精品專題資料（2022-2023年收藏）核心條款考評(píng)辦法

1、33條核心條款評(píng)審方法評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)情況111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。1.1.2.1主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診、診療服務(wù)。（）【】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)置承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)務(wù)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置文件和床位編制報(bào)表；2、涉及急危重癥和疑難疾病

2、診療的設(shè)施設(shè)備目錄；3、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的在崗醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱情況一覽表?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查10臺(tái)件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施、設(shè)備；2、核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；3、核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)（重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科與各科室重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；4、查看醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI）、介入診療部門患者檢查登記本（包括白、晚夜班）?！尽糠稀啊?，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）1、重癥醫(yī)學(xué)管理架構(gòu)圖；2、重癥醫(yī)學(xué)床位分布一覽表；3、抽查重

3、癥醫(yī)學(xué)科室醫(yī)護(hù)人員排班表；4、醫(yī)院出院患者分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；2、隨機(jī)抽查重癥醫(yī)學(xué)20份出院病歷，按照重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；2、隨機(jī)抽查重癥醫(yī)學(xué)20份出院病歷，按照重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者401432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（重點(diǎn)）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急

4、反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、各種專項(xiàng)預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；2、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式；3、應(yīng)急手冊(cè)（其中有崗位職責(zé)、流程）；4、節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案。【】符合“”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時(shí)接通，并有人應(yīng)答；2、核查科室與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急手冊(cè)。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢驗(yàn)員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），了解所在崗位相關(guān)專項(xiàng)

5、預(yù)案與行動(dòng)程序的知曉情況，知曉率100%。模擬演練從醫(yī)院制訂的各種專項(xiàng)預(yù)案中抽取1個(gè)預(yù)案，模擬場(chǎng)景進(jìn)行部分演練，合格率100%?！尽糠稀啊?，并定期、及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說(shuō)明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評(píng)估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見(jiàn)，每年修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，使預(yù)案更加具有實(shí)用性、可操作性。131將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【C】1、受援的二級(jí)

6、醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、院長(zhǎng)年度目標(biāo)責(zé)任考核方案；2、醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、考核辦法與工作總結(jié)；3、設(shè)立社會(huì)服務(wù)部門及確定專職人員的相關(guān)文件；4、重點(diǎn)扶持受援醫(yī)院一、二級(jí)專業(yè)名錄與能力評(píng)估報(bào)告；5、派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評(píng)結(jié)果?！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展

7、24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）1、職能部門每年制訂的對(duì)口支援工作檢查督導(dǎo)方案；2、職能部門每半年對(duì)受援醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查指導(dǎo)報(bào)告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計(jì)表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明幫扶效果。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人（2個(gè)部門），了解其對(duì)受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展情況及支援工作存在的主要問(wèn)題的知曉度（可從1個(gè)受援醫(yī)院的10個(gè)業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取5個(gè)測(cè)試），知曉率100%?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案；2、抽查5名派到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的工作記錄；3

8、核查受援醫(yī)院（至少2所）縣外轉(zhuǎn)診率10%；4、核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績(jī)與其晉升考評(píng)掛鉤的相關(guān)資料?！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)跟蹤核實(shí) 醫(yī)院提供案例，說(shuō)明：1、受援縣醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級(jí)甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點(diǎn)?？颇荛_展的技術(shù)項(xiàng)目與3年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目10項(xiàng)。2342對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高

9、危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（）【C】【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的1.醫(yī)院制訂的急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸

10、衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定；2.明確急診服務(wù)體系中相關(guān)部門職責(zé)的文件；3.醫(yī)院組織對(duì)有關(guān)管理人員、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)醫(yī)、護(hù)、收費(fèi)、醫(yī)技和醫(yī)院職能部門的人員（各1人），現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試相關(guān)工作流程、職責(zé)與要求，合格率（80分為合格）100。【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！靖櫤藢?shí)】1.醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院如何采用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限考核評(píng)價(jià)各個(gè)相關(guān)部門的服務(wù)； 2.從職能部門的檢查記錄中，就所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（提供1個(gè)）提

