小兒機械通氣呼吸參數(shù)的選擇.

1、小兒機械通氣小兒機械通氣 小兒機械通氣機械通氣參數(shù)的選擇機械通氣參數(shù)的選擇 3N2L原則：原則： 3N: 正常頻率，正常正常頻率，正常VT，正常正常 I：E 比比 2L: 低壓力，低氧濃度低壓力，低氧濃度 氧分?jǐn)?shù)（氧分?jǐn)?shù)（FiO2） 先用高濃度氧（先用高濃度氧（0.71.0） 以便迅速糾正低以便迅速糾正低氧血癥，氧血癥， 逐漸降到逐漸降到0.60.4以下防止氧中毒。以下防止氧中毒。 嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS使用高濃度氧仍不能糾正低氧使用高濃度氧仍不能糾正低氧血癥時，應(yīng)綜合調(diào)節(jié)血癥時，應(yīng)綜合調(diào)節(jié)FiO2和和PEEP，既要防既要防止氧中毒，亦應(yīng)避免氣壓傷。止氧中毒，亦應(yīng)避免氣壓傷。小兒機械通氣容量參數(shù)容量

2、參數(shù) 氣體流速（氣體流速（Flow）Lmin或或L/秒秒) 流速流速(L/分分)60(秒秒) VT(L)/Ti(秒秒) 壓力限制通氣模式時最佳氣體流速壓力限制通氣模式時最佳氣體流速 由于回路內(nèi)壓力上升氣體被壓縮，無套由于回路內(nèi)壓力上升氣體被壓縮，無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，最佳氣體流速為：囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，最佳氣體流速為：PIP呈方波呈方波CPAP波動不超過波動不超過0.2kPa。 容量限制通氣模式時氣體流速調(diào)節(jié)容量限制通氣模式時氣體流速調(diào)節(jié) VT = 流速流速 吸氣時間吸氣時間小兒機械通氣容量參數(shù)容量參數(shù) 潮氣量（潮氣量（Tidal Volume，VT）：）： 壓力限制通氣模式壓力限制通氣模式

3、 不能設(shè)定不能設(shè)定VT，在一定范圍內(nèi)在一定范圍內(nèi)VT 隨隨PIP增加而增加，當(dāng)增加而增加，當(dāng)PIP設(shè)定高而氣體流設(shè)定高而氣體流速低時，氣道壓力低于速低時，氣道壓力低于PIP，呈拋物線呈拋物線形時計算的形時計算的VT與實際與實際VT接近。接近。 容量限制通氣模式容量限制通氣模式610m1/kg，氣道壓力太高時應(yīng)降低氣道壓力太高時應(yīng)降低VT小兒機械通氣壓力參數(shù)壓力參數(shù) 吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIP）：）： 壓力限制通氣模式壓力限制通氣模式 PIP是肺膨脹的動力，決定是肺膨脹的動力，決定VT的主要參的主要參數(shù)，肺病變愈重，數(shù)，肺病變愈重，Crs愈差，相同愈差，相同PIP下下VT降低；高降低；高PEEP

4、時肺時肺Crs下降，有效下降，有效PIP降低；降低；均需更高均需更高PIP。 正常正常 輕度病變輕度病變 中度病變中度病變 嚴(yán)重病變嚴(yán)重病變 1020 2025 2530 30cmH2O 早產(chǎn)兒需用更高壓力早產(chǎn)兒需用更高壓力小兒機械通氣壓力參數(shù)壓力參數(shù) 容量限制通氣模式容量限制通氣模式 PIP作為報警值，達(dá)到設(shè)定作為報警值，達(dá)到設(shè)定PIP時呼時呼吸機會自動轉(zhuǎn)入呼氣，因此，吸機會自動轉(zhuǎn)入呼氣，因此，PIP設(shè)定設(shè)定一般比實際一般比實際PIP高高510cmH2O。 PIP增高表明增高表明Rrs上升和上升和Crs下降，需下降，需調(diào)整通氣參數(shù)，降低調(diào)整通氣參數(shù)，降低VT，增加通氣頻增加通氣頻率，率，防止

5、氣壓傷并對因治療。防止氣壓傷并對因治療。小兒機械通氣吸氣未正壓吸氣未正壓(PEEP) / CPAP作用作用 增加增加FRC，增加呼氣未肺泡容積，使萎陷增加呼氣未肺泡容積，使萎陷 的肺泡擴張并防止其塌陷的肺泡擴張并防止其塌陷(肺不張）。肺不張）。 改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功。改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功。 改散氧合作用，提高改散氧合作用，提高PaO2，降低降低PIP： 使有血流的肺泡重新建立通氣并維持肺使有血流的肺泡重新建立通氣并維持肺 通氣，改善通氣通氣，改善通氣/血流比例，減少分流，血流比例，減少分流， 有利于氧向血液彌散有利于氧向血液彌散。 避免高氧致肺損傷，有利于病變恢復(fù)。避免高氧致肺損傷，有

