業(yè)務(wù)大查房管理規(guī)定

1、關(guān)于印發(fā)業(yè)務(wù)大查房管理規(guī)定的通知各科室（處部）：為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保 醫(yī)療安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決臨床科室工作中存在的問題，迎 接二 甲復(fù)審，醫(yī)院為更好地落實(shí)醫(yī)療核心制度和實(shí)施患者安 全行動(dòng)， 制訂了 2012 年業(yè)務(wù)大查房管理規(guī)定，望遵照 執(zhí)行。2012年 01 月 10日共印 15 份）XXX 總醫(yī)院業(yè)務(wù)大查房管理規(guī)定1、每周三進(jìn)行的業(yè)務(wù)大查房，所查科室由醫(yī)務(wù)科做出安排。業(yè)務(wù)大查房工作由醫(yī)務(wù)科牽頭組織實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處、護(hù) 理 部、院感科、臨床藥師、醫(yī)保辦等科室人員組成聯(lián)合查房 組織。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容包括：（1 ）醫(yī)務(wù)科查房重點(diǎn)為醫(yī)療核心制度落實(shí)、三基三嚴(yán)考核、醫(yī)療安全

2、管理、科室不良事件及安全隱患排查等；參 加疑難 危重癥患者病例討論、科室查房、手術(shù)前討論等。（2 ）護(hù)理部查房重點(diǎn)為危重癥患者的護(hù)理、護(hù)理病歷的書寫、搶救藥品管理等。（3） 臨床藥師查房重點(diǎn)為抗菌藥物的合理應(yīng)用（包括 治 療應(yīng)用和圍手術(shù)期的預(yù)防用藥）、中藥注射劑臨床應(yīng)用、 特殊藥 品的使用等。（4） 院感科查房重點(diǎn)為消毒隔離管理制度落實(shí)、手衛(wèi) 生 執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理、各種侵襲性操作相關(guān)預(yù)防控制 措施的 落實(shí)等。（5 ）醫(yī)保辦查房重點(diǎn)為市醫(yī)保患者，治療合理性性檢 查，重點(diǎn)檢查住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用超均值1 倍以上患者。（6）對(duì)某些藥品、特殊使用高值耗材使用情況的檢查。若 出現(xiàn)使用情況明顯異?；蚪拥?/p>

3、舉報(bào)使用過程中存在異常 情況，一 經(jīng)核實(shí)后可隨時(shí)停用。（7）對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目根據(jù)情況隨時(shí)組織專項(xiàng)檢查。3、被查科室主任、值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同查房。4、對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問題，由各職能科室當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，科室負(fù)責(zé)人記錄及提出限期改進(jìn)措施，科室負(fù)責(zé)人在規(guī)定期 限內(nèi)將 整改結(jié)果報(bào)告相關(guān)職能科室（被查科室在三天內(nèi)將整 改措施上交 相關(guān)職能科室）。由醫(yī)務(wù)科將查房匯總院務(wù)會(huì)點(diǎn) 評(píng)。對(duì)未在規(guī)定 時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改的被查科室，由相應(yīng)職能科 室上報(bào)績(jī)效考核辦扣 罰 200 元。5、業(yè)務(wù)大查房的時(shí)間：下午 15 : 00 到被查科室的醫(yī)辦 室 集合。查房?jī)?nèi)容：1、運(yùn)行病歷檢查抽查至少 5 份病歷：字跡工整，按要求修改

4、；病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確、與診斷 相符；按規(guī)定簽字或?qū)徍?；按要求落?shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度；按要求落實(shí)會(huì)診制度；首次病程記錄格式正確、內(nèi)容全面；病程記錄按時(shí)書寫，有分析；各種操作要有告知書、有患者及家 屬簽 字、有操作記錄等；輸血有指征、有記錄。2、 醫(yī) 患溝通情況：詢問三名患者住院溝通情況（包括對(duì)病情、治療、化驗(yàn)檢查結(jié)果、有創(chuàng)性操作、手術(shù)等的溝通）（與手術(shù)患者的術(shù)前溝通是否是由術(shù)者或主治以上人員進(jìn)行） 疑難危重病例討論 本：是否按時(shí)、按要求討論；有參會(huì)人員的具體發(fā)言內(nèi)容，有討論意見， 要求全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、 責(zé)任護(hù)士參加。醫(yī)師交接班本是否按要求書寫眉欄、入院、出院等內(nèi)容， 書寫內(nèi)容是否符合要求，尤其危重