11、出的改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤。評(píng)價(jià)整改措施是否落實(shí)?！続】符合“B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查從急診室住院患者（一定時(shí)間段）的住院病歷（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭各2份）。評(píng)價(jià)其救治的連貫性、及時(shí)性、有效性。261醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。2611患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（重點(diǎn)）【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬，授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施

12、和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2、醫(yī)院制訂的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書文本。3、職能部門的檢查記錄、工作總結(jié)與整改效果評(píng)估報(bào)告。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各1人），了解其對(duì)患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。訪談?wù){(diào)查隨機(jī)在2個(gè)臨床科室，共詢問(wèn)4名患者或家屬，了解其對(duì)病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療措施等方面的知曉

13、度，知曉率100%；現(xiàn)場(chǎng)核查隨機(jī)抽取4份住院10天以上的在架住院病歷，查看相關(guān)告知是否落實(shí)，病程記錄中是否有相關(guān)告知內(nèi)容記錄，符合率100%?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院在保障患者及家屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效。271貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2711貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（重點(diǎn)）【C】1.設(shè)立院

14、領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的投訴管理辦法；2、醫(yī)院投訴管理部門與人員職責(zé)；3、醫(yī)院投訴處理流程圖.4、職能部門（或投訴接待機(jī)構(gòu)）的投訴處理記錄；5、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)每月聽(tīng)取投訴情況匯報(bào)的記錄；6、投訴處理檔案。【】符合“”，并1實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2有

15、配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?，F(xiàn)場(chǎng)核查1.核查投訴接待室；2.查看醫(yī)院制訂的“首訴負(fù)責(zé)制”的落實(shí)情況與處置投訴工作實(shí)施程序（可抽取1個(gè)案例，觀看錄像和記錄，并追蹤受理、接待、答復(fù)、處理過(guò)程）；3.抽查臨床、醫(yī)技（各1個(gè)）科室的首訴記錄本，查看記錄的職能部門的檢查情況，以及提出的改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院實(shí)行“統(tǒng)一受理，分類處理”，根據(jù)投訴反映的情況，認(rèn)真查找工作中存在

16、的問(wèn)題，及時(shí)督促整改，較妥善地處置了投訴，并杜絕類似問(wèn)題的發(fā)生。312在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（重點(diǎn)）【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職

17、責(zé)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.制訂的查對(duì)制度、方法、核對(duì)程序。2.對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況的檢查考核辦法。3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告。【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看10名醫(yī)務(wù)人員（隨機(jī)查看，不確定科室、專業(yè)、對(duì)象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識(shí)別患者身份的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)醫(yī)師、護(hù)士各2名，了解對(duì)制度、辦法與流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.查看2個(gè)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對(duì)制度的情況，符合率100%；2.查看科室（臨床

18、、醫(yī)技各抽查1個(gè)）對(duì)落實(shí)查對(duì)制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評(píng)價(jià)?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)職能部門負(fù)責(zé)人、病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)各1名，了解督促落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度的方法?！続】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院至少提供案例說(shuō)明，醫(yī)院為提高查對(duì)制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動(dòng)落實(shí)了正確的查對(duì)方法，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明，醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)。333有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（重點(diǎn)）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與

19、流程。2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)

20、手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程；2.手術(shù)安全核查責(zé)任人、復(fù)核責(zé)任人的職責(zé)、考核辦法與責(zé)任追究辦法。3.手術(shù)室的相關(guān)記錄單。4.職能部門的檢查、評(píng)價(jià)記錄、整改意見(jiàn)和整改效果評(píng)估報(bào)告。5.職能部門每季度對(duì)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況檢查的報(bào)告。 【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率