6、利于病變恢復(fù)。 小兒機械通氣PEEP的的不良作用不良作用PEEP過高使順應(yīng)性好的肺泡過度擴張過高使順應(yīng)性好的肺泡過度擴張 增加死腔通氣，增加胸內(nèi)壓，氣壓傷增加死腔通氣，增加胸內(nèi)壓，氣壓傷 增加肺血管阻力增加肺血管阻力, 病變區(qū)血流病變區(qū)血流, 分流分流 減少靜脈回流，顱內(nèi)壓減少靜脈回流，顱內(nèi)壓。 降低左室充盈壓，降低左室充盈壓，PEEP 1.7kPa(15cmH20) 時時CO明顯降低，明顯降低，PIP與與PEEP壓差減少，壓差減少， VT下降和下降和C02滯留。滯留。小兒機械通氣使用使用PEEP的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 支氣管哮喘：支氣管哮喘： 嚴(yán)重時嚴(yán)重時auto-PEEP可達(dá)可達(dá)919cmH2O

7、, 呼吸系統(tǒng)阻力增加，間質(zhì)水腫，進(jìn)一呼吸系統(tǒng)阻力增加，間質(zhì)水腫，進(jìn)一步增加氣道阻力。步增加氣道阻力。 FEV1第一秒肺活量進(jìn)行性下降，下第一秒肺活量進(jìn)行性下降，下降降50%時時WOB上升上升10.7倍。倍。 加用加用PEEP是搶救危重哮喘的有效方是搶救危重哮喘的有效方法法, 輕癥可用面罩輕癥可用面罩CPAP。小兒機械通氣使用使用PEEP的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 ARDS：表現(xiàn)為難治性低氧血癥。表現(xiàn)為難治性低氧血癥。 PEEP最好最好1.96kPa。 COPD：此種病人往往呼氣不充分，此種病人往往呼氣不充分， 有呼末有呼末auto-PEEP,低低PEEP 0.5kPa 有利于減少有利于減少WOB，對抗對

8、抗auto-PEEP。小兒機械通氣平均氣道壓（平均氣道壓（MAP） MAP PIP Ti 十十 PEEP Te Ti 十十 Te 平均氣道壓過高平均氣道壓過高 15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫時可致肺損傷和心臟壓迫 一般應(yīng)保持在一般應(yīng)保持在 15cmH20， 如需更高如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管 行心輸出量監(jiān)測行心輸出量監(jiān)測小兒機械通氣同步觸發(fā)靈敏度同步觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)壓一般選觸發(fā)壓一般選 - 0.5-2.0cmH2O 偏流（偏流（BIAS Flow）紐邦呼吸機紐邦呼吸機 流量觸發(fā)流量觸發(fā)(稱稱Flow-by) 能減少能減少WOB 增加同步靈敏度。如增加同步靈敏度。如

9、 BENNET， BEAR 等呼吸機等呼吸機小兒機械通氣時間參數(shù)時間參數(shù) 通氣頻率通氣頻率(Rate)：應(yīng)接近正常呼吸頻率應(yīng)接近正常呼吸頻率 一般：新生幾一般：新生幾 3040次次/分分 嬰兒及小兒嬰兒及小兒 2030次次/分分 年長兒年長兒 1620次次/分分 吸氣時間（吸氣時間（IT）：）： 一般：新生兒一般：新生兒 0.50.6秒，秒， 嬰幼兒嬰幼兒 0.70.8秒秒 年長兒年長兒 1. 01.2秒，秒，小兒機械通氣時間參數(shù)時間參數(shù) 呼氣時間（呼氣時間（Expiratory Time，ET） 吸吸/ 呼時間比：通常呼時間比：通常1 : 1.5 1 : 2 時間常數(shù)（時間常數(shù)（Tc） 1個

10、個Tc使使63， 2個個Tc 使使85% 3個個Tc使使 95%， 4個個TC使使98 5個個99的肺充氣，壓力達(dá)平衡的肺充氣，壓力達(dá)平衡 吸氣時間過長肺不再擴張。吸氣時間過長肺不再擴張。小兒機械通氣屏氣時間屏氣時間(吸氣未屏氣，吸氣未平臺吸氣未屏氣，吸氣未平臺) 調(diào)節(jié)的主要目的：改善氣體在肺內(nèi)調(diào)節(jié)的主要目的：改善氣體在肺內(nèi) 的分布，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧向血液彌散，的分布，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧向血液彌散， 減減 少無效腔通氣。少無效腔通氣。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：COPD等嚴(yán)重肺內(nèi)氣體分等嚴(yán)重肺內(nèi)氣體分 布不均病人。一般吸氣未正壓時間布不均病人。一般吸氣未正壓時間 不超過整個呼吸周期時間的不超過整個呼吸周期時間的2

