心內(nèi)科常見病處理（54頁）

1、心內(nèi)科常見病處理 2021/4/26一、慢性舒張性心衰2021/4/26（一）、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.主要臨床表現(xiàn):有典型心衰的癥狀和體征； LVEF正?；蜉p度下降(45% )，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。2.其他需要考慮的因素:符合本病的流行病學(xué)特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。 BNP和(或)NT-proBNP測(cè)定呈輕至中度升高。2021/4/26（二）、治療要點(diǎn) 藥物：ACEI,AR

2、B,受體阻滯劑。有高血壓的降壓。 1.降壓目標(biāo)：130/80 mmHg。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。 2.利尿,但不宜過度，以免致低血壓。2021/4/26（二）、治療要點(diǎn) 3.治療基礎(chǔ)疾病和合并癥: 控制房顫心室率，可用受體阻滯劑或非二氫吡啶CCB(地爾硫卓或維拉帕米)。 如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。 積極治療糖尿病。肥胖者要減重。伴左心室肥厚者，可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等。 地高辛地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用不推薦使用。 4.血運(yùn)重建:冠心病如存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。 5.如同時(shí)有慢性收縮性心衰，以治療后者為主。2021/4/2

3、6二、急性心衰2021/4/26（一）、臨床表現(xiàn)1、急性肺水腫: 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。2、 心原性休克:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg，心臟指數(shù)2. 2 L min/m2(有循環(huán)支持時(shí))或1. 8L min/m2(無循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺;尿量顯著減少( 30 ml/h

4、) ,甚至無尿;意識(shí)障礙;代謝性酸中毒。2021/4/2682021/4/26（二）、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)2021/4/26102021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2022.3.20Sunday, March 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:01:4616:01:4616:013/20/2022 4:01:46 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.2016:01:4616:01Mar-2220-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:01:4616:01:4616:01Sunday, March 20, 202213、生氣是拿

5、別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.3.2022.3.2016:01:4616:01:46March 20, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月20日星期日下午4時(shí)1分46秒16:01:4622.3.2015、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午4時(shí)1分22.3.2016:01March 20, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月20日星期日16時(shí)01分46秒16:01:4620 March 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午4時(shí)1分46秒下午4時(shí)1分16:01:4622.3.20（二）、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè) 1

6、、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（床邊監(jiān)護(hù)儀） 2、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（右心導(dǎo)管） 3、生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)：（1）利鈉肽 （1) BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,50-75歲900 ng/L,75歲以上1800 ng/L,腎功能不全(腎小球?yàn)V過率1200 ng/L。 （2) 預(yù)后:NT-proBNP 5000 ng/L短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高; 1000 ng/L長期死亡風(fēng)險(xiǎn)高。 （3)灰區(qū)值:介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。2021/4/26（二）、急性心衰

7、的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè) （2）心肌壞死標(biāo)志物:心肌酶 （3）其他生物學(xué)標(biāo)志物:中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120 pmol/L、可溶性ST2、半乳糖凝集素-3、腎功能損害的指標(biāo)有預(yù)測(cè)價(jià)值。2021/4/26（三）、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip法(表8),Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(jí)(表10)。2021/4/26（四）、急性心衰的治療 毛花甙毛花甙CaCa：實(shí)用于房顫伴快室率及嚴(yán)重收縮功能不全。：實(shí)用于房顫伴快室率及嚴(yán)重收縮功能不全。2021/4/26（四）、急性心衰的治療血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物：硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)正性肌力藥物正性

8、肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦左西孟旦血管收縮藥物血管收縮藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素 2021/4/26三、難治性終末期心衰2021/4/26定義： 經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀、極度無力，常有心原性惡病質(zhì)，且需反復(fù)長期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段。2021/4/26難治性終末期心衰的治療 （一）控制液體儲(chǔ)留（治療成功的關(guān)鍵）。 （二）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用：此類患者對(duì)ACEI和受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，受體阻滯劑易引起心衰惡化。 （三）靜脈應(yīng)用正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農(nóng))或血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)。 （四

