改良心肌保護(hù)在嬰幼兒法樂氏四聯(lián)癥外科治療中的臨床研究

1、l2001年1月-2009年12月，我們對(duì)76例嬰幼兒法樂氏四聯(lián)癥患兒進(jìn)行了期手術(shù)矯治，并對(duì)傳統(tǒng)的心肌保護(hù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將改良心肌保護(hù)在嬰幼兒法樂氏四聯(lián)癥外科治療中的應(yīng)用匯報(bào)如下。本組76例，其中男29例，女47例，均行心臟彩超檢查，34例行右心導(dǎo)管檢查，診斷明確。全組行期根治手術(shù)。32例采用傳統(tǒng)心肌保護(hù)，44例采用改良心肌保護(hù)。右室縱切口跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)補(bǔ)片53例，右室斜切口不跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)單純修復(fù)23例。組別溫度 心肌保護(hù)液 灌注 方式白蛋白 激素改良超濾傳統(tǒng)心肌保護(hù)改良心肌保護(hù)中度低溫27-28 深低溫20-22 Thomas冷晶體停跳液冷血高鉀停跳液間斷冷灌冷血終末溫血

2、 10g 20g氟美松甲基強(qiáng)的松龍 無 有 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、2檢驗(yàn)。P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組別例數(shù) 年齡 ( 月 ) 體重（kg） VSD (cm) EDVI(30ml/m2)McGoon (1.5) 轉(zhuǎn)流時(shí)間轉(zhuǎn)流時(shí)間（min） 阻斷時(shí)間阻斷時(shí)間（min） 傳統(tǒng)心肌保護(hù) 32 38.708.44 13.622.37 1.750.61 9(28.12%) 3(9.38%) 81.4035.81 56.1811.39 改良心肌保護(hù) 44 35.479.62 12.383.67 1.820.48 15(34.0

3、9%) 5(11.36%) 75.1724.25 50.7216.44 組別例數(shù)術(shù)后低氧血癥術(shù)后心律失常術(shù)后低心排出量死亡率傳統(tǒng)心肌保護(hù)3211(37.50%)13(40.62%)8(25.00%)6(18.75%)改良心肌保護(hù)447(15.90%)10(22.72%)4(9.09%)2(4.55%)P0.05 國外報(bào)道嬰幼兒法樂氏四聯(lián)癥的手術(shù)死亡率在0-5。Bull等指出嬰幼兒心臟外科手術(shù)死亡率的一半歸咎于不適當(dāng)?shù)男募”Ｗo(hù)方法，心肌保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的左心功能不全是術(shù)后早期死亡的主要原因。 國內(nèi)的研究也認(rèn)為術(shù)后低氧血癥、心律失常、低心排出量綜合征是患兒早期死亡的危險(xiǎn)因素，灌注技術(shù)和心肌保護(hù)不滿意是

4、術(shù)后并發(fā)癥率高和早期死亡的主要原因。 嬰幼兒心肌的結(jié)構(gòu)、代謝和功能與成人有很大差異，心肌保護(hù)方法有其特殊性。未成熟心肌的特殊性直接影響心臟對(duì)缺血缺氧的耐受力和對(duì)體外循環(huán)再灌注損傷的承受力。 根據(jù)近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)嬰幼兒體外循環(huán)心肌保護(hù)方法作了一些改進(jìn)，應(yīng)用于臨床,取得了較好的療效。我們的依據(jù)是： 1.低溫降低了組織器官的代謝率和氧耗，深低溫停循環(huán)以及深低溫低流量體外循環(huán)技術(shù)對(duì)腦及肺等組織的保護(hù)十分可靠。 2.有研究證明含血停跳液用于未成熟心肌，效果優(yōu)于晶體停跳液 ,主要是氧合血停跳液攜帶一部分氧和營養(yǎng)物質(zhì)，能提高膠體滲透壓，防止心肌水腫；血液中的膠體緩沖系統(tǒng)，有利于維持離子

5、的正常分布以及酸堿平衡的穩(wěn)定；紅細(xì)胞具有改善心肌微循環(huán)，消除自由基有害物質(zhì)等作用。 3.TOF病人血液中血漿成分較少，血液稀釋后，膠體滲透壓明顯下降，易發(fā)生組織水腫，尤以肺水腫最為突出。因此預(yù)充液中加入白蛋白，可提高膠體滲透壓，減輕心肌水腫，清除部分炎性介質(zhì)。 4.激素可防止和減輕自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)質(zhì)膜和細(xì)胞的完整性，降低毛細(xì)血管通透性。大劑量氟美松可明顯縮短凝血酶原時(shí)間，即使加大肝素劑量也難以改變這種作用。而甲基強(qiáng)的松龍既可以提高機(jī)體對(duì)抗手術(shù)打擊的應(yīng)激能力又不縮短凝血酶原時(shí)間。 5.體外循環(huán)導(dǎo)致體內(nèi)大量水儲(chǔ)留，這種現(xiàn)象在嬰幼兒表現(xiàn)特別明顯。改良超濾可以明顯減輕體外循環(huán)的水潴留、增加心臟排血指數(shù)、提高血小板和其他凝血因子的相對(duì)含量，清除大量炎性介質(zhì)，減輕毛細(xì)血管滲漏綜合征，使心臟收縮力加強(qiáng)，肺氧合功能改善。 施行改良心肌保護(hù)后，我院嬰幼兒法樂氏四