進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，藥物控制高顱壓無效，CT掃描顯示腦挫裂傷灶有明顯占位效應(yīng)者； GCS評分68分的額葉或顳葉挫裂傷，體積大于20ml中線移位5mm，伴或不伴基底池受壓者； 腦挫裂傷灶體

10、積50ml者； 顳葉15ml合并周圍水腫者； 顱內(nèi)壓監(jiān)測下，藥物降低顱內(nèi)壓治療后ICP25mmHg，CPP65mmHg時； 合并其他類型顱內(nèi)出血，有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，而單純藥物治療不能控制顱內(nèi)壓者，或傷后早期CT掃描顯示出血灶可能進(jìn)展者。（2 2）手術(shù)時機(jī)）手術(shù)時機(jī) 有手術(shù)指證者，應(yīng)該盡早實(shí)施開顱手術(shù)治療； 對于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷或彌漫性者，藥物治療無效時應(yīng)立即手術(shù)，并根據(jù)顱內(nèi)壓的狀況及結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，決定是否行去骨瓣減壓術(shù)。（3 3）手術(shù)方法）手術(shù)方法 外傷大骨瓣開顱，清除失活腦組織。如果清除失活腦組織后，腦壓仍高，可切除額極或顳極進(jìn)行內(nèi)減壓。 腦重要功能區(qū)的腦挫裂傷以開顱減壓為主。也可由非功

11、能區(qū)切開，沖凈腦內(nèi)積血。同時沖凈腦池內(nèi)血液。 急性腦膨出和有散在腦表面滲血不止時，要查明是否腦內(nèi)有血腫或?yàn)槎喟l(fā)血腫。將搓碎、出血浸漬的腦組織從軟膜下吸除，清除積血與血塊。這樣可使腦膨出減輕，尚可采取過度換氣輔助呼吸的方法使顱內(nèi)壓降低。輔以去骨瓣減壓手術(shù)。 （4）術(shù)后處理：）術(shù)后處理：與一般開顱術(shù)后處理相同，但對下列情況與特殊處理： 腦疝時間較長，估計(jì)不能短時間清醒者，宜早期行氣管切開術(shù)。 對繼發(fā)腦干損傷嚴(yán)重，術(shù)后生命體征不穩(wěn)的患者，應(yīng)進(jìn)行人工呼吸機(jī)輔助呼吸及低溫治療。 術(shù)后進(jìn)入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。 （5）主要并發(fā)癥）主要并發(fā)癥 術(shù)后復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)遲發(fā)血腫，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理。 繼發(fā)腦水腫和

12、腦腫脹應(yīng)妥善處理。 預(yù)防患者因長期昏迷易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。原發(fā)性腦干損傷是指受傷當(dāng)時直接發(fā)生中腦、腦橋和延髓損傷?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.1.原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn) 原發(fā)性腦干損傷的典型表現(xiàn)多為傷后立即陷入持續(xù)昏迷狀態(tài)，輕者對痛刺激可有反應(yīng)，但嚴(yán)重時常呈深度昏迷，一切反射消失，四肢軟癱，無反應(yīng)。生命體征早期紊亂，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，心跳及血壓明顯波動。雙側(cè)瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或一側(cè)或雙側(cè)錐體束征。出現(xiàn)高熱、消化道出血、頑固性呃逆，甚至伴發(fā)神經(jīng)源肺水腫。2.2.中腦損傷表現(xiàn)中腦損傷表現(xiàn) 意識障礙較為突出，系因網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而致，多

13、有程度不同的意識障礙。傷及動眼神經(jīng)核時，瞳孔可時大時小雙側(cè)交替變化，光反應(yīng)亦常消失，可有眼球歪斜，一側(cè)上外，一側(cè)下內(nèi)呈蹺板式。嚴(yán)重時雙瞳散大固定。當(dāng)腦干在紅核平面受傷時，即出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，表現(xiàn)為四肢伸直、角弓反張。病人頭眼垂直運(yùn)動反射和睫脊反射亦消失。3.3.腦橋損傷表現(xiàn)腦橋損傷表現(xiàn) 除有持久意識障礙之外，雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射及咬肌反射消失。由于呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)中樞及長吸中樞均位于腦橋，故易致呼吸紊亂，呈現(xiàn)節(jié)律不整、陳施呼吸或抽泣樣呼吸。若傷及側(cè)視中樞則呈凝視麻痹，頭眼水平運(yùn)動反射消失。4.4.延髓損傷表現(xiàn)延髓損傷表現(xiàn) 主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂，病人呼吸緩慢、間斷。脈搏快弱、血壓下降，心眼