9、）心臟機(jī)械輔助和外科治療（左室輔助裝置和心臟移植）。192021/4/26四、擴(kuò)張型心肌病2021/4/26（一）、臨床表現(xiàn) 1 1、癥狀、癥狀 早期無明顯癥狀。中期、晚期出現(xiàn)：早期無明顯癥狀。中期、晚期出現(xiàn)： 呼吸困難，活動(dòng)耐量下降、心衰、心律失常等表呼吸困難，活動(dòng)耐量下降、心衰、心律失常等表現(xiàn)?，F(xiàn)。 2 2、體征、體征 心界擴(kuò)大、心音減弱、可聞及三、四心音、奔心界擴(kuò)大、心音減弱、可聞及三、四心音、奔馬律及其他左右心衰體征等。馬律及其他左右心衰體征等。2021/4/26（二）、輔助檢查 1 1、X Xrayray：心胸比：心胸比5050，肺淤血，肺淤血 2 2、心電圖：復(fù)雜多變的心律失常、心

10、電圖：復(fù)雜多變的心律失常 3 3、超、超 聲：聲： 心腔擴(kuò)大、彌漫性室壁搏動(dòng)減弱、心腔擴(kuò)大、彌漫性室壁搏動(dòng)減弱、心肌收縮功能下降，心肌收縮功能下降，EFEF降低，瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全降低，瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全出現(xiàn)反流。出現(xiàn)反流。 4 4、其它：、其它：心臟磁共振、心臟核素檢查、冠脈心臟磁共振、心臟核素檢查、冠脈CTACTA檢查、血液血清學(xué)檢查（檢查、血液血清學(xué)檢查（BNPBNP）、心導(dǎo)管檢查和心）、心導(dǎo)管檢查和心血管造影、心內(nèi)膜心肌活檢血管造影、心內(nèi)膜心肌活檢2021/4/26（三）、診斷 1 1、臨床表現(xiàn)：心室腔擴(kuò)大、心律失常、心臨床表現(xiàn)：心室腔擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭力衰竭 2 2、超聲示：心臟增

11、大、心臟彌漫性搏動(dòng)減超聲示：心臟增大、心臟彌漫性搏動(dòng)減弱弱 3 3、除外繼發(fā)性心肌病、可確診本病除外繼發(fā)性心肌病、可確診本病2021/4/26（四）、鑒別診斷 1 1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎 2 2、心臟瓣膜病心臟瓣膜病 3 3、先心病先心病 4 4、冠心病冠心病-心力衰竭型心力衰竭型 5 5、心包疾病心包疾病2021/4/26（五）、治療 1 1、病因治療病因治療 2 2、心衰的治療心衰的治療 受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI或ARB、MRAMRA、利尿劑、強(qiáng)、利尿劑、強(qiáng)心心（地高辛、必要時(shí)多巴胺）（地高辛、必要時(shí)多巴胺）、對(duì)癥治療、對(duì)癥治療 3 3、心衰的心臟再同步化治療心衰的心臟再同步

12、化治療（CRTCRT）及其他治療及其他治療 4 4、心律失常和猝死的防治心律失常和猝死的防治 5 5、抗凝治療抗凝治療（華法令：（華法令：INR 1.8-2.5INR 1.8-2.5）2021/4/26五、肥厚型心肌病2021/4/26（一）、分型 1 1、梗阻性肥厚型心肌病：安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室梗阻性肥厚型心肌?。喊察o或運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室腔與主動(dòng)脈瓣下壓力階差腔與主動(dòng)脈瓣下壓力階差30mmHg30mmHg 2 2、非梗阻性肥厚型心肌病：安靜和負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)非梗阻性肥厚型心肌?。喊察o和負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室腔與主動(dòng)脈瓣下壓力階差左心室腔與主動(dòng)脈瓣下壓力階差30mmHgA2P2A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮

13、期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)；收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)； 頸靜脈充盈。頸靜脈充盈。2021/4/26（一）、臨床表現(xiàn) 肺、心功能失代償期 1 1、呼吸衰竭 癥狀： 呼吸困難加重，夜間明顯，常有頭痛、失眠、夜間興奮、多話、食欲，睡眠顛倒，白天嗜睡、皮膚潮濕多汗、或可出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄、昏迷等肺性腦病的癥狀。 體征： 發(fā)紺明顯、球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可見視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱壓增高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，病理反射出現(xiàn)。2021/4/26（一）、臨床表現(xiàn) 肺、心功能失代償期 2、右心衰竭 癥狀： 心悸、氣促加重、食欲不振、腹脹、惡心等； 體征： 紫紺明顯、頸靜脈怒張、心率加