11、0%。小兒機械通氣PaCO2增高的處理增高的處理 最佳最佳PaCO2的概念：應(yīng)視具體情況而定的概念：應(yīng)視具體情況而定 大多數(shù)病人：大多數(shù)病人：3050mmHg(4.06.67kPa) COPD病人：有病人：有CO2潴留，使潴留，使pH7.357.45 顱內(nèi)高壓：先過度通氣，繼后顱內(nèi)高壓：先過度通氣，繼后3035mmHg 糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量V = VT RR 增加每分鐘通氣量便可降低增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。 增加通氣頻率（用較低頻率時）增加通氣頻率（用較低頻率時） 增加潮氣量增加潮氣量(定容型呼吸機使用較高頻率時定容型呼吸機使用較高頻率時) 增加增加

12、PIP（定壓型呼吸機）。定壓型呼吸機）。小兒機械通氣PaCO2低的處理低的處理 原理：原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥，降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥， 降低通氣頻率降低通氣頻率: A/C通氣時頻率較高，病兒通氣時頻率較高，病兒 無呼吸，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致無呼吸，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致 病人呼吸出現(xiàn)，如病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)仍低，則可用鎮(zhèn) 靜劑降低呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機靜劑降低呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機 降低降低VT，定壓型呼吸機降低定壓型呼吸機降低PIP。 慢性慢性:電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡,心律紊亂心律紊亂,肝腎功受損肝腎功受損 絕不能用機械通氣糾正代

13、謝性酸鹼失衡絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡小兒機械通氣PaO2降低的處理降低的處理 維持正常維持正常HGB：血紅蛋白是決定血紅蛋白是決定CTO2的的 最重要因素，血氧最重要因素，血氧99%由由HGB運輸，輸運輸，輸 RBC或全血。或全血。 提高提高FiO2：PaO260mmHg時時 SaO290% 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠。氣體流量使其足夠。 提高提高PEEP：當(dāng)當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫己高或非心源性肺水腫 時時PEEP可達(dá)可達(dá)515cmH2O或更高?；蚋摺?糾正酸鹼失衡和改善組織血供。糾正酸鹼失衡和改善組織血供。 機械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。機械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。小兒機械通氣

14、機械通氣的撤離機械通氣的撤離主要生命器官功能穩(wěn)定：主要生命器官功能穩(wěn)定：動脈血氣分析結(jié)果正常動脈血氣分析結(jié)果正常 當(dāng)當(dāng)FiO20.4，PaO28.0kPa(60mmHg)； PEEP80mmHg， PaCO250mmHg, 7.35 pH1.33kPa（10mmHg） 出現(xiàn)嚴(yán)重心率不齊出現(xiàn)嚴(yán)重心率不齊 PaO28.0kPa（60mmHg） PaCO27.33kPa（55mmHg） pH7.30。小兒機械通氣撤機方法撤機方法 直接撒機直接撒機 T形管試驗性撤機形管試驗性撤機 IMV或或SIMV過渡撒機過渡撒機 PSV過渡撒機過渡撒機 PSVSIMV過渡撒機過渡撒機 間斷間斷CPAP撒機撒機 小兒

15、機械通氣拔管步驟拔管步驟 早產(chǎn)兒拔管前早產(chǎn)兒拔管前12天可用氨茶堿天可用氨茶堿 前前1224小時停肌松劑及呼吸抑制藥小時停肌松劑及呼吸抑制藥 前前68小時禁食，拔除胃管小時禁食，拔除胃管前前2小時徹底吸痰，小時徹底吸痰，F(xiàn)iO2提高提高0.10.2，用純氧，用純氧35分鐘，分鐘，擠壓皮囊拔除導(dǎo)管，吸除口鼻分泌物，擠壓皮囊拔除導(dǎo)管，吸除口鼻分泌物，咽部噴氫化可的松，咽部噴氫化可的松，用鼻導(dǎo)管，面罩或頭罩給氧。用鼻導(dǎo)管，面罩或頭罩給氧。小兒機械通氣激素的應(yīng)用和拔管后監(jiān)測激素的應(yīng)用和拔管后監(jiān)測激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用：對長時間帶管者為防止：對長時間帶管者為防止 喉水腫，可于拔管前喉水腫，可于拔管前1小時用地塞米小時用地塞米 松松2mg/kg；或于拔管前或于拔管前12小時、拔管小時、拔管 時、撥管后時、撥管后6、12小時分別用地塞米小時分別用地塞米 松松0.5mg/kg.次。次。拔管后監(jiān)測拔管后監(jiān)測：守護(hù)病人，持續(xù)心電、：守護(hù)病人，持續(xù)心電、 呼吸、血壓監(jiān)測，呼吸、血壓監(jiān)測，57小時為喉水腫小時為喉水腫 最嚴(yán)重時期，如病人能渡過此期，則最嚴(yán)重時期，如病人能渡過此期，則 大多數(shù)不會因喉水腫而重新插管。大多數(shù)不會因喉水腫而重新插管。小兒機械通氣小小 結(jié)結(jié) 人工呼吸機是治療呼吸衰竭的有效人工呼吸機是治療呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力，