14、反射消失。當(dāng)延髓吸氣和呼氣中樞受損時，可在短時間內(nèi)停止呼吸，但心跳尚可維持?jǐn)?shù)小時或數(shù)日，但已屬腦死亡狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)檢查的規(guī)范相關(guān)檢查的規(guī)范】 原發(fā)性腦干損傷往往與腦挫裂傷或顱內(nèi)出血同時發(fā)生，臨床癥狀相互交錯，特別是就診較遲的病人，更難區(qū)別是原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損害。因此，除少數(shù)早期病人，于傷后隨即出現(xiàn)腦干損傷癥狀又沒有顱內(nèi)壓增高，可資鑒別者外，其余大部分病人均需借助CT或MRI檢查方能明確診斷。不過在顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對胼胝體和腦干的細(xì)微損害，MRI明顯優(yōu)于CT。1.CT1.CT CT可以發(fā)現(xiàn)腦干內(nèi)灶狀出血，表現(xiàn)為點(diǎn)片狀高密度影，周圍腦池狹窄或消失。MRI在顯示腦干內(nèi)小出血

15、灶和組織撕裂方面優(yōu)于CT。由于聽覺傳導(dǎo)通路在腦干中分布廣泛，所以腦干聽覺誘發(fā)電位檢查不僅能了解聽功能，還能了解腦干功能，腦干功能損傷后，受損平面以上的各波形顯示異?；蛳А?.2.腦干聽覺誘發(fā)電位（腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPBAEP） 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP），為腦干聽覺通路上的電活動，經(jīng)大腦皮層傳導(dǎo)至頭皮的遠(yuǎn)場電位。它所反映的電生理活動一般不受其他外在病變的干擾，可以較準(zhǔn)確地反映腦干損傷的平面及程度。通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波型則顯示異?；蛳?。3.3.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)連續(xù)測壓可鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷，原發(fā)者顱內(nèi)壓正常，而繼發(fā)者明顯升高。4

16、.4.腦干反射與腦干損害平面的對應(yīng)關(guān)系腦干反射與腦干損害平面的對應(yīng)關(guān)系 嚴(yán)重腦損傷時，皮層以下至腦干各平面受損程度和范圍不一，其臨床表現(xiàn)各異。故可從某些生理反映或病理反射的隱現(xiàn)，來判斷腦干受損的部位，用以指導(dǎo)臨床、推測預(yù)后。【診斷的規(guī)范診斷的規(guī)范】1.1.診斷依據(jù)診斷依據(jù)（1）頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙，且持續(xù)時間長。（2）常有去大腦強(qiáng)直，陣發(fā)性或持續(xù)性四肢過度伸直，頭部后仰，甚至呈角弓反張狀。（3）瞳孔不等大，多變，雙側(cè)瞳孔可極度縮小或擴(kuò)大，并可出現(xiàn)兩眼球位置不一。（4）可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，抽泣樣呼吸，心率加快，心律不齊，脈搏細(xì)弱，甚至呼吸停止。（5）一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性，可出現(xiàn)顱神經(jīng)

17、損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。（6）CT、MRI顯示腦干水腫或可有小出血灶征象。2.2.鑒別診斷鑒別診斷 腦挫裂傷與原發(fā)性腦干損傷的鑒別：腦挫裂傷與原發(fā)性腦干損傷的鑒別：原發(fā)性腦干損傷后昏迷較深，持續(xù)時間長，血壓正?；蚱?，可見病理性呼吸，瞳孔多變，后組顱神經(jīng)損害多見，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，多為交叉性癱瘓，早期可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，腦脊液壓力多不增高。腦挫裂傷后昏迷程度深淺不一，血壓多偏高，瞳孔多無變化?？捎酗B神經(jīng)損傷，錐體束征有或無。多有頸項(xiàng)強(qiáng)直。腦脊液壓力升高?！局委煼椒ǖ囊?guī)范治療方法的規(guī)范】1.1.對輕癥腦干損傷病人對輕癥腦干損傷病人 可按腦挫裂傷處理原則進(jìn)行治療，能使部分可逆性腦干損傷獲