21、95%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.隨機(jī)查看手術(shù)室（查3個(gè)手術(shù)間）實(shí)施“三步安全核查”的情況（隨機(jī)性核查手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容）并對(duì)2臺(tái)實(shí)施的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估，符合率100%。2.核對(duì)2臺(tái)實(shí)施的手術(shù)安全核查單的項(xiàng)目填寫是否正確、完整，符合率100%。【跟蹤核實(shí)】查看職能部門的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的1個(gè)案例，評(píng)價(jià)其提出整改意見(jiàn)是否落實(shí)，整改效果是否滿意?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【現(xiàn)場(chǎng)核查】從手術(shù)室手術(shù)登記本中抽取1個(gè)時(shí)間段的手術(shù)（三類、四類擇期手術(shù)）患者的病歷50份，核對(duì)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，執(zhí)行率100%，差錯(cuò)率為0。342醫(yī)務(wù)人員在臨床

22、診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（重點(diǎn)）【】1對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)資料。2.職能部門的檢查、評(píng)價(jià)記錄、整改意見(jiàn)和整改效果評(píng)估報(bào)告?！尽糠稀啊?，并1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽查手術(shù)室、新生

23、兒室在崗醫(yī)務(wù)人員（不論專業(yè)、職位）各1名，觀察洗手、消毒的過(guò)程，手衛(wèi)生正確率100%；2.查看有關(guān)場(chǎng)所（不少于3個(gè)地點(diǎn)）的手衛(wèi)生宣教、圖示；3.隨機(jī)抽取2名醫(yī)務(wù)人員（不論專業(yè)、崗位），觀察洗手過(guò)程，規(guī)范、洗手正確率90%；4.現(xiàn)場(chǎng)核查職能部門對(duì)手術(shù)室、新生兒室的檢查、評(píng)價(jià)記錄，評(píng)估手衛(wèi)生規(guī)范程度是否逐步提高。【】符合“”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽查2名醫(yī)務(wù)人員（不論專業(yè)、崗位），觀察洗手過(guò)程，洗手正確率95%。362嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（重點(diǎn)）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效

24、識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1查看臨床、醫(yī)技科室（臨床、醫(yī)技各1個(gè)）的危急值報(bào)告記錄本。2.抽查1個(gè)臨床科室對(duì)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容的病例討論記錄本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽查2個(gè)病區(qū)在架病歷各2份，查看“危急值”報(bào)告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記錄。2.查看危急值報(bào)告記錄本(2個(gè)病區(qū))中記錄的2個(gè)病例出院病歷（共4份），核查與規(guī)范要求符合度，符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)檢驗(yàn)、影像科

25、室在崗人員各1人，測(cè)試對(duì)本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉度，知曉率100%。提問(wèn)2個(gè)涉及所在部門的“危急值”項(xiàng)目，評(píng)價(jià)其有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”的能力，合格率100%?！尽糠稀啊保⑿畔⑾到y(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動(dòng)識(shí)別、提示危急值功能。2.演示醫(yī)技科室通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，有文字或語(yǔ)言提示音。【】符合“”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具備自動(dòng)監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)告、處置，并能為責(zé)任

26、追究和績(jī)效考核提供依據(jù)。391有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點(diǎn)）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告10件?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2. 明確相關(guān)職能部門職能、職責(zé)文件。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料。4.年度醫(yī)療安全（不良）事件的記錄本（要求年報(bào)告10件/100張床）。5. 職能部門對(duì)每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報(bào)告、處

27、理意見(jiàn)。6.醫(yī)院研究相關(guān)工作的會(huì)議記錄與院領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)批示材料。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名醫(yī)務(wù)人員（不分專業(yè)、職稱），了解其對(duì)不良事件報(bào)告制度、報(bào)告途徑、流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責(zé)落實(shí)情況。2.核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告中所提出的處理意見(jiàn)的落實(shí)情況。3.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報(bào)告的件數(shù)15件/100張床?！驹L