5、、病情變化者均應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄其病情及處置措施持續(xù)改質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本：是否每月進(jìn)行質(zhì)控小組活動(dòng)一次對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有否具體討論內(nèi)容有否 進(jìn)及追蹤措施死亡病例討論本：是否對(duì)死亡病例均進(jìn)行了討論；是否按要求在一周內(nèi)討論；是否有詳盡具體的討論內(nèi)容。不良事件及安全隱患登記本：是否有登記本； 科室發(fā)生的不良事件是否登記、上報(bào)；是否每 半月一次對(duì)科室的醫(yī)療設(shè)備、后勤設(shè)施等進(jìn)行檢查。安全目標(biāo)與法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度知曉情況：抽查兩至三名醫(yī)護(hù)閉卷答題。術(shù)前病例討論情況： 丙類及以上手術(shù)是否按時(shí)書寫、討論；是否有參加討論人員的發(fā)言。是否有主持人做的綜合意見 執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度情況各類手術(shù)是否按照手術(shù)分級(jí)管理的要求

6、進(jìn)行運(yùn)行病歷檢查登記本科室每周檢查運(yùn)行病歷 5-10 份，對(duì)病歷中的不足提岀具體問題所在執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入情況科室新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否有論證審批程序臨床路徑及單病種管理（觀察）檢查項(xiàng)目運(yùn)行病歷檢查抽查至少 5 份病歷主要檢查內(nèi)容字跡工整，按要求修改 病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確、與診斷相符 按規(guī)定簽字或?qū)?簽按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度 按要求落實(shí)會(huì)診制度首次病程記錄格式正確、內(nèi)容全面病程記錄按時(shí)書寫，有分析各種操作要有告知書、有患者及家屬簽字、有 操作記錄等輸血有指征、有記錄詢問三名患者住院溝通情況（包括對(duì)病情、治療、化驗(yàn)檢查結(jié)果、有創(chuàng)性操作、手術(shù)等的溝 醫(yī)患溝通情況通）（與手術(shù)患者的術(shù)前溝通是否是由術(shù)

7、者或主 治以上人員進(jìn)行）疑難危重病例是否按時(shí)、按要求討論討論本有參會(huì)人員的具體發(fā)言內(nèi)容，有討論意見，要求全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)師交接班本是否按要求書寫眉欄、入院、岀院等內(nèi)容，書寫內(nèi)容是否符合要求，尤其危重、病情變化者均應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄其病情及處置措施檢查項(xiàng)目人員在崗情況質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本死亡病例討論本不良事件及安全隱患登記本安全目標(biāo)與法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度知曉情況術(shù)前病例討論情況執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度情況是否每月進(jìn)行質(zhì)控小組活動(dòng)一次 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有否具體討論內(nèi)容 有否持續(xù)改進(jìn)及追蹤措施 是否對(duì)死亡病例均進(jìn)行了討論 是否按要求在一周內(nèi)討論 是否有詳盡具體的討論內(nèi)容 是否有登記本科室發(fā)生的不良事件是否登記、上報(bào) 是否每半月一次對(duì)科室的醫(yī)療設(shè)備、 等進(jìn)行檢查抽查兩至三名醫(yī)護(hù)閉卷答題丙類及以上手術(shù)是否按時(shí)書寫、討論是否有參加討論人員的發(fā)言是否有主持人做的綜合意見各類手術(shù)是否按照手術(shù)分級(jí)管理的要求進(jìn)行后勤設(shè)施運(yùn)行病歷科室每周檢