18、救。2.2.對重癥腦干損傷病人對重癥腦干損傷病人（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測包括意識變化、生命體征、眼征、錐體束征、腦干反射、血氧飽和度，電解質(zhì)等。（2）保持呼吸道通暢，盡早行氣管切開，保證呼吸，防止腦缺氧。（3）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：行腦室外引流術(shù)持續(xù)監(jiān)測，同時可間斷引流腦脊液降顱壓。 （4）控制顱內(nèi)壓增高及腦水腫：高滲性脫水、早期亞低溫治療。（5）維持水電解質(zhì)平衡。（6）防治消化道出血。（7）預(yù)防感染。（8）維持營養(yǎng)。（9）促進(jìn)腦功能活化劑：腦細(xì)胞活化劑、鈣離子阻滯劑、胞二磷膽堿、神經(jīng)生長因子。（10）高壓氧治療。外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫【血腫分類血腫分類】1.臨床上根據(jù)血腫的來源

19、與部位，將血腫分為：（1）硬膜外血腫。（2）硬膜下血腫。（3）腦內(nèi)血腫。（4）多發(fā)性血腫。2.根據(jù)血腫癥狀出現(xiàn)時間分為：（1）急性血腫：傷后72小時以內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。（2）亞急性血腫：傷后3天-3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。（3）慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。一、急性硬膜外血腫一、急性硬膜外血腫 急性硬膜外血腫：指的是外傷后出血積聚與顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間而形成的血腫?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.1.意識障礙：意識障礙：硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與出血速度、出血量、血腫部位及年齡的差異有關(guān)，但遭受繼發(fā)性病變打擊的患者，其意識變化總體上來看均具有一定規(guī)律性和共性，即昏迷清醒昏迷。患者在受到較重的原發(fā)性損傷時出現(xiàn)昏迷，

20、經(jīng)過一段時間后意識水平好轉(zhuǎn)，有些能夠完全清醒，但當(dāng)顱內(nèi)血腫形成、增大后又可導(dǎo)致患者意識水平的下降，再度轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間稱為“中間清醒期”，這在急性硬膜外血腫患者往往可較典型。對于原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重的患者，也可持續(xù)處于昏迷狀態(tài)，無明顯清醒或好轉(zhuǎn)期，顱內(nèi)血腫的形成則可使意識進(jìn)行性加深，如從淺昏迷進(jìn)入了深昏迷。急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫2.2.顱內(nèi)高壓征顱內(nèi)高壓征：典型者為劇烈頭痛、噴射性嘔吐和視物模糊的“三主征”。嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓者可出現(xiàn)Cushing反應(yīng)，及血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)；等到衰竭時，機(jī)體失代償，則出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。3.3.神經(jīng)系統(tǒng)

21、體征神經(jīng)系統(tǒng)體征：一般單純的硬膜外血腫，較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征。但當(dāng)血腫引起顳葉溝回疝時，病人往往有極重的臨床表現(xiàn)，不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。有時可見血腫形成迅速，致腦干向?qū)?cè)移位，嵌壓于對側(cè)小腦幕上，首先表現(xiàn)處對側(cè)瞳孔散大，患側(cè)肢體偏癱等不典型征象。幕下血腫出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，如血腫繼續(xù)增大或救治不及時，可因枕骨大孔疝形成突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止而死亡。急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】1.1.診斷診斷 急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)在腦疝征象出血之

22、前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故對臨床癥狀體征的觀察尤為重要，當(dāng)外傷病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓加大及（或）出現(xiàn)新的體征時，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時CT掃描，CT掃描發(fā)現(xiàn)骨板下梭形高密度或混雜密度占位性病變，即可診斷硬膜外血腫。急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫2.2.鑒別診斷鑒別診斷 急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的鑒別診斷：急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的鑒別診斷：硬膜外血腫一般范圍小，不跨越顱縫，邊緣光滑，呈梭形、雙凸形，內(nèi)緣弧度與腦表面弧度相反，多合并骨折，一般不合并腦挫裂傷，占位效應(yīng)輕；硬膜下血腫一般范圍大，常跨越顱縫，邊緣波浪狀、呈新月帶狀，內(nèi)緣弧度與腦表面一致，多合

23、并挫裂傷，一般不合并骨折，占位效應(yīng)較明顯，常位于外力作用點(diǎn)的同側(cè)或?qū)?cè)。急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫【治療治療】 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療（1 1）手術(shù)指證：）手術(shù)指證： 急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml,需立刻開顱手術(shù)清除血腫。 急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml,最大厚度15毫米，中線移位8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫（2 2）手術(shù)時機(jī)：）手術(shù)時機(jī)：對于有手術(shù)指征的病人必須馬上手術(shù)清除血腫。