14、快、心律失常，劍突下可及收縮期雜音，甚或舒張期雜音，肝大壓痛，肝頸回流征陽性，下肢水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹水，少數(shù)患者出現(xiàn)肺水腫或全心衰竭。2021/4/26（二）、輔助檢查 1 1、X線檢查： 右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，或動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬2mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征；圓錐部顯著凸出（右前斜位45）或其高度7mm；右心室增大。具有上述任一條均可診斷。 2021/4/26（二）、輔助檢查 2、心電圖：慢性肺心病的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:額面平均電軸+90。V1R/S1；重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5 R/S

15、1）；RV1+SV51.05mV；aVR R/S或R/Q1；V1V3呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死，應(yīng)注意鑒別）；肺型P 波。具有一條即可診斷。 2021/4/26（二）、輔助檢查 3、超聲心動(dòng)圖： 右心室流出道內(nèi)徑30mm；右心室內(nèi)徑20mm；右心室前壁厚度5mm或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)；左、右心室內(nèi)徑比值1.4；肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或2mm，或有收縮中期關(guān)閉征等）。 2021/4/26（二）、輔助檢查 4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?肺、心功能代償期：低氧血癥、高碳酸血癥肺心功能失代償期：呼吸衰竭：PaO260mmHg, PaCO250mmHg 5、血液化驗(yàn) 紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。

16、 6、其他：肺功能、痰細(xì)菌學(xué)檢查2021/4/26（三）、診斷 1 1、病史：COPD等病史； 2、臨床表征象現(xiàn)：右室肥大和右心功能不全； 3、心電圖：7條中符合1條或以上； 4、X線：5條中符合1條或以上； 5、超聲心動(dòng)圖：右室增大、肥厚。2021/4/26（四）、鑒別診斷 1 1、冠心病 2、風(fēng)濕性心辨膜病 3、原發(fā)性心肌病 2021/4/26（五）、急性加重期急性加重期治療 1 1、控制感染：合理選用抗生素。控制感染：合理選用抗生素。 2 2、保持呼吸道通暢：使用支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥等。、保持呼吸道通暢：使用支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥等。 3 3、呼吸衰竭的治療：氧療、必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

17、、呼吸衰竭的治療：氧療、必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。 4 4、控制心力衰竭：肺心病患者一般在積極控制感染、改、控制心力衰竭：肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善。對(duì)治療無效或心力善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善。對(duì)治療無效或心力衰竭較嚴(yán)重的患者可適當(dāng)使用利尿、正性肌力藥物或血管衰竭較嚴(yán)重的患者可適當(dāng)使用利尿、正性肌力藥物或血管擴(kuò)張劑。擴(kuò)張劑。2021/4/26（五）、急性加重期急性加重期治療 （1 1）利尿劑：常采取小劑量、間斷、聯(lián)合使用的原則）利尿劑：常采取小劑量、間斷、聯(lián)合使用的原則。常用藥物有氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、安體舒通。大劑量。常用藥物有氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、安體

18、舒通。大劑量袢利尿劑應(yīng)用后易出現(xiàn)低鉀、低氯堿中毒，應(yīng)慎重使用袢利尿劑應(yīng)用后易出現(xiàn)低鉀、低氯堿中毒，應(yīng)慎重使用。（2 2）正性肌力藥：肺心病患者由于缺氧及感染，對(duì)）正性肌力藥：肺心病患者由于缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性很差，應(yīng)慎重使用。由于低氧血癥洋地黃類藥物耐受性很差，應(yīng)慎重使用。由于低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量強(qiáng)心藥應(yīng)用和療效考核的指標(biāo)。強(qiáng)心藥應(yīng)用和療效考核的指標(biāo)。（3 3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：對(duì)部分頑固性心力衰竭有）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。一定效果。2021/4/26（五）、急性加重期急

19、性加重期治療 5.5.控制心律失常：一般心律失常經(jīng)過治療感染、氧控制心律失常：一般心律失常經(jīng)過治療感染、氧療后可自行消失。對(duì)于頑固性心律失常使用對(duì)心肌抑制療后可自行消失。對(duì)于頑固性心律失常使用對(duì)心肌抑制作用小的抗心律失常藥物，如氨碘酮等。作用小的抗心律失常藥物，如氨碘酮等。6.6.加強(qiáng)護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)理。2021/4/26552021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2022.3.20Sunday, March 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:01:4716:01:4716:013/20/2022 4:01:47 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.2016:01:4716:01Mar-2220-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:01:4716:01:4716:01Sunday, March 20, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.3.2022.3.2016:01:4716:01:47March 20, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月20日星期日下午4時(shí)1分47秒16:01:4722.3.2015、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午4時(shí)1分22.3.2016:01March