28、談?wù){(diào)查】詢問(wèn)10名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測(cè)試對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉情況，知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.演示院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。2.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報(bào)告件數(shù)20件/100張床?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院及其職能部門對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)不斷改進(jìn)，并實(shí)行嚴(yán)格管理辦法，核實(shí)每條記錄，有效降低漏報(bào)率，年漏報(bào)率逐年下降。392有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3921有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)

29、務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)（重點(diǎn)）?！尽?建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院制訂的鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的相關(guān)管理辦法、實(shí)施意見(jiàn)，明確規(guī)定對(duì)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給予的獎(jiǎng)勵(lì)（含物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)）。2.醫(yī)院、職能部門、科室（部門、科室各2個(gè)）的醫(yī)療安全（不良）事件的登記本。3.醫(yī)院研究相關(guān)事項(xiàng)的會(huì)議記錄。4.醫(yī)院對(duì)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)的一覽表?！尽糠稀啊?，并激勵(lì)措施有效執(zhí)行，使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)

30、告系統(tǒng)直報(bào)。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核查醫(yī)院對(duì)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工的獎(jiǎng)勵(lì)憑證。2.核查醫(yī)院對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全（不良）事件是否采取了相應(yīng)的調(diào)查、整改措施，是否取得一定的整改效果。3. 隨機(jī)抽取醫(yī)生、護(hù)士各1名，現(xiàn)場(chǎng)演示進(jìn)入衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng),網(wǎng)上自愿報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)演示醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)已建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）1有實(shí)施手術(shù)、

31、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1查看醫(yī)院制訂的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理辦法、審批程序。2.查看醫(yī)院提供的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄。3.醫(yī)院開展高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)的相關(guān)資料。4.職能部門的檢查報(bào)告、督查整改報(bào)告、整改效果評(píng)估總結(jié)。5.高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員技能考核、能力評(píng)估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！驹L談?wù){(diào)查】1.詢問(wèn)相關(guān)管理

32、人員（2名），了解其對(duì)所在崗位職責(zé)、制度等管理方面規(guī)定的知曉度，知曉率100%。2.詢問(wèn)從事技術(shù)操作的相關(guān)人員，了解其對(duì)所授權(quán)的內(nèi)容與技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要求的知曉度，知曉率100【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個(gè)更改授權(quán)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)與行為監(jiān)管的有效性?！尽糠稀啊保⒂嗅t(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)核查相關(guān)資料，數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的信息及時(shí)進(jìn)行了更新，抽查被授權(quán)的2名專業(yè)技術(shù)人員數(shù)據(jù)庫(kù)的資料，定期進(jìn)行了相關(guān)技能考核與能力資質(zhì)評(píng)估。4622 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃

33、或方案。2手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，其中有手術(shù)治療計(jì)劃或方案的內(nèi)容、形式等規(guī)定；2.抽查2個(gè)手術(shù)科室的手術(shù)治療計(jì)劃記錄，符合相關(guān)規(guī)定?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取參加訪談2位醫(yī)師各2份手術(shù)病人的住院病歷，符合評(píng)審要點(diǎn)要求，符合度100%?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。跟蹤核實(shí)從職能部門的檢查記錄、分析評(píng)價(jià)材料中，抽取一個(gè)事例作為案例追蹤，評(píng)價(jià)其對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及整改的效果【】符合“”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分

34、，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效?，F(xiàn)場(chǎng)核查隨機(jī)抽取10份在架外科手術(shù)病歷，核查手術(shù)病是否完善例，各項(xiàng)術(shù)前是否準(zhǔn)備充分，符合率100。4683有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（重點(diǎn)）1有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！静殚嗁Y料】時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)制度、規(guī)定與流程；2.手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)考核方案、手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)管理辦法；3.相關(guān)人員培訓(xùn)資料?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T對(duì)“