24、（3 3）手術(shù)方法：）手術(shù)方法：按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫2.2.保守治療保守治療 幕上硬膜外血腫病人如果未昏迷、沒有局灶性神經(jīng)損害、血腫厚度小于15mm，中線移位小于5mm，出血量小于30ml,后顱窩外傷性占位性病變病人如果無神經(jīng)功能異常，CT掃描顯示伴或不伴有占位征象，在創(chuàng)傷中心嚴(yán)密的監(jiān)測下以及CT定時復(fù)查下可以行保守治療。保守治療的病人在傷

25、后68小時內(nèi)應(yīng)行CT復(fù)查。顳部硬膜外血腫保守治療效果不理想的可以考慮手術(shù)治療。二、硬腦膜下血腫診療二、硬腦膜下血腫診療 硬腦膜下血腫由于出血來源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。前者系因腦挫裂傷，腦皮質(zhì)動、靜脈出血，血液集聚在硬腦膜下與腦皮質(zhì)之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。有時硬腦膜下血腫與腦內(nèi)血腫相融合，顱內(nèi)壓急劇增高，數(shù)小時內(nèi)即形成腦疝，多呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差；單純型系橋靜脈斷裂所致，出血緩慢，血液聚集在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，病程發(fā)展常呈慢性，腦原發(fā)傷較輕，預(yù)后亦較好。硬腦膜下血腫診療硬腦膜下血腫診療【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.急性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的形成

26、范圍、形成速度和合并腦挫裂傷的程度有關(guān)。受傷后即刻持續(xù)昏迷的病人，由于腦挫裂傷嚴(yán)重，病情進(jìn)展很快，可迅速形成顱內(nèi)高壓，甚至早期出現(xiàn)腦疝。其預(yù)后與顱內(nèi)壓的控制和血腫的清除速度密切相關(guān)。2.如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷期相重疊，表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在13天內(nèi)進(jìn)行性加重，單憑臨床思維難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，即可有意識好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數(shù)

27、不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其唯橋靜脈出血，中間清醒期可較長。3.局灶性體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。硬腦膜下血腫診療硬腦膜下血腫診療【輔助檢查輔助檢查】CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。在急性期及亞急性期，CT主要表現(xiàn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高或等密度影，伴有腦挫裂傷或腦水腫的硬膜下血腫，在CT片上可有明顯占位效應(yīng)。硬膜下血腫的MRI信號改變，隨著血腫不同時期而不同。急性期

28、，T2加權(quán)像上呈低信號強(qiáng)度，而在T1加權(quán)像血腫的信號與腦實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度相仿。在亞急性期，在T1和T2加權(quán)像上均為高信號影。運(yùn)用功能MRI可以伴有挫裂傷的硬膜下血腫的腦缺血及腦實(shí)質(zhì)損傷進(jìn)一步診斷。硬腦膜下血腫診療硬腦膜下血腫診療【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】1.1.診斷診斷 病人有明確頭部外傷史，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙等，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，CT掃描發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高或等密度影，即可診斷硬膜下血腫。2.2.鑒別診斷鑒別診斷 急性硬膜下血腫和亞急性硬膜下血腫需與急性硬膜外血腫鑒別診斷：硬膜外血腫一般范圍小，不跨越顱縫，邊緣光滑，呈梭形、雙凸形，內(nèi)緣弧度與

29、腦表面弧度相反，多合并骨折，一般不合并腦挫裂傷，占位效應(yīng)輕；硬膜下血腫一般范圍大，?？缭斤B縫，邊緣波浪狀、呈新月帶狀，內(nèi)緣弧度與腦表面一致，多合并挫裂傷，一般不合并骨折，占位效應(yīng)較明顯，常位于外力作用點(diǎn)的同側(cè)或?qū)?cè)。硬腦膜下血腫診療硬腦膜下血腫診療【治療】 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療（1 1）手術(shù)指征：）手術(shù)指征： 急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫。 急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫最大厚度10毫米，中線移位9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識障礙，GCS評分下降2分，應(yīng)該立刻采用外科手

30、術(shù)治療。 對于具有ICP監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位10mm。無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度10mm、中線移位20毫升，中線移位5毫米，伴基底池受壓,應(yīng)該 立刻行外科手術(shù)治療。 急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療后ICP25mmHg,CPP65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療。 急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療 急性和亞急性腦內(nèi)血腫急性和亞急性腦內(nèi)血腫（2 2）手術(shù)方法）手術(shù)方法 對于額顳

31、頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。 對于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合技術(shù)，去骨瓣減壓。 對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。 對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，

32、應(yīng)該首先對損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。2.2.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 病人有腦實(shí)質(zhì)損傷但無神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物控制高顱壓有效，或CT未顯示明顯占位的病人可嚴(yán)密觀察病情變化。五后顱窩血腫診療五后顱窩血腫診療后顱窩血腫（也稱顱后窩血腫），遠(yuǎn)較幕上血腫少，在顱腦損傷中發(fā)生率為2%5%，占顱內(nèi)血腫的2.6%2.7%。血腫一般在枕下部直接著力處顱內(nèi)發(fā)生。 各類型顱內(nèi)血腫都可以發(fā)生在后顱窩，以硬腦膜外血腫多見，硬腦膜下血腫少見，小腦內(nèi)血腫更少見。 根據(jù)出現(xiàn)癥狀的早晚，后顱窩血腫可分為急性、亞急性和慢性三種。與幕上血腫不同，后顱窩血腫發(fā)生亞急性型和慢性型者居多，原因可能是出血來源

33、多為靜脈，出血速度慢，另一方面缺乏典型的臨床特征，難被發(fā)現(xiàn)。 后顱窩血腫診療后顱窩血腫診療【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.1.顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀 后顱窩血腫，致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而影響腦脊液循環(huán)，致顱內(nèi)壓更明顯上升，惡性循環(huán)。后顱窩血腫較早出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，躁動不安。亞急性或慢性血腫病例，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。2.2.小腦受壓體征小腦受壓體征 清醒病例，伴隨進(jìn)行性意識惡化，小腦體征常常檢出，如眼球震顫、患側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)等。昏迷病人，小腦體征不易查出。3.3.意識障礙意識障礙 如伴有原發(fā)腦干損傷或嚴(yán)重的彌漫腦損傷，表現(xiàn)為早期意識障礙。如腦干和幕上腦損傷不重，后顱窩血腫

34、繼發(fā)形成，則傷后早期逐漸出現(xiàn)意識障礙。腦硬膜外血腫，多有中間清醒期；腦硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫原發(fā)性腦挫裂傷較重，故有中間清醒期者少見。4.4.腦干受壓體征腦干受壓體征 腦干受到刺激或壓破后出現(xiàn)交叉性癱瘓、雙側(cè)錐體束征、去皮層狀態(tài)和去大腦強(qiáng)直，呈深度昏迷。同時會有其他枕骨大孔疝表現(xiàn)，如：頸部肌肉強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，角弓反張；脈搏、血壓不穩(wěn)；雙側(cè)瞳孔大小不等，形狀不規(guī)則，眼球分離、同向偏斜等。延髓受壓越嚴(yán)重，呼吸越不規(guī)則，形成枕大孔疝危象，甚至出現(xiàn)陳氏呼吸，直至呼吸衰竭。后顱窩血腫診療后顱窩血腫診療【輔助檢查輔助檢查】1.1.顱骨顱骨X X線平片線平片 顱后窩血腫病例約有80%發(fā)現(xiàn)枕骨骨折，多為線形，但

35、亦有凹陷或粉碎性者。骨折線可跨越人字縫，向上延及頂骨，向下可達(dá)枕骨大孔后緣。如果骨折線恰巧通過人字縫或矢狀縫，可看到該骨縫的分離。2.2.頭顱頭顱CTCT 腦內(nèi)血腫，小腦深部顯示團(tuán)塊狀高密度影。急性或亞急性硬腦膜外，后顱窩骨板下出現(xiàn)“雙凸透鏡”型高密度影；急性硬腦膜下血腫，腦表面顯示“新月”型高密度影。第四腦室變形、移位，或消失。骨窗位可見縱貫橫竇和竇匯的骨折線。3.3.頭顱頭顱MRIMRI 了解后顱窩腦干、小腦的出血情況，對腦組織和顱內(nèi)血腫恢復(fù)期變化可良好顯示。后顱窩血腫診療后顱窩血腫診療【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】1.1.外傷病史外傷病史 詳細(xì)了解外傷情況，根據(jù)意識狀態(tài)和生命體征，初步