35、非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的監(jiān)測(cè)分析報(bào)告中，抽取1個(gè)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（或分析提出的），追蹤其督促整改的情況，整改有效率100% 【】符合“”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查職能部門的“非計(jì)劃再次手術(shù)”原因分析報(bào)告（每半年一次）核查分析報(bào)告中所提出的整改措施是否落實(shí)，評(píng)判其措施是否起到非計(jì)劃再次手術(shù)的目的，醫(yī)院提供評(píng)審周期內(nèi)每年“非計(jì)劃再次手術(shù)”統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作為評(píng)審依據(jù)之一。482有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此

36、評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4821 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 （重點(diǎn)）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)；2.抗菌藥物使用與管理的規(guī)定；3.儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用

37、的規(guī)范與流程；4.相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。5.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科指征；6.重癥監(jiān)護(hù)患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估（危重程度評(píng)分）辦法；【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)在崗醫(yī)護(hù)人員（各1名），了解對(duì)相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的知曉度，知曉率100?！尽糠稀啊?，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】從科室病人登記本中，隨機(jī)抽取10個(gè)病歷：?！尽糠稀啊保?.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】從科室病人登記本中，隨機(jī)抽取10個(gè)病歷：。4

38、.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）【】1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）科室根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定、制度與管理辦法，制定的本科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物臨床使用規(guī)范、消毒劑與醫(yī)療廢物管理規(guī)定?？剖腋鶕?jù)手衛(wèi)生規(guī)范制定的本科室手衛(wèi)生獎(jiǎng)懲措

39、施。科室每月對(duì)抗菌藥物臨床使用情況的檢查資料?？剖裔t(yī)療廢物處置登記本。職能部門定期檢查、檢測(cè)資料（含對(duì)工作人員手表面細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果、消毒劑有效濃度檢測(cè)報(bào)告、消毒效果檢測(cè)報(bào)告）?！尽糠稀啊?，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施?！靖櫤藢?shí)】1.從科室定期對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)資料中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤科室對(duì)抗菌藥物使用，醫(yī)院感染管理等方面措施的落實(shí)情況。2.從職能部門的檢查分析資料中，追蹤所提出的1項(xiàng)整改措施，評(píng)價(jià)其落實(shí)情況?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查洗手設(shè)施與手部消毒裝置、物品消毒浸泡設(shè)施、醫(yī)療廢物處置設(shè)施。【】符合“”，并1.有職能部門履行監(jiān)

40、管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】從醫(yī)院感染管理部門提供的評(píng)審周期內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的各項(xiàng)措施是否得到落實(shí)，醫(yī)院感染得到有效控制。4145醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。14.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）【】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落

41、實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院成立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)的文件、實(shí)施方案，并明確了各崗位的職責(zé)。2.院長(zhǎng)參加抗菌藥物管理檢查和會(huì)議的記錄。3.醫(yī)院與科室簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。4.醫(yī)院下達(dá)的各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。5.醫(yī)院對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)方案。6.相關(guān)培訓(xùn)資料?！尽糠稀啊?，并.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工

42、作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。訪談?wù){(diào)查】訪談省臨床用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，提供評(píng)價(jià)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與相關(guān)報(bào)送數(shù)據(jù)分析報(bào)告，評(píng)估醫(yī)院抗菌現(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查向國(guó)家、省級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)實(shí)時(shí)網(wǎng)上報(bào)送情況。2.抽查定期抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)報(bào)告與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。3.醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析報(bào)告中有關(guān)抗菌藥物使用情況的考核內(nèi)容藥物臨床應(yīng)用的管理效果。【】符合“”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源?，F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查向國(guó)家、省級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)實(shí)時(shí)網(wǎng)上報(bào)送情況。2.抽查定期抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)報(bào)告與評(píng)

43、價(jià)分析報(bào)告。3.醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析報(bào)告中有關(guān)抗菌藥物使用情況的考核內(nèi)容藥物臨床應(yīng)用的管理效果。41457嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（重點(diǎn)）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看醫(yī)院制訂的“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，明確了各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用權(quán)限、應(yīng)用程序，以及相關(guān)崗位的職責(zé)與責(zé)任追究辦法。2.醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師情況一覽表（含人員學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）?！尽糠稀啊保?.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨

44、床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！静殚嗁Y料】醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師情況一覽表（含人員學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）?！尽糠稀啊?，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】41641 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（重點(diǎn)）【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)

45、容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看醫(yī)院制訂的病理診斷報(bào)告工作規(guī)范中，明確了出具病理診斷的流程。2.疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度與討論記錄本。3.常規(guī)診斷報(bào)告質(zhì)量考評(píng)報(bào)告，其中有報(bào)告準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)95%。4.遲發(fā)報(bào)告、解答咨詢等事項(xiàng)記錄本?！綛】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到

46、有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。3.主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取一段時(shí)期20份出院病歷（有常規(guī)診斷病理報(bào)告病例），統(tǒng)計(jì)常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)管記錄中，在腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量上發(fā)現(xiàn)的1個(gè)問(wèn)題作為案例，追蹤所提出的整改措施及落實(shí)情況，評(píng)價(jià)科室相關(guān)制度的有效執(zhí)行率?！続】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取一段時(shí)期20份出院病例（有常規(guī)診斷病理報(bào)告病例）,統(tǒng)計(jì)常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%?！靖櫤藢?shí)】

47、醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院采取相關(guān)措施，督促科室工作人員落實(shí)有關(guān)制度，病理診斷的質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。4. 18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不

48、間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。2.血液儲(chǔ)存環(huán)保監(jiān)測(cè)記錄本。輸血器械“三證”（抽查2個(gè)品種）輸血完畢的血袋的銷毀記錄（含銷毀時(shí)間）。職能部門的檢查記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【跟蹤核實(shí)】輸血科提供案例說(shuō)明，科室不定期檢查制度和流程落實(shí)情

49、況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)查找發(fā)生的原因，采取整改措施?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.演示輸血管理信息系統(tǒng)中血液貯存質(zhì)量管理，有嚴(yán)格的用戶授權(quán)制度，定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行安全備份及保存；2.核查血液存放環(huán)境及監(jiān)測(cè)記錄，符合相關(guān)規(guī)定；3.核查輸血器械登記本，“三證”齊全：4.查看輸血完畢血袋的銷毀過(guò)程與記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的檢查報(bào)告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個(gè)問(wèn)題，追蹤所提出的整改措施，評(píng)價(jià)整改效果。4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（）【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)

50、領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異常現(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的采集血標(biāo)本與輸血標(biāo)本管理制度與流程。2.職能部門的檢查記錄。3.抽查輸血各環(huán)節(jié)的記錄單?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)病區(qū)護(hù)理人員、輸血科工作人員各1名，了解其對(duì)相關(guān)流程及注意事項(xiàng)的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要

51、求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查臨床科室護(hù)理人員（1名）采集標(biāo)本的操作是否規(guī)范。2.核查輸血科發(fā)血人員（1名）的發(fā)血操作是否規(guī)范。以上操作符合率100%?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤輸血科與臨床科室是否按照制度和流程要求落實(shí)各項(xiàng)操作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否及時(shí)查找發(fā)生的原因，并采取整改措施。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在

52、的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)

53、生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！静殚嗁Y

54、料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告程序。2.血液輸注無(wú)效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報(bào)制度；3.醫(yī)院或科室組織對(duì)輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。4.醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。5.職能部門的檢查記錄?！尽糠稀啊保⒖剖夷馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名病區(qū)護(hù)理人員了解其對(duì)輸血不良反應(yīng)識(shí)別、處理流程、應(yīng)急措施的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽取2份上報(bào)有輸血不良反應(yīng)病歷，評(píng)價(jià)輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及處理是否及時(shí)，報(bào)告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無(wú)效的病歷，評(píng)價(jià)輸血指征是否正確，有