36、評估傷情。生命體征不穩(wěn)定，呼吸道不暢通，有身體其他部位性出血者，應(yīng)就地止血處理，通暢氣道，維持循環(huán)穩(wěn)定。而后妥善送至相應(yīng)醫(yī)院，行?？圃\斷和處理。頭皮損傷情況，有助于判斷頭顱著力點(diǎn)和預(yù)測顱內(nèi)情況，如枕部頭皮有挫傷、裂傷或皮下血腫等，大多伴有枕骨骨折，并可能伴發(fā)硬腦膜外血腫。2.2.動態(tài)觀察動態(tài)觀察 依據(jù)枕部外傷，骨折線經(jīng)過橫竇，傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識障礙加重以及有躁動，明顯頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及特有的強(qiáng)迫頭位等應(yīng)考慮可能有后顱窩血腫；如出現(xiàn)小腦癥狀，更有助于診斷。不同血腫各有特點(diǎn)：急性血腫時，常出現(xiàn)意識障礙急劇惡化和延髓受壓的表現(xiàn)；亞急性血腫多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高并伴有腦干及小腦進(jìn)行性受

37、累的體征。慢性血腫時則出現(xiàn)類似后顱窩腫瘤的癥狀。對枕部著力的患者，幕上血腫清除后癥狀不見緩解或減輕后又加重者，應(yīng)想到有繼發(fā)后顱窩血腫的肯能。由于后顱窩血腫病情變化多很急劇，可以突然發(fā)生枕大孔疝，出現(xiàn)呼吸停止，故對顱內(nèi)損傷患者，應(yīng)動態(tài)復(fù)查頭顱CT，不要等待典型癥狀出現(xiàn)后再處理，以免延誤治療時機(jī)。后顱窩骨性結(jié)構(gòu)不規(guī)則、厚薄不一，CT可出現(xiàn)偽影，應(yīng)予鑒別和排除。后顱窩血腫診療后顱窩血腫診療【治療治療】1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療（1 1）手術(shù)指征）手術(shù)指征 后顱凹血腫10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。 后顱凹血腫10ml、

38、無神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。 （2 2）手術(shù)方法：）手術(shù)方法：采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。 2.2.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 后顱窩薄層硬膜外或硬膜下血腫，或小腦內(nèi)小血腫灶（10ml以下），神志清醒，呼吸規(guī)律，可在嚴(yán)密生命體征和意識監(jiān)測下行保守治療，予甘露醇、呋塞米脫水，適量激素以提高應(yīng)激能力；如呼吸困難，可行氣管插管。切忌腰穿釋放腦脊液降壓，因可誘發(fā)枕大孔疝的形成。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范 【概況概況】1.1.高血壓腦出血高血

39、壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）是指由于血壓增高導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)出血，又稱腦溢血或出血性腦卒中。2.2.流行病學(xué)流行病學(xué) 高血壓是老年人多發(fā)常見病，我國從20世紀(jì)50年代到90年代其發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢；血壓在21.3/12.6kPa(160/95mmHg)以上時發(fā)生腦血管病者是正常血壓人群的7倍；高血壓患者近1/3發(fā)生腦出血。高血壓腦出血是高血壓腦卒中的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，目前已居我國三大死因疾病首位。國內(nèi)神經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查表明其年發(fā)病率我國城市為78/10萬，農(nóng)村50.6/10萬，明顯高于西方國家。其中男性發(fā)病略高于女性，半數(shù)以

40、上發(fā)生在55歲以上，嚴(yán)重威脅著人類健康。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范3.3.病理學(xué)病理學(xué) 高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)與血壓增高引起的小動脈病變有密切相關(guān)。已經(jīng)證實(shí)，應(yīng)用藥物控制高血壓，能降低腦出血的發(fā)病率或減少再次發(fā)作機(jī)會。但對造成出血的具體機(jī)制，目前仍有爭議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為引起腦出血的原因可能有以下三種：（1）微動脈瘤破裂，因腦內(nèi)小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響，使血管壁薄弱部位形成動脈瘤，動脈瘤大小一般在2001000um之間。高血壓患者的腦室穿通動脈上形成許多微動脈瘤，微動脈瘤多見于灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，尤其是在基底節(jié)的紋狀動脈、腦橋穿動脈、丘腦和小腦齒狀核等腦區(qū)，直徑在100300um的

41、動脈上，而非高血壓腦血管病時很少發(fā)生微動脈瘤；而且微動脈瘤的分布與高血壓腦出血的常見部位一致。 高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范（2）脂質(zhì)玻璃樣變，現(xiàn)已證明長期高血壓對腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑100300um小穿通動脈管壁內(nèi)膜起到損害作用，血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下，使管壁增厚和血漿細(xì)胞和浸泡，形成脂質(zhì)玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁壞死；當(dāng)血壓或血流急劇變化時容易破裂出血。（3）腦動脈粥樣化，見于多數(shù)高血壓患者。在動脈內(nèi)膜同時存在多樣病變，包括局部脂肪和復(fù)合糖類積聚，出血或血栓形成，纖維組織增長和鈣沉著。腦動脈粥樣硬化患者容易發(fā)生梗塞，在大塊腦缺血軟化區(qū)內(nèi)的動脈易破裂出血，形成出血性壞死。總之，高

42、血壓所致的腦血管病變主要在腦的小動脈，表現(xiàn)小動脈壁病損傷處形成微小動脈瘤形成，或者內(nèi)彈力板斷裂、動脈中層玻璃樣變、纖維化等，造成血管壁脆弱；當(dāng)血壓波動進(jìn)一步升高時，由于病損的血管不能收縮，喪失自動調(diào)節(jié)功能，缺乏保護(hù)作用，最終導(dǎo)致血管破裂出血。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血后產(chǎn)生腦損傷，其病理損傷機(jī)制包括以下幾個方面：（1）血腫的自身因素：）血腫的自身因素：首先，出血后血腫擴(kuò)大導(dǎo)致腦組織的直接損害，同時血腫壓迫周圍腦組織造成腦組織移位和變形，主要是血腫周圍灰質(zhì)或白質(zhì)纖維變形和壞死；由于血腫擴(kuò)大造成顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時造成腦疝。再者，出血后血腫可釋放毒性物質(zhì)，如凝血酶、血紅蛋白

43、等對周圍腦組織造成直接損傷，國內(nèi)外學(xué)者的研究認(rèn)為低劑量凝血酶能保護(hù)神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞，大劑量凝血酶則對腦細(xì)胞有損傷作用，且認(rèn)為早期腦水腫是凝血酶的細(xì)胞毒作用，后期則是血腦屏障破壞的結(jié)果。（2）腦出血后的腦血流和代謝的改變：）腦出血后的腦血流和代謝的改變：現(xiàn)已證實(shí)，在腦出血后血腫周圍有局部腦血流量的下降，進(jìn)而形成繼發(fā)缺血性損傷。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范（3 3）繼發(fā)性腦水腫：）繼發(fā)性腦水腫：現(xiàn)認(rèn)為腦出血后腦水腫的形成是多種因素共同作用的結(jié)果，主要涉及凝血酶的損傷、血紅蛋白及其分解產(chǎn)物、血塊回縮、血漿蛋白滲出等。大致有三個階段：早期（發(fā)病數(shù)小時）是因?yàn)檠獕K回縮、血腦屏障滲透性升高、血漿

44、蛋白集聚、流體靜力壓升高；第二階段（24小時）是因?yàn)槟傅淖饔?；第三階段（大約3天）是因?yàn)榧t細(xì)胞溶解和血紅蛋白的毒性作用。（4 4）其他：）其他：主要有血腫外的血管活性物質(zhì)、補(bǔ)體復(fù)合物對腦組織的損傷，輕、中度的腦缺血誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，因此，疑為高血壓腦出血后，應(yīng)作出及時和準(zhǔn)確診斷和治療。 高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范4.4.危險因素危險因素 高血壓腦出血有明顯的家族性，高血壓病患者在其產(chǎn)生腦小動脈病變病理改變之后，血壓劇烈波動時，隨時有腦出血可能；因此，不規(guī)則服藥、情緒暴躁、高度緊張、劇烈運(yùn)動和氣候變化等都能誘發(fā)高血壓腦出血。但有人研究高血壓腦出血危險因素時，認(rèn)為主要與舒張壓高有

45、關(guān)系；也有人認(rèn)為吸煙、酗酒有密切關(guān)系。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.1.臨床癥狀與體征臨床癥狀與體征高血壓腦出血發(fā)病年齡多見于中老年人，尤其是50歲以上者，以6070歲更為多見。高血壓腦出血發(fā)病之前數(shù)小時或數(shù)天部分病人有前驅(qū)癥狀，如頭痛、頭暈嘔吐、疲勞、視物模糊、嗜睡、精神障礙、性格改變、一過性運(yùn)動或感覺障礙等。高血壓腦出血通常急性發(fā)病，迅速出現(xiàn)臨床癥狀與體征，主要有以下幾個方面：（1 1）顱內(nèi)壓增高）顱內(nèi)壓增高: :表現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐，同時血壓增高嚴(yán)重,當(dāng)血腫逐漸擴(kuò)大顱內(nèi)壓增高失去代償時，病人出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，甚至腦疝。高血壓腦出血診療規(guī)范高血

46、壓腦出血診療規(guī)范（2 2）局灶性癥狀與體征）局灶性癥狀與體征: :基底節(jié)區(qū)出血在外側(cè)或殼核時常表現(xiàn)為輕癱，若在內(nèi)側(cè)或血腫較大時表現(xiàn)為典型的“三偏征”，即偏癱、偏盲和偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球時有語言障礙。額葉出血常常出現(xiàn)神經(jīng)異常，定位定向和記憶障礙。丘腦出血以感覺障礙、眼部癥狀和意識障礙為主要表現(xiàn)，丘腦外側(cè)出血時常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的感覺障礙，同時也有一定的運(yùn)動障礙和偏盲；丘腦內(nèi)側(cè)血腫量較局限時主要影響中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的核團(tuán)和內(nèi)側(cè)縱束頭端的間質(zhì)核表現(xiàn)為垂直性眼球運(yùn)動障礙，出血對側(cè)眼球向下內(nèi)偏斜，瞳孔小，對反光反應(yīng)遲鈍。丘腦血腫較大時，主要表現(xiàn)為意識障礙，累及到下丘腦時則有高熱、消化道出血、高血糖等。小腦出

47、血主要有枕部疼痛、眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等。腦干出血多數(shù)發(fā)生在腦橋，中腦、延髓和全腦干較少，少量出血主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、眩暈，肢體功能障礙；血腫巨大時（10ml）表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔針尖樣、呼吸改變和血壓心率變化。（3 3）其他癥狀）其他癥狀: :部分病人可有癲癇發(fā)作。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范2.2.臨床類型臨床類型 高血壓腦出血的部位包括：基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮層下、小腦、腦干和腦室。其中以基底節(jié)殼核出血常見 ，約占60%，其次是皮層下血腫，占10%26%，丘腦、小腦和腦干血腫各占10%左右；因此，絕大多數(shù)的腦出血發(fā)生在小腦幕上。通常把基底節(jié)區(qū)血腫分為殼核型和丘腦

48、型。但也有把基底節(jié)血腫分為：但也有把基底節(jié)血腫分為： 外側(cè)型，即殼核和外囊出血，是最常見的出血類型； 內(nèi)側(cè)型，即丘腦、下丘腦和內(nèi)囊出血； 混合型，兼有內(nèi)側(cè)和外側(cè)型出血。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范工藤達(dá)之的幕上腦出血分型：工藤達(dá)之的幕上腦出血分型：（1 1）殼核外囊出血）殼核外囊出血（82%） 殼核外囊局限型：殼核外囊局限型：局限于殼核和外囊（13%）； 殼核外囊進(jìn)展型：殼核外囊進(jìn)展型：擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室（69%）。（2 2）丘腦出血（）丘腦出血（15%15%） 丘腦局限型（6%）； 丘腦擴(kuò)展型 擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室（9%）。（3 3）皮質(zhì)下出血（）皮質(zhì)下出血（3%3%） 腦出血

49、的量最少者只有數(shù)毫升，多者可達(dá)300ml。大腦半球血腫的最大徑超過3cm，腦干血腫的最大徑超過1.5cm，即可稱為大量出血。目前血腫部位和分型基于CT影像學(xué)，CT應(yīng)用于臨床以后，出血部位、出血量和血腫波及的范圍被清楚地顯示，因此能對血腫作出比較景區(qū)的定位與分型，對選擇療法和評定預(yù)后有重要的參考價值。高血壓腦出血診療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范【影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查】1.CT1.CT檢查檢查顱腦CT檢查是目前診斷高血壓出血最簡單、準(zhǔn)確和有效的方法。CT檢查高血壓腦出血的準(zhǔn)確率幾乎100%，不僅能直觀反應(yīng)血腫大小、部位、周圍水腫程度及腦組織受壓情況，而且無損傷性，并可以動態(tài)觀察腦內(nèi)血腫的變化，是目前首選檢查方法。血腫大小的計(jì)算方法，一般采用多田計(jì)算法（1981年多田提出）：血腫量=/6長寬層面數(shù)厚度上述可以簡化成：血腫量（ml）=1/2長（cm）寬（cm）層厚（cm）急性期血腫在CT上表現(xiàn)為高密度影，邊界清楚；隨著時間延長，血腫密度逐漸減低，并出現(xiàn)周圍水腫，最后血腫吸收，成為軟化灶。亞急性期血腫一般表現(xiàn)為血腫密度減低，灶周水腫和邊